匡安銀，張　濤（.重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院骨科400039；2.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院骨二科40220）

腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因之一，以L4～5、L5～S1椎間盤高發(fā)，好發(fā)于中老年人群[1]。主要的病理變化：退變的腰椎間盤在反復(fù)的應(yīng)力、輕微的外力刺激下突破纖維環(huán)，突出到椎管，釋放白細(xì)胞介素6（IL-6）、IL-10等炎癥及疼痛介質(zhì)，并壓迫鄰近的神經(jīng)組織，導(dǎo)致一系列的腰腿痛及神經(jīng)刺激癥狀?？刹捎米甸g盤鏡、椎間孔鏡等微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)椎間盤摘除術(shù)等手術(shù)方式治療，療效確切，但治療費(fèi)用及圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床多采用保守治療。目前，臨床采用骨盆牽引、針灸推拿、小針刀、中藥、西藥及骶管內(nèi)神經(jīng)阻滯等保守治療方法治療腰椎間盤突出癥，但療效不一。重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院采用注射用復(fù)方骨肽聯(lián)合甲鈷胺治療腰椎間盤突出癥，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院2016年6月至2017年5月收治的81例腰椎間盤突出癥患者，按住院號(hào)將其隨機(jī)分為治療組（41例）和對(duì)照組（40例）。治療組患者中男28例，女13例；年齡25～76歲，平均（47.84±14.73）歲；病程3～32個(gè)月，平均（15.51±8.27）個(gè)月。對(duì)照組患者中男26例，女14例；年齡18～78歲，平均（46.50±15.39）歲；病程3～29個(gè)月，平均（14.13±7.08）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型的反復(fù)腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)放射痛、神經(jīng)源性跛行等臨床癥狀；（2）CT 和MRI掃描顯示有椎間盤突出；（3）CT和 MRI掃描椎間盤突出部位與臨床癥狀體征吻合；（4）患者對(duì)治療方式知情同意，本研究并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱或椎間盤感染者；（2）腰椎間盤突出為脫出或脫出游離型者；（3）合并腫瘤及脊柱畸形患者；（4）腰椎新鮮骨折、腰椎滑脫或嚴(yán)重的腰椎管狹窄者；（5）合并精神病及嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病。

1.2方法

1.2.1治療方法 （1）治療組：注射用復(fù)方骨肽60 mg（河北智同生物制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：100506）聯(lián)合甲鈷胺注射液0.5 mg（江西青峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：111072）靜脈滴注，每天1次，14 d為1個(gè)療程。（2）對(duì)照組：僅給予甲鈷胺注射液靜脈滴注治療（給藥劑量、頻率與治療組完全相同），14 d為1個(gè)療程。

1.2.2觀察指標(biāo)治療前和治療7、14 d進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)疼痛緩解情況。治療后14 d進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。

1.2.3臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：臨床癥狀、體征全部消失，雙下肢Lasegues試驗(yàn)（直腿抬高試驗(yàn)）＞70°，行走正常，生活、工作自理；顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，下肢皮膚麻木稍不適，腰部及下肢功能活動(dòng)基本正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征緩解，腰部及下肢活動(dòng)功能改善；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善或患者放棄治療?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后7、14 d兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前，且治療組更低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組患者臨床療效比較治療后14 d，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.076，P=0.002），見表2。

表1　兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1　兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別治療組對(duì)照組41 40nt P治療后14 d 2.78±2.04a4.92±2.35a9.11＜0.01--治療前8.54±0.78 8.47±0.97-1.39＞0.05治療后7 d 5.14±1.26a6.83±2.15a3.72＜0.01

表2　兩組患者臨床療效比較

3　討　論

腰椎間盤突出癥好發(fā)于中老年人群，是腰椎退行性疾病的主要疾病，其主要發(fā)病機(jī)制：（1）腰椎間盤突出的椎間盤組織對(duì)竇椎神經(jīng)、神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)產(chǎn)生壓迫或牽張，導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)障礙及傳導(dǎo)性損害；（2）突出的椎間盤碎片組織釋放的磷脂酶A2，腫瘤壞死因子α，組胺，緩激肽，前列腺素E1、E2，白三烯及P物質(zhì)等炎癥介質(zhì)導(dǎo)致化學(xué)性無菌性神經(jīng)根炎癥；（3）髓核組織為人體最大的無血供的組織，具備抗原性，變形突出的髓核作為抗原誘發(fā)自身免疫反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)根炎癥[3]。臨床表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、麻木、感覺及運(yùn)動(dòng)減退等癥狀。因此，臨床治療椎間盤突出癥的原則是使變性、突出的椎間盤組織和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫減退，減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而減輕或解除神經(jīng)根的壓迫，使癥狀減退。

本研究中，治療組運(yùn)用注射用復(fù)方骨肽聯(lián)合甲鈷胺治療，總有效率達(dá)到97.56%，治療后7、14 dVAS評(píng)分較治療前降低，差異顯著。對(duì)照組總有效率為72.5%，治療前后VAS評(píng)分有顯著差異。且治療組治療后7、14 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。提示注射用復(fù)方骨肽聯(lián)合甲鈷胺治療椎間盤突出癥效果明顯。

相關(guān)研究表明，甲鈷胺為一種內(nèi)源性的輔酶B12，容易被轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，促使細(xì)胞器內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的加速合成；維持并促進(jìn)軸索內(nèi)蛋白質(zhì)的輸送，恢復(fù)突觸的傳遞，利于軸突和神經(jīng)髓鞘的再生。感覺神經(jīng)軸索膜在甲鈷胺的作用下抑制了疼痛刺激的傳導(dǎo)，從而減輕了疼痛反應(yīng)[4-5]；因此甲鈷胺在修復(fù)受損的神經(jīng)組織的同時(shí)還具備一定的鎮(zhèn)痛療效。

中醫(yī)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬“痹癥”，主要是由于氣血瘀滯經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致氣血不通則痛所致。故治療采用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)等對(duì)癥治療。注射用復(fù)方骨肽主要由骨多肽和全蝎多肽提取物組成[6]。骨多肽主要包括骨形成蛋白、骨原性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種骨源性細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子參與成骨細(xì)胞的生成、破骨細(xì)胞的抑制、新骨的形成及軟骨的修復(fù)等多方面；另外，復(fù)方骨肽中的多種游離氨基酸為這些骨源性細(xì)胞因子的合成提供必備的原料，促進(jìn)其合成。還和復(fù)方骨肽中的鈣、磷、鋅等一起調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，增加骨組織中鈣的沉積，增加骨密度，有效防治骨質(zhì)疏松[7]。隨著年齡的增加腰椎退變及骨質(zhì)疏松程度加重，大多數(shù)中老年腰椎間盤突出患者并發(fā)骨質(zhì)疏松。本研究觀察發(fā)現(xiàn)注射用復(fù)方骨肽對(duì)這類患者療效顯著。全蝎為鉗蝎科動(dòng)物向荊蝎的全體。中醫(yī)認(rèn)為其有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、化瘀解毒等功效[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，全蝎多肽提取物包括鎮(zhèn)痛肽（SAP）、鎮(zhèn)痛抗炎肽（SPP）等蝎毒素；可明顯增加內(nèi)源性鎮(zhèn)痛因子的釋放，從而增強(qiáng)緩解急、慢性非特異性炎癥所致的疼痛、抑制炎癥細(xì)胞因子的分泌，并促進(jìn)病變局部腫脹的消退，有明顯的鎮(zhèn)痛消炎、抗驚厥及擴(kuò)張血管的作用，可用于偏頭痛、麻痹及骨關(guān)節(jié)等疾病[9-10]。另外，萬甜等[11]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方骨肽注射液采用局部痛點(diǎn)肌內(nèi)注射，可有效提高病變局部血藥濃度，能較好地發(fā)揮藥物作用，減輕突出椎間盤周圍組織水腫、粘連，緩解或消除神經(jīng)根炎癥癥狀。

全蝎的鎮(zhèn)痛、消炎作用對(duì)全蝎的鎮(zhèn)痛作用的研究始于在上蟲類藥物在臨床中的應(yīng)用。20世紀(jì)80年代，大量研究證實(shí)：蝎毒素對(duì)內(nèi)臟痛、軀體痛、癌腫疼痛、急性（慢性）疼痛均有較強(qiáng)抑制作用，且作用強(qiáng)于嗎啡，無成癮性。李寧等[12]將微量蝎毒素和嗎啡注射到大鼠中腦導(dǎo)水管附近灰質(zhì)，通過測(cè)定其熱輻射，比較其中樞鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)蝎毒素的中樞鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的4倍以上。陳京紅等[13]在應(yīng)用大鼠光熱甩尾法證實(shí)蝎毒鎮(zhèn)痛肽能較強(qiáng)地抑制大鼠三叉神經(jīng)激發(fā)的皮層誘發(fā)電位，而且也能較強(qiáng)地對(duì)嗎啡治療無效的大鼠產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，表明蝎毒素對(duì)各類疼痛都有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。林慧等[14]關(guān)于全蝎多肽提取物SPP的研究表明其具有誘發(fā)組織修復(fù)，消除無菌性炎癥的作用。另外，張荒生等[15]研究發(fā)現(xiàn)，全蝎對(duì)受損神經(jīng)有明顯的修復(fù)作用。

綜上所述，注射用復(fù)方骨肽中有效成分骨多肽具有調(diào)節(jié)骨代謝促進(jìn)新骨生成及抗骨質(zhì)疏松作用；全蝎，具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛消炎作用，可減輕局部神經(jīng)根炎性水腫，修復(fù)突出物壓迫的受損神經(jīng)。甲鈷胺可使受損的神經(jīng)加快修復(fù)，從而緩解腰椎間盤突出所致的神經(jīng)根性疼痛。因此，注射用復(fù)方骨肽聯(lián)合甲鈷胺治療腰椎間盤突出癥有顯著的臨床療效，經(jīng)濟(jì)、安全、方便可靠，值得在臨床推廣。