孫 躍

（都江堰市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 都江堰 611830）

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是進(jìn)行麻醉手術(shù)后的患者一種常見的并發(fā)癥。此癥狀多在手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)生。目前，POCD的發(fā)病機(jī)制臨床上尚未完全明確。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，進(jìn)行麻醉手術(shù)可導(dǎo)致患者的神經(jīng)功能出現(xiàn)退行性改變。因此，臨床上應(yīng)重視麻醉藥物對患者認(rèn)知功能的影響[1]。本次研究主要比較用兩種方法對接受腹部手術(shù)的患者實施全身麻醉對其認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2015年6月至2017年5月期間在都江堰市第二人民醫(yī)院進(jìn)行腹部手術(shù)的72例患者。這些患者的美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級，在手術(shù)前其血壓和心率的波動幅度≤25%。本次研究排除患有精神異常、失血過多和認(rèn)知功能障礙的患者。按照使用麻醉藥物的不同將這些患者分為觀察組和對照組，每組各有36例患者。在觀察組患者中，有男性患者20例，女性患者16例；其年齡為18～68歲，平均年齡為（38.65±5.71）歲；其中，進(jìn)行膽道系統(tǒng)手術(shù)的患者有16例，進(jìn)行胃切除術(shù)的患者有8例，進(jìn)行脾切除術(shù)的患者有5例，進(jìn)行其他類型腹部手術(shù)的患者有7例。在對照組患者中，有男性患者19例，女性患者17例；其年齡為18～69歲，平均年齡為（38.72±5.73）歲；其中，進(jìn)行膽道系統(tǒng)手術(shù)的患者有15例，進(jìn)行胃切除術(shù)的患者有9例，進(jìn)行脾切除術(shù)的患者有6例，進(jìn)行其他類型腹部手術(shù)的患者有6例。兩組患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

在對兩組患者進(jìn)行全身麻醉前，密切監(jiān)測其血壓、心率及血氧飽和度的變化情況，均為其靜脈注射2～5 μg/kg的芬太尼、1～2 mg/kg的異丙酚、0.08～0.10 mg/kg的維庫溴銨，以對其進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。在對兩組患者進(jìn)行氣管插管后，均對其進(jìn)行機(jī)械通氣，將通氣頻率設(shè)置為12～15次/min，將潮氣量設(shè)置為5～10 ml/kg，將呼氣末二氧化碳分壓設(shè)置為30～40 mmHg。為觀察組使用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030197）進(jìn)行靶控麻醉（TCI），將血漿麻醉藥的靶濃度控制為2～6 μg/ml。同時讓患者吸入濃度為1.71%的七氟醚（Abbott S.P.A.公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字X19990129）。為對照組患者使用異丙酚（AstraZeneca UK Limited公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20130535）進(jìn)行TCI，將血漿麻醉藥的靶濃度控制為2～6 μg/ml。同時，讓患者吸入濃度為1.68%的異氟醚（Abbott Laboratories Limited公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字X19990127），間斷性地為其靜脈注射11.2 mg/kg的芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H42022076）。

1.3 觀察指標(biāo)

1）使用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估兩組患者的認(rèn)知功能。該量表的總分為30分。評估的項目包括定向力（10分）、即刻回憶力（3分）、注意計算力（5分）、延遲回憶力（3分）和語言能力（9分）。進(jìn)行評估的時間為進(jìn)行麻醉前及手術(shù)后6 h、1 d、3 d。每次在19:00～21:00間對患者進(jìn)行測試，每次測試的時間為5～11 min，由同一名麻醉師完成測試。2）統(tǒng)計兩組患者在手術(shù)后3 h、1 d、3 d時其POCD的發(fā)生率?；颊進(jìn)MSE的評分≥23分，表示其存在輕度POCD的癥狀；患者M(jìn)MSE的評分為19～22分，表示其存在中度POCD的癥狀；患者M(jìn)MSE的評分≤18分，表示其存在重度POCD的癥狀。3）記錄兩組患者術(shù)畢至麻醉蘇醒的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在不同的時間其MMSE評分的比較

兩組患者在進(jìn)行麻醉前、手術(shù)后3 d時其MMSE的平均評分相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在手術(shù)后6 h、1 d時，觀察組患者M(jìn)MSE的平均評分均高于對照組患者（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者在不同的時間其MMSE評分的比較（分，±s ）

表1 兩組患者在不同的時間其MMSE評分的比較（分，±s ）

組別 例數(shù) 進(jìn)行麻醉前 手術(shù)后6 h 手術(shù)后1 d 手術(shù)后3 d觀察組 36 27.63±1.69 25.47±4.12 27.04±2.78 27.95±3.41對照組 36 27.57±1.71 23.17±4.20 25.01±2.69 27.78±3.29 t值 0.150 2.346 3.149 0.215 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者在手術(shù)后6h、1d、3d時其POCD發(fā)生率的比較

在手術(shù)后6 h、1 d時，觀察組患者POCD的發(fā)生率均低于對照組患者（P＜0.05）。在手術(shù)后3 d時，兩組患者POCD的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表 2。

表2 兩組患者在手術(shù)后6 h、1 d、3 d時其POCD發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者麻醉蘇醒時間的比較

兩組患者麻醉蘇醒的平均時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表3。

表3 兩組患者麻醉蘇醒時間的比較（min，±s ）

表3 兩組患者麻醉蘇醒時間的比較（min，±s ）

組別 例數(shù) 麻醉蘇醒的平均時間觀察組 36 11.95±2.94對照組 36 12.01±2.97 t值 0.0861 P值 ＞0.05

3 討論

POCD是一種具有波動性的急性神經(jīng)紊亂綜合征，是進(jìn)行全身麻醉手術(shù)患者較為常見的并發(fā)癥之一。POCD患者的語言能力、學(xué)習(xí)和記憶、注意力、感知力、執(zhí)行力、思維能力可出現(xiàn)障礙。此病的發(fā)生可嚴(yán)重影響患者病情的康復(fù)。如何降低接受麻醉手術(shù)患者發(fā)生POCD的風(fēng)險是臨床上研究的重點。研究發(fā)現(xiàn)，接受麻醉手術(shù)的患者出現(xiàn)POCD是由多種因素共同作用的結(jié)果?；颊叩哪挲g、病情等因素都會對其手術(shù)后的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。其中，麻醉藥物和麻醉方式與POCD的發(fā)生有著密切的聯(lián)系[2]。與進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉相比，進(jìn)行全身麻醉對患者認(rèn)知功能的影響更大。因此，在對患者進(jìn)行全身麻醉前，應(yīng)為其制定合適的麻醉方案，以減少麻醉藥物對其認(rèn)知功能的影響。

目前，臨床上主要使用MMSE、韋克斯勒記憶量表（WMS）、韋氏成人智力量表（WAISRC）分析接受全身麻醉手術(shù)患者手術(shù)后的認(rèn)知功能。其中，MMSE更側(cè)重于測定患者大腦認(rèn)知功能受損的程度，且能夠排除神智異常、情緒等因素對測試結(jié)果的影響。相關(guān)研究的結(jié)果顯示，用MMSE測定POCD的特異性為70%～80%，重測信度為0.80～0.99，具有較高的可行性，而且操作起來比較簡單，是目前國內(nèi)外臨床上應(yīng)用范圍較廣的篩選POCD的量表[3]。

人的認(rèn)知功能與甘氨酸、乙酰膽堿、腎上腺素等受體有著密切的聯(lián)系。吸入性麻醉藥物和靜脈注射類麻醉藥物都會激活或抑制這些受體的活性，使患者在麻醉后出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙。異氟醚是一種常用的吸入性麻醉藥物。研究發(fā)現(xiàn)，用七氟醚對老年患者進(jìn)行全身麻醉，可在一定程度上改變其認(rèn)知功能，但有85%的患者接受此種麻醉后會在手術(shù)后的3 h內(nèi)恢復(fù)正常的認(rèn)知水平[4]。瑞芬太尼是一種芬太尼類μ型阿片受體激動劑。在為患者靜脈注射瑞芬太尼1 min后，即可達(dá)到血-腦的平衡。此藥在人體的組織和血液中可迅速被水解，具有起效快、維持時間短的特點。研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼在人體內(nèi)的代謝不僅不會受到血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，還不受患者的肝腎功能、年齡、體重、性別等因素的影響，具有較高的安全性。

本次研究的結(jié)果證實，聯(lián)用瑞芬太尼和七氟醚對接受腹部手術(shù)的患者實施全身麻醉的效果較為理想。

[1] 方開云,朱焱,尚杰.不同全麻對非心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(5):556-559.

[2] 代華鋒.不同麻醉方法對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].實用臨床醫(yī)學(xué)（江西）,2014,15(3):49-51.

[3] 李艷,劉玉伶.氟馬西尼對老年腹部手術(shù)患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].山東醫(yī)藥,2014,54(13):27-29.

[4] 劉民強(qiáng),李鳳仙,劉中杰,等.不同麻醉方式用于老年患者腹腔鏡乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)的臨床效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(9):864-866.