王靈芝 曹振強 張利娜

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥之一，由于出血量大、發(fā)展快，成為發(fā)生危重并發(fā)癥和死亡的主要原因。目前臨床采取內鏡下靜脈曲張?zhí)自g進行治療，可有效防止再出血[1]。但肝硬化病人術前存在營養(yǎng)不良、抵抗力差、出血等，術中容易出現(xiàn)出血、氣胸、食管穿孔等并發(fā)癥。術后需禁食，可能出現(xiàn)肝昏迷、營養(yǎng)不良、水電解質紊亂、感染等。因此，圍術期護理對保證手術的順利實施、促進術后康復、減少并發(fā)癥和再出血率等起到重要的作用。本研究分析了肝硬化合并食管靜脈曲張患者圍術期綜合護理的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年6月至2017年5月在我院就診的160例肝硬化合并食管靜脈曲張出血的患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各80例。對照組男性48例，女性 32例，年齡 38～65歲，平均年齡（47.52±4.30）歲；病程3～10年，平均病程（7.21±2.73）年；中度食管靜脈曲張34例，重度46例。觀察組男性44例，女性36例，年齡37～66歲，平均年齡（46.33±4.70）歲；病程 3～10年，平均病程（7.45±2.47）年；中度食管靜脈曲張42例，重度38例。兩組性別、年齡、病程、食管靜脈曲張程度等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比較性。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批同意，參與研究的患者均簽署知情同意書。

二、入選標準

1.診斷標準

所有患者符合肝硬化并食管靜脈曲張出血診斷標準[2]：臨床表現(xiàn)為黑便、嘔血等，胃鏡及B超檢查確診食管靜脈曲張出血。

2.納入標準

患者入院時表現(xiàn)為食管靜脈曲張破裂出血，經(jīng)臨床影像學診斷明確為肝硬化?；颊呒凹覍僦げ∏椴⒆栽竻⑴c該次研究。

3.排除標準

①患者為非肝硬化引起的食管靜脈曲張出血；②患者存在嚴重的肝腎功能障礙無法配合；③研究剛開始即退出及其他原因導致研究無法進行的患者。

三、治療方法

兩組患者均采用胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g進行治療，手術前進行常規(guī)胃鏡檢查，明確靜脈曲張的程度并確定套扎靶靜脈部位，然后退出胃鏡安裝套扎器再次進入食管，對準靶靜脈進行套扎，阻斷血流，局部無活動性出血表明套扎成功。分別于術后1周、1月、3月、6月對患者進行復診及隨訪，期間若患者出現(xiàn)出血可隨時復診，復診過程發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張有出血危險可再次進行套扎治療。

四、護理方法

1.對照組

對照組患者給予常規(guī)護理：術前囑禁飲禁食8 h及其他手術相關事項，常規(guī)監(jiān)測生命體征，備血及去甲腎上腺素；術中監(jiān)測患者各項生命體征，監(jiān)測指標出現(xiàn)異常及時告知手術醫(yī)師；術后24 h內禁飲食，24 h后可飲水并按指導進行飲食，逐步從流食過渡到正常飲食，按醫(yī)囑用藥；出院前常規(guī)對患者進行健康教育指導，出院后按期復診，如有異常可隨時復診。

2.觀察組

觀察組患者給予綜合護理：

（1）術前護理 ①術前評估：對患者的一般情況、心理狀態(tài)、性格特點、對實驗室檢查及手術的耐受性、患者家屬對待手術的態(tài)度等進行綜合評估；②心理護理：通過談話的方式為患者講解相關手術技術的安全性、療效及成功案例等讓患者及家屬了解手術方法及目的，降低對手術的恐懼心理，為患者樹立信心，便于患者及家屬積極配合完成手術；③基礎護理：指導患者進食流食及半流食，術前8 h提醒患者禁飲食，同時提醒患者保證睡眠質量；指導并訓練患者在床上大小便；觀察患者有無發(fā)熱及腹脹等情況；每天對病房進行通風及消毒，降低院內感染發(fā)生率；術前采用藥物降低門靜脈血壓，給患者備血及搶救用去甲腎上腺素。

（2）術中護理 ①協(xié)助患者左側臥位，指導患者進行深呼吸，術中不得吞咽口水，術中避免說話，指導患者用手勢與護士或醫(yī)師溝通；②嚴密監(jiān)測患者的各項生命體征 （心電、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等），出現(xiàn)異常及時告知手術醫(yī)師；③觀察患者的反應及精神狀態(tài)，護士適時給患者精神鼓勵；④積極配合手術醫(yī)師，盡量縮短手術時間。

（3）術后護理 ①術后24 h內禁飲食，24 h后可適量飲水及進食流食，少食多餐，之后逐步從流食過渡到正常飲食；②術后應絕對臥床休息至少24 h，囑患者及家屬調整情緒；③出院前進行健康教育指導，出院后應保證休息，遵醫(yī)囑用藥，按期復診，如有異?？呻S時復診。

五、療效評價方法

手術后72 h內無新發(fā)出血即為止血成功；記錄兩組患者手術并發(fā)癥發(fā)生情況；出院前對患者及家屬對采取的護理方法進行滿意度調查，統(tǒng)計兩組非常滿意、滿意、不滿意的情況。

六、統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組止血成功率比較

觀察組止血成功率為100.00%（80/80），對照組止血成功率為95.00%（76/80），兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義（連續(xù)校正χ2=2.308，P ＝ 0.129）。

二、兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.75%，顯著低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥情況比較 [n（%）]

三、兩組護理滿意度比較

觀察組總護理滿意率為100.00%，顯著高于對照組的78.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 護理滿意度比較 [n（%）]

四、隨訪期間再出血發(fā)生率比較

隨訪期間，兩組1周、1個月、3個月的再出血發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），而觀察組6個月的再出血發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 隨訪期間再出血發(fā)生率比較 [n（%）]

討 論

肝硬化患者失代償期常合并食管靜脈曲張破裂出血，是肝硬化患者的主要死因。胃鏡下食管靜脈套扎（EVL）術具有止血成功率高、操作簡單、手術危險性低等優(yōu)點[3-4]，臨床上已廣泛用于治療食管靜脈出血，是目前治療該病的首選方法[5]。本研究結果顯示，兩組患者術后恢復較好，止血成功率相比，差異不顯著（P＞0.05）。表明EVL對于治療食管靜脈曲張破裂出血具有較好的療效。

肝硬化合并食管靜脈曲張患者肝功能往往受損，患者身體功能欠佳[6]，加之長期患病存在營養(yǎng)不良及低蛋白血癥等情況，患者多數(shù)做過胃鏡檢查，所以患者在生理和心理上均容易出現(xiàn)緊張甚至恐懼的情緒，此時需要對患者進行適當?shù)男睦碜o理，以減輕患者的緊張情緒[7]。手術過程中，護理人員需隨時觀察患者的身體狀況，對各項指標進行監(jiān)測，有助于提高手術成功率和降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。通過對兩組患者進行隨訪，兩組患者護理滿意率相比，觀察組護理滿意率明顯高于對照組（P＜0.05），且觀察組6個月的再出血發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結果表明圍手術期采取綜合護理能有效降低遠期再出血發(fā)生率并提高患者滿意率，有助于減少醫(yī)療糾紛，促進護患關系的和諧。

綜上所述，肝硬化合并食管靜脈曲張圍手術期采取綜合護理有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理滿意率，降低遠期再出血發(fā)生率，體現(xiàn)了以人為本，以患者為中心的護理內涵，有助于促進護患關系和諧。

[1]趙莉,許樂.老年肝硬化患者內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g的效果及安全性[J].中華消化雜志,2015,35(6):361-366.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1842.

[3]徐忠,李毫.無痛胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(EVL)臨床療效觀察[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2010,2(8):278-279.

[4]王安虎.胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g出血原因分析與防范[J].基層醫(yī)學論壇,2015,19(36):5175-5176.

[5]劉致,李雪.肝硬化食管靜脈曲張胃鏡下套扎術圍手術期綜合護理干預的效果觀察[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2017,22(2):281-283.

[6]黃正明.隨訪順應性對急診內鏡套扎治療肝硬化食管靜脈曲張出血老年患者預后的影響[J].重慶醫(yī)學,2015,44(12):1696-1698.

[7]何曉莉.健康教育及心理護理干預對肝硬化患者食道靜脈曲張?zhí)自g后再出血的影響[J].國際護理學雜志,2013,32(7):1568-1570.