盧曉霞 安 鋒

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其病死率居所有腫瘤的首位。以進(jìn)展期胃癌（advanced gastric Cancer,AGC）為主，其比例高達(dá)80%。目前其治療主要是胃癌根治術(shù)，但其術(shù)后5年生存率僅為30%～60%[1]。由于病灶轉(zhuǎn)移范圍廣或浸潤程度深，大部分患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)，術(shù)后化療對于延長患者生存時(shí)間也很有限。近年來提出局部可以切除或者潛在可以切除的進(jìn)展期胃癌先給予術(shù)前化療，在保證安全的前提下，通過術(shù)前化療使原發(fā)病灶縮小、降低術(shù)前分期、減少腫瘤對周圍組織的侵潤，從而提高手術(shù)切除率、降低復(fù)發(fā)率、減少了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間，還可以為術(shù)后選擇輔助化療方案提供依據(jù)。目前局部進(jìn)展期胃癌圍手術(shù)期化療的Ⅱ期、Ⅲ期臨床研究還比較少，樣本量小、研究終點(diǎn)短，對多種常用胃癌一線治療方案也缺乏相互比較。本研究擬用大樣本來研究圍手術(shù)期化療對局部進(jìn)展期胃癌患者無病生存（DFS）和總生存（OS）的影響，比較直接接受手術(shù)和給TCX方案的新輔助化療后其手術(shù)切除率、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)死亡率、無病生存、總生存和安全性，為以后胃癌病人如何進(jìn)行正規(guī)化療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2012年9月至2014年9月我院手術(shù)前應(yīng)用新輔助化療的進(jìn)展期胃癌患者98例為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]，同時(shí)滿足以下入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡下活組織病檢診斷胃癌；②根據(jù)術(shù)前胃鏡、病檢結(jié)果及CT等檢查證實(shí)為進(jìn)展期（Ⅲ、Ⅳ期）胃癌；③既往未行抗腫瘤治療；④心、肝、腎及血液學(xué)檢查大致正常，無化療禁忌證；⑤Kamofsky評分＞70分，預(yù)計(jì)生存期 ＞3個(gè)月；⑥年齡18～70歲；⑦已簽署知情同意書。

所有患者均完成B超、CT、胃鏡等輔助檢查，胃鏡確定腫瘤性質(zhì)、部位，B超、CT觀察病灶浸潤范圍、鄰近臟器或其他部位淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。98例患者隨機(jī)分成兩組，各49例。觀察組男性38例，女性11例；年齡28～73年，平均（53.8±9.4）歲；病程 0.5 ～ 3.0 年，平均（0．7 ± 0.4）之間；腫瘤病理類型：印戒細(xì)胞癌2例，粘液腺癌4例，中分化腺癌26例，低分化腺癌17例；TNM分期：Ⅲa期14例，Ⅲb期26例，Ⅳ期9例。對照組男性35例，女性14例，年齡26～74歲，平均（51.3±9.5）歲；病程 0.5～2.0年，平均（0.6±0.3）年；腫瘤病理類型：印戒細(xì)胞癌3例，粘液腺癌4例，中分化腺癌27例，低分化腺癌15例；TNM分期：Ⅲa期26例，Ⅲb期20例，Ⅳ期3例。兩組性別、年齡、病理分化程度、TNM分期等相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

二、治療方法

1.觀察組

觀察組患者采用TCX方案：注射用鹽酸吡柔比星40 mg/（m2·d） Ⅳ d1；順鉑 50 mg/（m2·d）靜脈滴入，第 1 天；卡培他濱1 000 mg/m2早飯和晚飯后各口服1次，共服用14天；每3周為1周期?；?療程后行腫瘤療效評價(jià)，若符合手術(shù)條件者行胃癌根治術(shù)，術(shù)后行6周期化療。

2.對照組

對照組若術(shù)前檢查無禁忌，直接行胃癌根治術(shù)后行采用TCX方案化療8周期。一般建議化療前給予格拉司瓊，可預(yù)防化療時(shí)出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀，化療期間要定期復(fù)查肝功、腎功、血常規(guī)等，如化療期間出現(xiàn)白細(xì)胞明顯下降，可給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子對癥治療。

三、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)[3]，將療效評價(jià)分以下四個(gè)等級：①完全緩解（CR），復(fù)查后瘤體完全消失，且＞1個(gè)月無復(fù)發(fā)；②部分緩解（PR），瘤體最大直徑和瘤體最大的垂直徑之間的乘積減?。?0%，且＞1個(gè)月；③疾病穩(wěn)定（SD），瘤體最大直徑和瘤體最大的垂直徑之間的乘積減?。?0%或增大＜25%，且＞1個(gè)月；④疾病進(jìn)展（PD）：瘤體最大直徑和瘤體最大的垂直徑之間的乘積增大＞25%。其中治療有效率（RR）=（CR ＋PR）/n×100%；疾病的控制率（DCuR）=（CR＋PR＋SD）/n×100%。

化療過稱中出現(xiàn)的副作用參照WHO抗癌藥物急性以及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行判斷，可將其分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。

四、統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)據(jù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組總療效比較

觀察組中CR 2例，PR 30例，SD 11例，PD 6例，治療總有效率為65.3%，臨床總控制率為87.8%，稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

二、觀察組各期療效對比

觀察組49例患者中，有效率和控制率均Ⅲa期＞Ⅲb期＞Ⅳ期，見表2。

三、兩組相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后6 d的白蛋白含量均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組拆線時(shí)間、出院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

四、兩組不良反應(yīng)對比

兩組患者出現(xiàn)的毒副反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、白細(xì)胞降低、血小板降低、神經(jīng)毒性、腹瀉、黏膜炎、肝腎損傷，多為Ⅰ、Ⅱ級，Ⅲ級較少，未出現(xiàn)Ⅳ級不良反應(yīng)，化療過程中無化療致死病例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 4。

討 論

近年來新輔助化療受到國內(nèi)外學(xué)者的密切關(guān)注，在2010年的《NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南》中，建議對T2及高于T2的胃癌實(shí)施新輔助化療，從而可提高進(jìn)展期胃癌的手術(shù)切除率，達(dá)到根治效果，延長患者根治術(shù)后生的存時(shí)間。通過上述研究發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)前給予新輔助化療，TCX方案組治療后其總有效率達(dá)到65.3%，臨床的疾病總控制率達(dá)到87.8%，故可說明該化療方案的總有效率較高，可以在手術(shù)前縮小瘤體與其鄰近臟器及組織的侵犯范圍，降低了組織與腫瘤反應(yīng)性水腫，進(jìn)而降低瘤體的分期，也可將手術(shù)前微小的轉(zhuǎn)移灶的腫瘤負(fù)荷降低，提高術(shù)后化療敏感度，明顯降低了術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)[6]。觀察組患者在進(jìn)行術(shù)前化療后其根治性手術(shù)切除（RO切除）均明顯高于對照組，說明術(shù)前化療可提高進(jìn)展期胃癌患者的根治性切除率、臨床緩解率，與其他國內(nèi)報(bào)道相符和[6-7]。對于TCX方案治療過程中不敏感的患者，可以及時(shí)調(diào)整其化療方案，從而避免術(shù)后的無效化療。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

表2 觀察組各分期患者臨床療效比較 [n（%）]

表3 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 （x±s）

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

目前，臨床上對予晚期胃癌患者的化療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南，化療藥物的聯(lián)合運(yùn)用缺少規(guī)范。TCX方案組治療總有效率為65.3%，臨床總控制率為87.8%，也證實(shí)了該TCX方案的成效，同時(shí)患者出現(xiàn)的毒副反應(yīng)也以Ⅰ、Ⅱ級為主，Ⅲ級較少，未發(fā)現(xiàn)Ⅳ級，各項(xiàng)不良反應(yīng)在停藥后均可恢復(fù)，這充分說明了其副反應(yīng)輕的特點(diǎn)。

TCX方案在中晚期胃癌患者病情控制方面具有較為理想的效果，而且行TCX治療的患者在手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間和費(fèi)用方面與單純手術(shù)組比較無顯著差異，而手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，說明新輔助化療有利于減少手術(shù)損傷，改善患者的預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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