孔祥旭

（柳州市中西結合醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

直腸脫垂是指患者的部分或全部直腸壁向下移位，甚至脫出肛門外的一類疾病。此病可分為直腸內(nèi)脫垂和直腸外脫垂。直腸內(nèi)脫垂又叫隱形直腸脫垂、直腸內(nèi)套疊或不完全直腸脫垂，是指患者直腸壁下移的位置未超過肛管直腸內(nèi)腔。此病可導致患者出現(xiàn)出口梗阻性便秘。直腸內(nèi)脫垂多發(fā)生于遠端直腸（也可發(fā)生于直腸中段），因此又被稱為遠端直腸內(nèi)套疊。中醫(yī)認為，該病屬于“便秘”的范疇。本次研究主要分析用自動痔瘡套扎術和吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療Ⅱ～Ⅲ度直腸黏膜內(nèi)脫垂的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的對象為2012年1月至2016年12月柳州市中西結合醫(yī)院收治的96例Ⅱ～Ⅲ度直腸黏膜內(nèi)脫垂患者。這些患者的病情均符合II～III度直腸黏膜脫垂的臨床診斷標準，均無進行手術治療的禁忌證，且均簽署了自愿參與本次研究的知情同意書。將這些患者隨機分為RPH組和PPH組。在RPH組48例患者中，有男29例，女19例；其年齡為15～53歲，平均年齡為（32.4±3.6）歲；其病程為1～15.5年，平均病程為（8.6±2.7）年。在PPH組48例患者中，有男28例，女20例；其年齡為16～51歲，平均年齡為（33.1±3.4）歲；其病程為0.5～14年，平均病程為（8.2±2.4）年。兩組患者的一般資料相比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對PPH組患者施行吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH），手術方案是：對患者進行腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉，使其取截石位，進行常規(guī)的消毒鋪巾。對患者進行擴肛，在齒線上方約3cm、肛管3點鐘的位置進針，沿順時針的方向用7號絲線對黏膜下層進行半周的荷包縫合（縫合至肛管同一平面的9點鐘位置），留置牽引線，然后在肛管的同一平面完成一周的荷包縫合。置入吻合器（越過進行荷包縫合處），雙向用力將荷包縫合線拉緊，當齒線上直腸黏膜和黏膜下層組織被收攏后，在吻合器的長軸上打結（以進行固定），將牽引線尾部和荷包縫合線由吻合器兩側(cè)的導線槽中穿出并固定，將吻合器合攏（直至其指針指向綠色安全區(qū)），對痔上區(qū)的直腸黏膜進行環(huán)狀切除及釘合，保持吻合器夾畢10秒鐘，然后將其反轉(zhuǎn)1周并將其退出?；颊叩奈呛峡谌舭l(fā)生活動性出血可采用3-0可吸收線對出血處進行8字縫扎，若無活動性出血可于肛內(nèi)放置1枚肛泰栓?；颊呷粲忻黠@的外痔，可做一個小“V”型切口將其切除?；颊呷魹榕裕谛g中擊發(fā)吻合器前應確保未將其陰道后壁組織拉入吻合器中，以防止其陰道受損?；颊呷舭l(fā)生直腸前突，可將消痔靈與生理鹽水的混合液（按照1:1的比例配置）注射于其直腸前突黏膜的下方。對RPH組患者施行自動痔瘡套扎術（RPH），手術方案是：對患者進行硬腰聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉，使其取截石位，并進行常規(guī)消毒鋪巾。對患者進行擴肛，在肛門鏡下了解其直腸下段黏膜和痔核的具體情況，進而制定套扎方案。采用濃度為1%的活力碘棉球消毒RPH套扎器手柄與吸引管，將其與負壓吸引器連接，然后將套扎器置于患者的肛內(nèi)。將套扎器的吸入口置于預定的套扎點處，將負壓吸引器打開，對脫垂的直腸黏膜及部分黏膜下組織進行反復的吸放操作，確保將脫垂的組織吸入至套扎器的槍體中。當負壓吸引器的壓力表指數(shù)變?yōu)?.08～0.10KPa時緩慢地轉(zhuǎn)動套扎器末端的齒輪，用釋放處的膠圈套住被吸入的直腸黏膜和黏膜下組織。用5號齒科注射針頭將1 ml的消痔靈與利多卡因混合液（按照1:1的比例配置）注射于被套扎組織的下方。根據(jù)患者的病情選擇5～9個套扎點，每兩個點之間相距＞1cm，在鋼管同一平面上的套扎點應＜3個，按照從直腸的近端至其遠端的順序依次對各套扎點的組織進行套扎?；颊呷舭l(fā)生直腸前突，可在其直腸前突的位置采用倒三角法選定套扎點并進行套扎?；颊呷艉喜⒂谢旌现炭蓪ζ溥M行痔切除手術。

1.3 觀察指標

對比觀察兩組患者手術的時間、發(fā)生術后疼痛的程度、創(chuàng)面愈合的時間及臨床療效。在術后采用視覺模擬評分法（VAS）評估其發(fā)生疼痛的程度。

1.4 療效判定標準

在術后6個月評估兩組患者的臨床療效，并將其臨床療效分為以下的級別：1）治愈?；颊吲疟阃〞?，無排便不盡或肛門墜脹感，在術后3個月進行排糞造影檢查的結果顯示其直腸黏膜脫垂的程度改善2/3以上。2）無效。患者的臨床癥狀及直腸黏膜脫垂的程度未得到改善，甚至其病情在加重。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

RPH組患者病情的治愈率為72.92%（35/48），PPH組患者病情的治愈率為45.83%（22/48），二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術指標的比較

兩組患者手術的時間、術后的VAS評分、創(chuàng)面愈合的時間相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術指標的比較（±s ）

表1 兩組患者手術指標的比較（±s ）

組別 例數(shù) 手術的時間（min）術后VAS評分（分）創(chuàng)面愈合的時間（d）RPH組 48 26.8±5.1 2.6±0.2 12.8±3.5 PPH組 48 28.9±4.2 2.7±0.4 13.8±3.1 t值 2.2022 1.5494 1.4818 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥情況的比較

RPH組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為14.58%（7/48），PPH組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為60.42%（29/48），二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥情況的比較

3 討論

直腸黏膜內(nèi)脫垂患者可出現(xiàn)排便次數(shù)增加、肛門有墜脹感等不適的癥狀，其生活質(zhì)量可受到嚴重的影響。本次研究對比分析了采用RPH與PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床效果。

研究發(fā)現(xiàn)，在使用RPH對此病患者進行治療時，可對其患處的直腸黏膜進行套扎，使被套扎的黏膜組織發(fā)生缺血性壞死并脫落，改善直腸黏膜套疊的情況，提高直腸黏膜的張力，固定并懸吊脫垂的直腸黏膜，多角度地提拉松弛的直腸黏膜，使直腸前壁變得緊繃，并可減輕或消除直腸前突的狀況。進行RPH操作的要點如下：1）在對患者施行RPH前需對其進行一段時間的保守治療。若對患者進行保守治療效果不理想且其可以耐受手術，方可對其施行RPH。2）在術前應對患者進行排糞造影檢查（確定其發(fā)生直腸黏膜脫垂的程度）、電子腸鏡檢查（觀察其有無結直腸炎性病變或占位性病變）及結腸運輸試驗（觀察其是否存在結腸慢運輸）。3）在術中對患者進行負壓吸引操作時應將壓力控制在0.08～0.10KPa之間。4）在術中進行套扎操作時，需從直腸的近端至遠端逐一對預先選擇的套扎點進行操作，將各套扎點的間距保持在1cm以上，并使位于鋼管同一平面上的套扎點不多于3個。5）在套扎直腸黏膜及黏膜下組織時應反復地進行吸放操作，以套扎住更多脫垂的組織，防止套入直腸肌層，并降低術中的出血量。

本次研究的結果顯示，與施行吻合器痔上黏膜環(huán)切術相比，對Ⅱ～Ⅲ度直腸黏膜內(nèi)脫垂患者施行自動痔瘡套扎術可取得更優(yōu)的效果，能促使其在術后更快地康復，而且較少引起術后并發(fā)癥。

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