吉　婧，歐　松，凌雪梅，鄧曉軍（衡陽市第三人民醫(yī)院，湖南421005）

艾滋?。ˋIDS）即獲得性免疫缺陷綜合征是我國重大傳染性疾病之一，嚴重危害人們身心健康。既往AIDS的感染人群主要以青壯年為主，但近幾年研究調查發(fā)現，老年AIDS患者的感染率、發(fā)病率呈快速增長趨勢[1-3]，由于50歲及以上年齡組人類免疫缺陷病毒（HIV）/AIDS患者與青壯年組有著不同的流行病學及臨床特點，因此關注老年AIDS人群的抗病毒治療有著重要意義。替諾福韋酯（TDF）是一種核苷類反轉錄酶抑制劑，至2012年起被列為我國一線抗病毒藥物。當前國內外關于TDF對老年AIDS人群療效及安全性研究報道較少，本研究對TDF在老年AIDS人群中的應用進行了臨床觀察，現總結如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料病例來源于本院2014年1月至2015年12月自愿接受國家免費抗病毒治療的AIDS患者，其中觀察組（老年AIDS患者）36例，年齡50～72歲，病程3～10年；對照組（非老年AIDS患者）36例，年齡24～48歲，病程2～10年。兩組均各有3例合并腎結石基礎疾病。兩組患者性別、CD4+T淋巴細胞計數、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.1.2診斷標準依據2010年衛(wèi)生部《艾滋病診療指南（第三版）》[4]診斷標準，全部病例均經初篩實驗和確認試驗檢測，HIV-Ab陽性并結合臨床癥狀確診。老年AIDS界定年齡大于或等于50歲。

1.1.3納入標準 （1）疾控中心確診HIV-Ab1陽性，CD4+T淋巴細胞計數小于或等于每微升500個；（2）有機會性感染者經治療2～8周，病情穩(wěn)定；（3）肝、腎功能均正常，血紅蛋白大于或等于100 g/L；（4）知情同意，簽署知情同意書。

1.1.4排除標準 （1）合并嚴重機會性感染，如卡氏肺炎、新型隱球菌腦膜炎、肺結核、巨細胞病毒視網膜炎等并發(fā)癥。（2）有長期靜脈吸毒史，依從性差。（3）使用過免疫抑制劑。（4）合并有心腦血管疾病。（5）重度貧血或有凝血功能障礙。（6）特殊人群（孕婦、未成年、精神病患者）。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均給予國家一線抗病毒治療方案，方案采用TDF（300 mg，成都倍特藥業(yè)有限公司，批號：14326）+拉米夫定片（300 mg）+依非韋倫片（600 mg），藥物詳情參見《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》。對入組患者治療前，治療后第12、24、48周的病毒抑制情況、CD4+T淋巴細胞數量、腎功能損傷發(fā)生情況、腎功能指標變化及血常規(guī)進行監(jiān)測記錄。

1.2.2評價指標 （1）病毒抑制率：病毒載量在檢測水平下限以下為病毒完全抑制（＜50 copies/mL），在檢測水平下限以上為病毒抑制失敗或不確定。（2）CD4+T淋巴細胞計數：治療48周后，連續(xù)2次CD4+T淋巴細胞計數低于基線水平；或最近結果較峰值下降50%；或抗病毒治療滿1年或以上患者CD4+T淋巴細胞計數仍小于每微升100個，為免疫重建不良[4]。（3）腎小球濾過率（eGFR）、血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件建立數據庫并進行數據分析；計量資料以進行描述性分析，采用t檢驗。計數資料以率或構成比進行描述性分析，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1療程完成情況兩組患者均完成治療，無脫落死亡病例。

2.2兩組不同治療時期病毒抑制情況比較抗病毒治療12、24、48周時，兩組病毒抑制率比較，差異均無統(tǒng)計 學 意 義（χ2=0.523、0.068、0.031，P=0.435、0.673、0.718）。見表2。

表2　兩組不同治療時期病毒抑制情況比較[n（%）]

2.3兩組治療前后CD4+T淋巴細胞變化比較與治療前比較，兩組治療后各時間點CD4+T淋巴細胞計數均有不同程度的升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后第24、48周時，兩組CD4+T淋巴細胞計數比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組治療前后CD4+T淋巴細胞變化比較（±s，個/μL）

表3　兩組治療前后CD4+T淋巴細胞變化比較（±s，個/μL）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同時間點比較，bP＜0.05

組別治療后n治療前　第48周第12周　第24周觀察組對照組123.65±76.63 126.53±77.26 216.75±86.76ab249.33±94.79a36 36 158.33±83.26a166.36±90.38a190.46±85.56ab228.66±96.43a

2.4兩組治療前后腎功能損傷發(fā)生情況及腎功能指標變化比較兩組中6例合并腎結石患者在療程結束時，觀察組3例均出現了不同程度腎損傷，對照組有2例出現了腎功能異常。治療后48周時，觀察組腎損傷發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.087），見表4。治療前，兩組患者eGFR、Cr、BUN水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后48周時，兩組eGFR、Cr、BUN水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組間以上指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在Cr與eGFR的水平升降上，觀察組較對照組均要高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表4　兩組治療后不同時點腎功能損傷情況比較[n（%）]

2.5兩組血常規(guī)情況觀察組36例患者中有5例出現白細胞下降，3例血紅蛋白下降；對照組36例患者中有2例出現白細胞下降，無血紅蛋白下降患者。兩組患者血小板均在正常范圍。兩組患者白細胞下降均給予利可君片口服治療，4周均恢復至正常范圍。觀察組3例貧血患者未予藥物治療，療程結束時未出現貧血加重。

表5　兩組治療前后腎功能指標變化情況比較（±s）

表5　兩組治療前后腎功能指標變化情況比較（±s）

指標neGFR（mL/min）治療前組間比較P0.135治療后組間比較P0.083 Cr（μmol/L）0.1160.076 BUN（mmol/L）組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組36 36 36 36 36 36治療前114.15±38.36 106.24±34.51 68.33±25.46 71.15±23.67 5.32±2.63 5.63±2.41治療后48周91.36±35.18 92.45±34.16 82.26±23.94 79.31±24.45 6.45±2.49 6.27±3.130.085治療前后組內比較P0.086 0.094 0.075 0.113 0.216 0.1860.093

3　討　論

當前我國人口老年化進程呈逐年增長趨勢，且存在較多的特殊性，近年相關調查研究發(fā)現，老年群體感染HIV的比例呈逐年遞增[5]，老年AIDS群體已成為社會不能忽視的重要問題之一。老年群體因隨著自身年齡的增長，相對青年群體而言，將伴隨著自身免疫功能下降，相關臟器代謝功能減退，基礎疾病相對較多等一系列問題給臨床用藥帶來一定影響[6-7]。國內外已有研究發(fā)現，開展高效抗反轉錄病毒治療（HAART），影響其臨床療效的因素較多，其中人口學中的年齡因素被認為是重要因素之一，可能對患者的免疫重建、不良反應及疾病轉歸起到一定影響[8]。

在眾多高效抗反轉錄病毒藥物中，TDF是一種具有高效抗HIV和乙型肝炎病毒作用核苷類反轉錄酶抑制劑，可通過其活性代謝產物為替諾福韋二磷酸抑制HIV-1、HIV-2的反轉錄酶達到抑制病毒復制[9]，且耐藥發(fā)生率較低[10]，引起血脂異常及胸腺嘧啶類似物相關毒性反應的發(fā)生率也較少[11]。目前，我國已將TDF列為治療HIV感染的首選藥物。但其不良反應尤其以腎功能損傷在近年來也受到廣泛關注。TDF可引起腎功能損傷，包括低磷酸鹽血癥、血清Cr水平升高、腎功能不全甚至腎衰竭等[12-13]。

本研究發(fā)現，病毒抑制情況：兩組患者經HAART治療后其病毒抑制率均較高，證實了含TDF方案的抗病毒治療能夠有效抑制HIV病毒復制，療程滿24周時，兩組病毒抑制率均可達80%以上，但兩組間病毒抑制率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CD4+T淋巴細胞計數改善情況：兩組CD4+T淋巴細胞計數較治療前均有一定程度升高，兩組分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；24周以后兩組CD4+T淋巴細胞計數組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示對照組較觀察組CD4+T淋巴細胞計數增幅較高，觀察組患者免疫功能改善情況較對照組相對偏低。腎功能損傷情況：兩組6例有腎基礎疾病患者療程結束后，共有5例出現了不同程度腎損傷，提示有腎基礎疾病患者，TDF潛在用藥風險較高；兩組用藥48周后，兩組腎功能損傷發(fā)生率及腎功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示TDF對老年AIDS患者腎毒性作用與非老年AIDS患者可能無差異。

綜上所述，老年AIDS群體由于自身各方面的特殊性，在AIDS抗病毒治療過程中也存在著相應特點，隨著老年AIDS人群的逐漸增長，不斷的探索和了解老年AIDS人群抗病毒的臨床療效及安全性，已成為防治AIDS工作中重要任務之一。本研究提示老年AIDS人群機體免疫功能恢復較非老年AIDS人群欠佳，TDF對老年人群的抗病毒治療療效是確定的，腎功能損傷可能無差異性。因本研究樣本量有限，缺乏多中心的臨床研究，有待完善。