王　芳，梁　暉，吳文秀，陳　甦（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州350007）

血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）不僅涵蓋了腦卒中，而且涵蓋了所有腦血管疾病參與的大腦損傷導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害，包括非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙（VCIND）、血管性癡呆（VaD）、混合性癡呆[1]。VaD 是癡呆的第二大原因。全球疾病負(fù)擔(dān)研究發(fā)現(xiàn)，隨著人口老齡化，腦卒中患病率顯著升高，且趨于年輕化，尤其在中低收入地區(qū)，給家庭乃至社會(huì)均帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年全世界在60歲以上的人群中有3 560萬人患有癡呆，預(yù)計(jì)每20年癡呆的患病率將成倍增長[3]。因而需要干預(yù)治療在癡呆發(fā)生前或延緩患者病程進(jìn)展，以期提高患者生存質(zhì)量，減輕患者及照料者的生活上和精神上的負(fù)擔(dān)，早期識(shí)別VCIND尤為重要。

目前仍舊缺乏有效的VCIND早期診斷方法，除去神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估外，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者關(guān)注于磁共振波譜分析（MRS），其作為一種非侵襲性方法通過對(duì)感興趣區(qū)域腦組織代謝分析預(yù)測認(rèn)知功能損害[4]，相較于結(jié)構(gòu)性核磁共振發(fā)現(xiàn)在卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者中腦萎縮和腦白質(zhì)病變程度，MRS發(fā)現(xiàn)額葉腦代謝，尤其N-乙酰門冬氨酸（NAA）/血肌酐（Cr）和NAA在預(yù)測認(rèn)知功能損害上可能早1～3年[5]。本研究旨在探索VCIND的臨床特征及額葉白質(zhì)區(qū)域MRS，以期為早期識(shí)別VCIND提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選自2015年3月至2017年12月在本院腦病科就診住院的VCIND患者59例，年齡45～83歲平均（64.8±10.1）歲，男41例，女18例，所有患者均為右利手。非急性期腦梗死患者13例，急性腦梗死患者46例[20例病灶位于左側(cè)（其中1例雙側(cè)大腦半球均累及，考慮患者臨床癥狀納入左側(cè)大腦半球梗死組），20例病灶位于右側(cè)，6例為后循環(huán)梗死]。所有VCIND患者智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）平均分為（23.54±3.55）分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表）平均分為（19.29±3.92）分。VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2011中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管性認(rèn)知障礙診治指南》。排除患有嚴(yán)重心血管、肝腎功能異常、造血系統(tǒng)等疾病及伴嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損影響認(rèn)知功能評(píng)定患者。本研究經(jīng)由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在患者及其家屬簽署知情同意書后進(jìn)行。

1.2方法

1.2.1研究方法收集患者病例資料：包括患者性別、年齡、受教育程度，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能量表評(píng)分，包含MMSE和MoCA量表。所有患者均進(jìn)行顱腦MRI平掃，以及利用3.0T核磁共振進(jìn)行雙側(cè)額葉白質(zhì)MRS。

1.2.2觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高分為30分，＜27分為認(rèn)知功能障礙，結(jié)合患者受教育程度，文盲小于或等于17分、小學(xué)小于或等于20分、中學(xué)小于或等于22分、大學(xué)小于或等于23分為癡呆。MoCA量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分30分，＜27分為有認(rèn)知功能障礙，對(duì)于受教育年限小于或等于12年者，在所得分的基礎(chǔ)上再加1分，以校正文化水平的偏差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1急性腦梗死對(duì)認(rèn)知功能影響將VCIND患者依據(jù)MoCA量表評(píng)估認(rèn)知功能損害等級(jí)劃分，利用非參數(shù)檢驗(yàn)評(píng)估急性腦梗死對(duì)認(rèn)知功能影響。非急性腦梗死患者認(rèn)知功能程度高于急性梗死患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　腦梗死與認(rèn)知功能關(guān)系（n）

2.2梗死位置對(duì)腦代謝及認(rèn)知功能影響將VCIND患者依據(jù)梗死灶區(qū)分組，發(fā)現(xiàn)各組間認(rèn)知功能比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且其亞項(xiàng)中命名、注意力、延遲回憶評(píng)分各組間不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而視空間與執(zhí)行力在各組間無差異。在感興趣區(qū)域中MRS發(fā)現(xiàn)，四組中左右兩側(cè)的NAA差值不同，其中僅有LS組中左側(cè)NAA水平低于右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　梗死位置對(duì)認(rèn)知功能及腦代謝影響（±s）

表2　梗死位置對(duì)認(rèn)知功能及腦代謝影響（±s）

注：-表示無此項(xiàng)；NS為非急性梗死組；LS為左側(cè)大腦半球急性梗死組；RS為右側(cè)大腦半球急性梗死組；VS為后循環(huán)急性梗死組

位置　nNS　13 LS　20 RS　20 VS　6 NSvs.LSt　-P　-NSvs.RSt　-P　-NSvs.VSt　-P　-RSvs.LSt　-P　-VSvs.LSt　-P　-VSvs.RSt　-P　-F　-P　-NAA左-NAA右6.60±14.51-6.03±15.67 3.29±11.82 3.16±3.49 4.782 0.011 4.782 0.492 6.625 0.606 4.244 0.032 6.248 0.147 6.248 0.984 2.824 0.047 MMSE總分（分）24.77±3.30 21.85±2.87 23.15±3.51 27.83±1.94 1.117 0.012 1.117 0.153 1.547 0.053 0.991 0.195 1.459＜0.001 1.459 0.002 6.461 0.001 MoCA總分（分）21.38±3.60 17.30±2.36 19.25±4.55 21.50±3.78 1.295 0.003 1.295 0.105 1.794 0.949 1.149 0.095 1.692 0.016 1.692 0.189 4.178 0.010視空間與執(zhí)行力（分）3.00±0.91 2.25±1.16 2.45±1.15 2.17±1.47 0.406 0.070 0.406 0.181 0.563 0.144 0.361 0.581 0.531 0.876 0.531 0.596 1.327 0.275命名（分）2.85±0.38 2.20±0.95 2.25±0.97 3.00±0.00 0.291 0.030 0.291 0.045 0.403 0.704 0.258 0.847 0.380 0.040 0.380 0.053 2.952 0.040注意力（分）4.62±1.04 3.90±1.02 4.50±1.10 5.67±0.82 0.370 0.058 0.370 0.756 0.512 0.045 0.328 0.073 0.483 0.001 0.483 0.019 4.747 0.005延遲回憶（分）3.23±1.42 1.25±1.29 2.30±1.59 2.67±1.63 0.521＜0.001 0.521 0.079 0.722 0.438 0.462 0.027 0.681 0.042 0.681 0.592 5.201 0.003 NAA左23.12±28.11 22.54±20.66 29.81±18.97 17.04±14.80 7.675 0.940 7.675 0.388 10.632 0.569 6.812 0.219 10.027 0.585 10.027 0.208 0.717 0.546 NAA右16.52±15.70 28.56±28.89 26.52±17.19 13.87±13.96 7.658 0.122 7.658 0.197 10.608 0.804 6.800 0.764 10.005 0.148 10.005 0.212 1.357 0.266

3　討　論

60歲以上人群神經(jīng)、心理伴隨著年齡的增長而逐漸衰退[6]，目前，對(duì)于認(rèn)知功能損害常用的評(píng)估量表主要為MMSE和MoCA量表，MMSE評(píng)分對(duì)顱腦廣泛性缺血敏感，而MoCA量表在認(rèn)知功能評(píng)估上更加細(xì)化，尤其對(duì)于執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶，且對(duì)病變的區(qū)域更具有選擇性[7-8]。宓特等[9]發(fā)現(xiàn)，MMSE評(píng)分額葉梗死的語言復(fù)述，頂葉梗死的短時(shí)記憶和語言復(fù)述；MoCA量表評(píng)分額葉梗死的語言、命名、注意力，頂葉梗死的記憶、注意力、語言和視空間與執(zhí)行能力，顳葉梗死的注意力，基底節(jié)區(qū)梗死的語言功能和時(shí)間定向。研究中利用MMSE評(píng)分界定癡呆，發(fā)現(xiàn)MoCA量表評(píng)分較MMSE敏感。本研究納入的VCIND患者均為右利手，不同于以往研究，本研究中視空間與執(zhí)行力在各組間并無差異，不同腦梗死位置在命名、注意力、延遲回憶存在差異，尤其左側(cè)大腦半球急性梗死組顯著低于非急性梗死組和后循環(huán)急性梗死組。由于顱腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)特點(diǎn)，不同的腦梗死位置對(duì)認(rèn)知功能影響具有選擇性，尤其在優(yōu)勢半球梗死中需要關(guān)注命名、注意力及延遲回憶方面，同時(shí)評(píng)價(jià)MMSE和MoCA量表以更全面評(píng)估認(rèn)知功能損害，早期篩查VCIND。

腦卒中和癡呆密切相關(guān)，一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)大約10%腦卒中患者在首次腦卒中事件前已經(jīng)出現(xiàn)癡呆，10%的患者在首次腦卒中后不久出現(xiàn)新發(fā)癡呆，而近1/3的復(fù)發(fā)性腦卒中患者伴發(fā)癡呆[10]。在對(duì)392例非癡呆的缺血性腦卒中患者長達(dá)5年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，VCIND的嚴(yán)重程度是癡呆發(fā)生的高危因素[11]。AGESReykjavik研究在2 612例參與者中發(fā)現(xiàn)803例（30.7%）經(jīng)由顱腦MRI證實(shí)存在腦梗死，而其中臨床腦卒中事件發(fā)生占5.4%，且男性腦血管事件的發(fā)生率幾乎為女性2倍，腦血管事件加劇認(rèn)知功能損害[12]。本研究中納入的患者均由顱腦MRI證實(shí)存在不同程度的腦血管損傷，其中男性患者為女性2倍，依據(jù)MoCA量表分值區(qū)分VCIND認(rèn)知程度發(fā)現(xiàn)腦梗死臨床事件的發(fā)生與認(rèn)知功能程度相關(guān)，這與既往的研究一致。

NAA主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)，NAA水平的高低可反映出神經(jīng)元的活性。GASPAROVIC等[13]對(duì)60例血管性認(rèn)知功能損害患者研究認(rèn)為NAA與神經(jīng)心理學(xué)檢測有關(guān)，尤其在執(zhí)行功能上。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，在血管性認(rèn)知功能損害中左側(cè)額葉NAA及NAA/Cr值與認(rèn)知功能損害有關(guān)[14-15]。本研究中利用患者雙側(cè)額葉白質(zhì)區(qū)域NAA差值在不同梗死區(qū)域存在差異，且僅有左側(cè)大腦半球梗死的VCIND患者左側(cè)NAA值低于右側(cè)，在神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估上左側(cè)大腦梗死組評(píng)分較低，這提示優(yōu)勢半球的腦梗死神經(jīng)元損傷較重，預(yù)示認(rèn)知功能損傷可能更重。

綜上所述，腦梗死臨床事件的發(fā)生與認(rèn)知功能損傷的程度密切相關(guān)，不同腦梗死位置對(duì)認(rèn)知功能損害具有選擇性，不同梗死位置的雙側(cè)額葉白質(zhì)NAA差值存在差異。利用神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估和MRS可全面評(píng)估認(rèn)知功能損害。