陳 薇，陸月梅，王琛琛，丁其培，章楊韋

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 海安 226600）

子宮切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指孕囊著床于子宮切口瘢痕處的異位妊娠。據(jù)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料顯示，CSP的發(fā)病率為1:1800～1:2216[1]。CSP患者若未能及時(shí)接受有效的治療，可發(fā)生絨毛與子宮肌層粘連、子宮破裂大出血等并發(fā)癥，從而可危及其生命安全[2]。相關(guān)的文獻(xiàn)指出，聯(lián)用甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）、米非司酮和B超引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)治療CSP的效果較好。為了進(jìn)一步分析聯(lián)用MTX、米非司酮和B超引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)治療CSP的效果，筆者對(duì)南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院收治的80例CSP患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院2014年6月至2017年10月收治的80例CSP患者作為研究對(duì)象。

這些患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）有停經(jīng)史或子宮手術(shù)史。2）經(jīng)B超檢查和血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）檢查被確診患有CSP。這些患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在進(jìn)行手術(shù)治療的禁忌證。2）臨床資料不全。這些患者的年齡為24～43歲，平均年齡（30.95±1.59)歲；其孕次為2～7次，平均孕次（3.12±0.25）次。根據(jù)治療方法的不同將這80例患者分為試驗(yàn)組（60例）和對(duì)照組（20例）。兩組研究對(duì)象的一般資料相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料的比較

1.2 方法

為對(duì)照組患者聯(lián)用MTX和米非司酮進(jìn)行治療。治療方法是：1）在患者入院后的第1 d、第3 d、第5 d、第7 d，為其肌內(nèi)注射MTX，50 mg/d。在其入院后的第2 d、第4 d、第6 d、第8 d，為其肌內(nèi)注射亞葉酸鈣（解毒治療）。2）讓患者口服米非司酮，25 mg/次，2次/d，連續(xù)用藥5 d（1個(gè)療程）。若經(jīng)1個(gè)療程的治療后，患者的血β-HCG值下降＜30%，則7 d后再對(duì)其進(jìn)行第2個(gè)療程的治療。為試驗(yàn)組患者聯(lián)用MTX、米非司酮和B超引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)進(jìn)行治療。MTX和米非司酮的用法與對(duì)照組相同。進(jìn)行B超引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)的方法是：1）在患者的血β-HCG值下降50%左右、進(jìn)行B超檢查的結(jié)果顯示其孕囊的體積明顯縮小、且孕囊周圍的血流信號(hào)明顯減少后，對(duì)其進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。2）使用27 F被動(dòng)式連續(xù)灌流宮腔電切鏡對(duì)患者進(jìn)行治療，膨?qū)m的壓力為70～110 mmHg，電切的功率為300 W，電凝的功率為100 W。3）在術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查、灌腸及軟化宮頸處理。4）在術(shù)中，對(duì)患者進(jìn)行靜脈全身麻醉，并協(xié)助其取截石位。5）對(duì)患者的外陰及陰道進(jìn)行消毒，使用擴(kuò)宮條對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)宮處理。6）在B超的引導(dǎo)下，將宮腔鏡置入宮腔內(nèi)，打開照明光源，將膨?qū)m液注入宮腔內(nèi)。7）待宮腔充盈后，探查孕囊的形態(tài)、大小、著床位置及其周圍血管的分布情況，然后對(duì)孕囊進(jìn)行鉗刮和切除。8）使用7號(hào)吸管對(duì)宮腔進(jìn)行負(fù)壓吸引（負(fù)壓為400 mmHg）。使用卵圓鉗取出宮腔內(nèi)的積血塊，并將宮腔刮出物送至病理科進(jìn)行病理檢查。9）在術(shù)后，使用抗生素對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者血β-HCG值降至正常的時(shí)間、住院的時(shí)間、子宮大出血的發(fā)生情況和并發(fā)癥（包括惡心嘔吐、肝腎功能受損、脫發(fā)等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析本文中的數(shù)據(jù)?；颊叩脑写?、停經(jīng)的天數(shù)、血β-HCG值降至正常的時(shí)間、住院的時(shí)間等計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，子宮大出血的發(fā)生率、并發(fā)癥的發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者子宮大出血發(fā)生情況的比較

在治療期間，試驗(yàn)組患者未發(fā)生子宮大出血；對(duì)照組患者中有4例患者發(fā)生子宮大出血，其子宮大出血的發(fā)生率為20.0%（4/20）；試驗(yàn)組患者子宮大出血的發(fā)生率低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

2.2 治療后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療后，試驗(yàn)組患者中有4例患者發(fā)生惡心嘔吐，有2例患者發(fā)生陰道流血過多，其并發(fā)癥的發(fā)生率為10.00%（6/60）；對(duì)照組患者中有7例患者發(fā)生惡心嘔吐，有2例患者發(fā)生口腔潰瘍，有4例患者發(fā)生輕度肝功能受損，其并發(fā)癥的發(fā)生率為65.00%（13/20）；試驗(yàn)組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者血β-HCG值降至正常的時(shí)間、住院的時(shí)間的比較

試驗(yàn)組患者血β-HCG值降至正常的時(shí)間、住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

3 討論

近年來，CSP的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì)。由于CSP患者的孕囊可朝宮腔、膀胱、腹腔等方向生長，若其未能及時(shí)接受有效的治療，可發(fā)生絨毛與子宮肌層粘連、子宮破裂大出血等并發(fā)癥，從而可危及其生命安全[3]。相關(guān)的研究資料顯示,CSP的發(fā)生與子宮切口愈合缺陷密切相關(guān)。有學(xué)者指出，在確診患者患有CSP后，應(yīng)根據(jù)其子宮的出血量、血β-HCG值、孕囊的大小及位置等情況為其選擇治療方案，避免盲目地對(duì)其進(jìn)行清宮術(shù)，以防止其發(fā)生子宮破裂大出血，盡可能地保護(hù)其生育功能[4]。治療CSP的方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療。MTX屬于抗代謝藥，可干擾胚胎中滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂，使絨毛變性壞死，從而可起到殺死胚胎的作用。

米非司酮屬于孕激素拮抗劑，具有促使蛻膜組織細(xì)胞及絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞變性、壞死的作用[5]。

但相關(guān)的臨床研究表明，與單用藥物療法相比，聯(lián)用藥物療法和手術(shù)療法治療CSP可有效地縮短其血β-HCG值降至正常的時(shí)間和局部包塊吸收的時(shí)間[6]。宮腔鏡手術(shù)是臨床上常用的一種微創(chuàng)婦科診療技術(shù)。使用此手術(shù)對(duì)CSP患者進(jìn)行治療可清晰地觀察其子宮腔內(nèi)的具體情況，明確其孕囊著床的部位及孕囊周圍血管的分布，從而有助于對(duì)其孕囊著床部位進(jìn)行徹底的清理[2]。由于宮腔鏡電切術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來此手術(shù)在治療CSP方面得到了廣泛的應(yīng)用[6]。許慧婷等[3]研究指出，用B超引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)治療CSP可徹底地清除患者的孕囊，降低其子宮穿孔的發(fā)生率，縮短其血β-HCG值降至正常的時(shí)間。本研究的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者血β-HCG值降至正常的時(shí)間、住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者（P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組患者子宮大出血的發(fā)生率和并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

綜上所述，聯(lián)用MTX、米非司酮和B超引導(dǎo)下的宮腔鏡電切術(shù)治療CSP的效果確切，且安全性較高。

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