黃 鴻，張利兵，周春龍

（四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院小兒外科一病區(qū)，四川 成都 610091）

先天性食道閉鎖（congenital esophageal atresia，CEA）是指胚胎在空泡期發(fā)生食道發(fā)育障礙而引發(fā)的一種嚴(yán)重的消化道發(fā)育畸形。目前臨床上對(duì)CEA的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。有學(xué)者認(rèn)為，CEA的發(fā)生可能與遺傳因素、基因突變因素、炎癥反應(yīng)、血管發(fā)育不良、環(huán)境因素等多種因素有關(guān)[1]。CEA患兒的主要臨床表現(xiàn)為首次接受喂水、喂奶后出現(xiàn)不同程度的嗆咳、嘔吐、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生吸入性肺炎，從而可危及其生命安全。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，接受手術(shù)治療的CEA患兒的治愈率及生存率逐漸升高，但有部分患兒在術(shù)后會(huì)發(fā)生胃食道返流、誤吸、吻合口瘺（anastomotic leak，AL）及吻合口狹窄（anastomotic stricture，AS）等并發(fā)癥。相關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料顯示，CEA患兒接受手術(shù)后其食道吻合口狹窄的發(fā)生率為18%～50%[2]。在本次研究中，四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院采用食道球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)35例實(shí)施CEA術(shù)后食道吻合口狹窄患兒進(jìn)行治療，取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究的對(duì)象為2016年1月至2017年5月期間在四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院就診的35例實(shí)施CEA術(shù)后食道吻合口狹窄患兒。這些患兒的家長(zhǎng)均簽署了自愿參與本研究的知情同意書(shū)。這些患兒中有男患兒19例，女患兒16例；其年齡為1個(gè)月～2歲，平均年齡（12.50±0.68）個(gè)月；其出生時(shí)的體重為1290～4020 g，平均體重（2655.35±5.84）g；其中Gross分型為Ⅰ型的患兒有6例，為Ⅲ型的患兒有6例，為ⅢA型的患兒有10例，為ⅢB型的患兒有11例，為Ⅴ型的患兒有2例；年齡＜6個(gè)月的患兒有13例，年齡≥6個(gè)月的患兒有22例。本研究經(jīng)四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 治療方法

1.2.1 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備 在術(shù)前，對(duì)患兒進(jìn)行血常規(guī)檢查、凝血四項(xiàng)檢查、肝腎功能檢查、胸部X線檢查和心電圖檢查。在術(shù)前4 h，告知患兒家長(zhǎng)讓患兒禁食禁水。同時(shí)，詳細(xì)地向其講解實(shí)施手術(shù)的方法、效果及患兒在圍手術(shù)期內(nèi)可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥，并讓其簽署自愿參與本研究的知情同意書(shū)。準(zhǔn)備好吸引器、吸氧設(shè)備、急救器械、藥品及心電監(jiān)護(hù)儀。對(duì)患兒進(jìn)行上消化道造影檢查，以明確其吻合口狹窄段的形態(tài)、長(zhǎng)度及部位。進(jìn)行食道球囊擴(kuò)張術(shù)需要使用的器械及用品主要包括：1）球囊導(dǎo)管1支，其規(guī)格為30 mm×6 mm～40 mm×20 mm。2）Cobra導(dǎo)管（或5 F直型導(dǎo)管）1支，其直徑為0.035英寸。3）長(zhǎng)度為150 cm的超滑導(dǎo)引導(dǎo)絲和長(zhǎng)度為180 cm的超滑超硬交換導(dǎo)絲各1支。4）三通管1支。

1.2.2 手術(shù)方法 為本組35例患兒均采用食道球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方法是：協(xié)助患兒取仰臥位，將其頭部偏向右側(cè)。對(duì)于配合度較低的患兒，對(duì)其進(jìn)行氣管插管靜吸復(fù)合全麻。在DSA的引導(dǎo)下，經(jīng)患兒的鼻腔（或口腔）將Cobra導(dǎo)管（或5 F直型導(dǎo)管）及導(dǎo)引導(dǎo)絲置入其食道內(nèi)，在導(dǎo)絲穿過(guò)吻合口狹窄段后，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定。采用導(dǎo)絲交換技術(shù)將超滑超硬交換導(dǎo)絲置入食道內(nèi)，在導(dǎo)絲穿過(guò)吻合口狹窄段后，將球囊的中部置于食道的最狹窄處。用20 ml的注射針筒將對(duì)比劑注入球囊內(nèi)，在DSA的引導(dǎo)下根據(jù)食道狹窄的程度對(duì)球囊進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅海◤?.5個(gè)大氣壓逐漸增加至3個(gè)大氣壓）。用三通管維持球囊內(nèi)的壓力5～10 min后，將球囊內(nèi)的對(duì)比劑抽出，減壓3～5 min后再次將對(duì)比劑注入球囊內(nèi)。反復(fù)進(jìn)行3次上述擴(kuò)張操作，進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張的時(shí)間約為30 min。在確認(rèn)食道內(nèi)無(wú)其他的狹窄部位后，將球囊內(nèi)的對(duì)比劑抽出，然后將球囊退至食道狹窄段的近端，經(jīng)導(dǎo)管向球囊內(nèi)注入適量的對(duì)比劑，并觀察狹窄段的擴(kuò)張效果。隨后將導(dǎo)絲和導(dǎo)管退出。待患兒麻醉蘇醒后將其送回病房。在術(shù)后，告知患兒家屬讓患兒禁食禁水24 h；在24 h后，讓患兒進(jìn)食半流質(zhì)飲食，48 h后讓其進(jìn)食常規(guī)的飲食。在術(shù)后1周，對(duì)患兒進(jìn)行上消化道造影檢查，并觀察其食道吻合口狹窄段的具體情況，以確定是否需要再次對(duì)其進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

近期療效：在對(duì)患兒進(jìn)行食道球囊擴(kuò)張術(shù)后對(duì)其進(jìn)行食道造影檢查的結(jié)果顯示，其食道狹窄段的狹窄指數(shù)＜10%，可判定其近期療效為擴(kuò)張成功。遠(yuǎn)期療效：在對(duì)患兒進(jìn)行食道球囊擴(kuò)張術(shù)后對(duì)其進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患兒的嘔吐癥狀明顯改善，體重較術(shù)前明顯增加，可判定其遠(yuǎn)期療效為有效；患兒的嘔吐癥狀未改善，其體重未增加，可判定其遠(yuǎn)期療效為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所得數(shù)據(jù)經(jīng)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，若其符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)（組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)），若其不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料均采用百分比或構(gòu)成比（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)本組35例患兒近期療效的分析

本組35例患兒共進(jìn)行92次球囊擴(kuò)張，進(jìn)行球囊擴(kuò)張的成功率為91.30%（84/92）；其中年齡≥6個(gè)月的22例患兒共接受球囊擴(kuò)張71次，進(jìn)行球囊擴(kuò)張的成功率為91.55%（65/71）；年齡＜6個(gè)月的13例患兒共接受球囊擴(kuò)張21次，進(jìn)行球囊擴(kuò)張的成功率為90.48%（19/21）；年齡≥6個(gè)月的患兒進(jìn)行球囊擴(kuò)張的成功率略高于年齡＜6個(gè)月的患兒，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其中15例患兒在DSA的引導(dǎo)下成功進(jìn)行球囊擴(kuò)張，1例患兒在進(jìn)行球囊擴(kuò)張后發(fā)生食道穿孔。

2.2 對(duì)本組35例患兒遠(yuǎn)期療效的分析

對(duì)本組35例患兒進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪（隨訪截止日期2017年12月1日）發(fā)現(xiàn)，治療效果為有效的患兒有32例，其治療的總有效率為91.43%；年齡≥6個(gè)月的22例患兒治療的有效率為95.45%（21/22），年齡＜6個(gè)月的13例患兒治療的有效率為84.62%（11/13）；年齡≥6個(gè)月的患兒治療的有效率略高于年齡＜6個(gè)月的患兒，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)本組35例患兒近期療效和遠(yuǎn)期療效的分析

3 討論

CEA是指胚胎在空泡期發(fā)生食道發(fā)育障礙而引發(fā)的一種嚴(yán)重的消化道發(fā)育畸形。此病患兒常合并有食道氣管瘺[3]。目前臨床上對(duì)CEA的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。有學(xué)者認(rèn)為，CEA的發(fā)生可能與遺傳因素、基因突變因素、炎癥反應(yīng)、血管發(fā)育不良、環(huán)境因素等多種因素密切相關(guān)。

CEA患兒可出現(xiàn)發(fā)紺、氣促、口吐白沫等癥狀，若其未能及時(shí)接受有效的治療可發(fā)生多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而可危及其生命安全。有研究指出，CEA患兒接受手術(shù)后其食道吻合口狹窄的發(fā)生率高達(dá)18%～50%[4]。進(jìn)行食道球囊擴(kuò)張術(shù)是臨床上治療實(shí)施CEA術(shù)后食道吻合口狹窄的常用方法。部分患兒在進(jìn)行球囊擴(kuò)張的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)置管困難的情況。針對(duì)這一情況，施術(shù)者可在DSA的引導(dǎo)下進(jìn)行置管，以提高球囊擴(kuò)張的成功率。本組35例患兒進(jìn)行球囊擴(kuò)張的成功率為91.30%；其中15例患兒在DSA的引導(dǎo)下成功進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)。相關(guān)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)實(shí)施CEA術(shù)后食道吻合口狹窄患兒進(jìn)行1次球囊擴(kuò)張后，多數(shù)患兒食道吻合口狹窄的狹窄指數(shù)都不能降至10%以下。在本組患兒中，年齡≥6個(gè)月的22例患兒共接受球囊擴(kuò)張71次，其進(jìn)行球囊擴(kuò)張的成功率為91.55%（65/71）；年齡＜6個(gè)月的13例患兒共接受球囊擴(kuò)張21次，其進(jìn)行球囊擴(kuò)張的成功率為90.48%（19/21）。這可能與接受CEA術(shù)后患兒食道內(nèi)形成致密的疤痕有關(guān)[5]。可見(jiàn)，實(shí)施CEA術(shù)后食道吻合口狹窄的患兒在其食道吻合口狹窄處形成纖維疤痕前接受球囊擴(kuò)張可提高其球囊擴(kuò)張的成功率。但有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行食道手術(shù)后3周內(nèi)，患兒食道的吻合口尚未完全愈合，若在此時(shí)對(duì)其進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療極易導(dǎo)致其發(fā)生食道穿孔。因此，應(yīng)盡量使這類患兒在接受手術(shù)的3周后對(duì)其進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，以防止其發(fā)生食道穿孔[6]。本組患兒中有1例患兒進(jìn)行球囊擴(kuò)張后發(fā)生食道穿孔。實(shí)施CEA術(shù)后的食道吻合口狹窄患兒在進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療后，常會(huì)再次發(fā)生食道吻合口狹窄，故臨床上通常會(huì)在進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療后3個(gè)月內(nèi)對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，以了解其食道吻合口狹窄的改善情況，必要時(shí)可再次對(duì)其進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療。對(duì)本組35例患兒進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，其治療的總有效率為91.43%。

綜上所述,用食道球囊擴(kuò)張術(shù)治療對(duì)CEA術(shù)后吻合口狹窄的患兒進(jìn)行治療的效果顯著，具有操作簡(jiǎn)單，安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

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