馬曉涵 趙 泉

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，約居我國消化道腫瘤的第二位，好發(fā)年齡多大于50歲，男性多于女性，發(fā)病率之比約為2:1[1]。胃癌治療主要方式為根治性手術(shù)，而術(shù)前病理分期可有效指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方式的選擇，提高手術(shù)成功率，故提高術(shù)前病理分期的診斷率成為當(dāng)前的治療胃癌重要任務(wù)[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷改善，彩色多普勒和CT技術(shù)水平得到了很大改善，新的技術(shù)也不斷出現(xiàn)，如OCU和MSCT。既往有研究發(fā)現(xiàn)[3-4]OCU和MSCT可用于腫瘤良惡性的鑒別診斷，但缺乏惡性腫瘤分期的診斷研究，故本次研究選取我們兩院86例胃鏡確診胃癌患者為研究對象，對比分析OCU和MSCT病理分期診斷結(jié)果同術(shù)后病檢病理分期診斷結(jié)果的差異，從而了解OCU與MSCT評估胃癌術(shù)前分期的臨床診斷價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，選取2015年3月至2016年12月我們兩院86例胃鏡確診胃癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡取活檢發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞[5]；②接受手術(shù)治療；③年齡＞18歲，且＜80歲；④臨床資料完整；⑤患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如心、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙；②惡病質(zhì)患者；③身體基本功能差，難以耐受手術(shù)；④精神功能異常；⑤合并其他系統(tǒng)的腫瘤；⑥術(shù)中腫瘤組織未能完整切除；⑦未行淋巴結(jié)清掃。入選患者中，男 53例，女 33例；年齡 41～71歲，平均（57.67±5.73）歲；腫瘤位置：胃底13例，胃體28例，胃竇45例；病例類型：腸型腺癌23；管狀腺癌19；粘液腺癌17；印戒細(xì)胞癌14；鱗癌11例；未分化癌2例。86例患者均于術(shù)前1周內(nèi)行OCU及MSCT檢測，且均于我們兩院行手術(shù)治療，手術(shù)方式參考胃癌手術(shù)指南[6]，切除組織送病檢。

二、方法

1.OCU檢測方法

超聲儀器選用飛利浦HD15型彩色超聲診斷儀，頻率3.0～5.0 MHz，凸陣探頭，并將胃窗造影劑按照說明書配置成500 mL溶液備用，造影劑由杭州胡慶余堂醫(yī)藥技術(shù)有限公司提供。檢查前禁飲食8 h以上，首先用常規(guī)超聲了解全腹情況，包括肝、膽、胰、脾、胃以及淋巴結(jié)情況。之后口服已配置好的造影液，并在口服過程中觀察造影液流經(jīng)試管下段及賁門的動態(tài)情況，喝完后，讓患者取不同體位，多角度觀察賁門、胃底、胃體、幽門竇、幽門管、十二指腸球部，胃腔充盈后，在超聲引導(dǎo)下觀察胃壁結(jié)構(gòu)及鄰近器官，了解腫瘤侵犯的深度、范圍以及有無侵犯鄰近器官，同時了解胃周淋巴結(jié)的大小、形態(tài)及數(shù)目，并記錄結(jié)果。

2.MSCT檢測方法

儀器選用美國GE 128層CT，工作站為Siemens Syngo 2009B；掃描參數(shù)：螺距0.8～1，層厚5 mm，管電壓 120 kV，管電流250 mA，矩陣512×512。檢查前禁飲食8 h，檢查前15 min肌注山莨菪堿20 mg（國藥準(zhǔn)字：H32023589，生產(chǎn)批號20100930，生產(chǎn)單位：江蘇鵬鷂有限公司，規(guī)格:1 mL:20 mg），并飲水1 000 mL。取仰臥位，雙手上舉，先平掃膈肌頂部至臍水平，進(jìn)行腫瘤定位。之后經(jīng)肘靜脈以3 mL/s注射碘海醇[國藥準(zhǔn)字：H20066469，生產(chǎn)批號 20110607，生產(chǎn)單位：山東結(jié)晶藥業(yè)有限公司，規(guī)格:50 mL:17.5 g（I）]80 mL，行雙期動態(tài)增強(qiáng)掃描，造影劑注射30 s后掃描整個胃部，這一時期為動脈期掃描，造影劑注射55 s后再次掃描整個胃部，為門靜脈期掃描。將獲得的數(shù)據(jù)傳遞至工作站，利用容積再現(xiàn)、表面遮蓋顯現(xiàn)等技術(shù)進(jìn)行三維顯像，分析圖像得出胃癌臨床分期。

三、腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)

1.病理分期標(biāo)準(zhǔn)

參考國際抗癌聯(lián)盟 （UICC）和美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）2010年公布的胃癌TNM分期法[7]，分期依據(jù)為腫瘤浸潤深度以及淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

2.OCU分期標(biāo)準(zhǔn)[8]

胃腔充盈后，正常胃壁回聲表現(xiàn)為強(qiáng)-低-強(qiáng)-低-強(qiáng)，分別代表黏膜淺層、黏膜下層、黏膜深層、固有肌層和漿膜及漿膜下組織。腫瘤侵犯胃壁組織表現(xiàn)為5層結(jié)構(gòu)紊亂，胃壁回聲增厚等表現(xiàn)：T0無腫瘤侵犯；T1腫瘤侵犯1～3層；T2腫瘤侵至4層；T3期腫瘤侵至5層；T4期腫瘤突破第五層。淋巴結(jié)分期標(biāo)準(zhǔn)同病理分期標(biāo)準(zhǔn)。

3.MSCT分期標(biāo)準(zhǔn)

參考D′Elia標(biāo)準(zhǔn)[9]：T0胃壁結(jié)構(gòu)無改變；T1腫瘤局限在胃壁黏膜層；T2彌漫性胃壁增厚，漿肌層不受影響；T3期胃壁明顯增厚，外層模糊，但與周圍臟器分界清楚；T4期腫瘤明顯強(qiáng)化，與外周臟器分界不清，并侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。淋巴結(jié)直徑≥10 mm，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期標(biāo)準(zhǔn)同病理分期標(biāo)準(zhǔn)。

四、統(tǒng)計方法

選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗；配對資料采用McNemar-Bowker檢驗，計算Kappa系數(shù)了解一致性程度，Kappa＜0.20為極低的一致性，0.20～0.40為一般一致性，0.41～0.60為中等一致性，0.61～0.80為高度致性，＞0.80為幾乎完全一致。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后病檢結(jié)果

86例患者均完成手術(shù)治療，術(shù)后病檢結(jié)果回報T1期14例，T2期 23 例，T3期 29 例，T4期 20 例；N0期 22 例，N1期 13例，N2期 27 例，N3期 24 例。

二、OCU與病理檢驗分期結(jié)果比較

經(jīng)McNemar-Bowker檢驗可知，OCU檢測T分期和N分期與病理檢驗結(jié)果均無明顯差異（P＞0.05）。兩種檢驗T、N分期結(jié)果中高度一致，Kappa值分別為0.729和0.485。見表 1、2。

三、MSCT與病理檢驗分期結(jié)果比較

經(jīng)McNemar-Bowker檢驗可知可知，MSCT檢測T分期和N分期與病理檢驗結(jié)果無明顯差異（P＞0.05）。兩種檢驗T、N分期結(jié)果中高度一致，且檢測T分期一致性低于于N分期（Kappa值分別為 0.535和 0.718）。 見表 3、4。

表1 OCU與病理檢驗T分期結(jié)果比較 （n）

表2 OCU與病理檢驗N分期結(jié)果比較 （n）

表3 MSCT與病理檢驗T分期結(jié)果比較 （n）

表4 MSCT與病理檢驗N分期結(jié)果比較 （n）

四、OCU與MSCT檢測腫瘤分期準(zhǔn)確率比較

根據(jù)上述表可知，OCU檢測腫瘤T分期準(zhǔn)確度為80.23%（69/86），顯著高于 MSCT 的 66.28%（57/86），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.273，P=0.039）；OCU 檢測腫瘤 N 分期準(zhǔn)確度為 61.63%（53/86），顯著低于 MSCT 的 79.07%（68/86），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.271，P=0.012）。

討論

目前胃癌主要治療方法為根治性手術(shù)，除此之外還有化療、放療、免疫治療等方式[10]。嚴(yán)超等[11]關(guān)于胃癌術(shù)前分期的研究發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)前分期對治療有較大的意義，提高胃癌術(shù)前分期準(zhǔn)確度可提高術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量，并可指導(dǎo)綜合治療方案，同時可以避免不必要的手術(shù)。故術(shù)前除了需了解腫瘤性質(zhì)、位置及大小，還應(yīng)確定腫瘤侵犯程度、與周圍組織的關(guān)系及淋巴結(jié)侵犯程度。當(dāng)前OCU和MSCT是分辨率較高的影像學(xué)檢查手段，既往有研究也指出OCU和MSCT對胃癌術(shù)前腫瘤分期有一定的診斷意義[12-13]。為了解OCU和MSCT對胃癌術(shù)前分期的診斷價值進(jìn)行了本次研究。

本次研究發(fā)現(xiàn)，OCU和MSCT檢驗結(jié)果與病理結(jié)果比較無明顯差異，OCU檢驗T分期結(jié)果一致性高于與N分期，而MSCT檢驗T分期結(jié)果一致性低于與N分期，同時OCU檢測腫瘤T分期準(zhǔn)確度高于MSCT；OCU檢測腫瘤N分期準(zhǔn)確度低于MSCT。這說明OCU診斷腫瘤侵犯程度有較大診斷優(yōu)勢，而MSCT診斷腫瘤侵犯區(qū)域淋巴結(jié)有較大優(yōu)勢。這主要是因為OCU檢測可通過反射信號的強(qiáng)弱將胃壁組織的顯示出來，當(dāng)腫瘤侵犯胃壁時，可較為準(zhǔn)確的定位侵犯深度而得出T分期，而MSCT主要根據(jù)胃壁增厚的程度來判斷T分期。對于N分期，主要根據(jù)腫大淋巴結(jié)的個數(shù)來判斷T分期，MSCT可將腫大淋巴結(jié)清晰的顯示出來，此外隨著侵犯區(qū)域越大，反射信號也會隨之增強(qiáng)，而OCU只能根據(jù)淋巴結(jié)回聲區(qū)域的大小來判斷侵犯淋巴結(jié)，隨著淋巴結(jié)侵犯侵犯程度越大，淋巴結(jié)之間發(fā)生融合，不利用辨別腫大淋巴結(jié)的個數(shù)。林冬喜等[14]的研究中發(fā)現(xiàn)，OCU用于胃癌T分期的診斷，準(zhǔn)確度為80.2%，高于MSCT的76.5%，OCU診斷的術(shù)前T分期的價值高于MSCT。郭丹陽等[15]的研究中同樣發(fā)現(xiàn)OCU對于腫瘤T分期診斷準(zhǔn)確度高于MSCT，MSCT對于N分期診斷價值高于OCU，與本文研究結(jié)果相符。此外國外學(xué)者也得出了一致結(jié)論[16-17]。本次研究盡管確定了OCU和MSCT對胃癌術(shù)前分期診斷價值，但研究樣本較小，與以往的研究數(shù)據(jù)存在一定差異，仍期待后續(xù)研究。

綜上所述，OCU和MSCT對胃癌術(shù)前分期診斷價值較高，且各具優(yōu)勢，OCU診斷T分期準(zhǔn)確度高于MSCT，MSCT診斷N分期準(zhǔn)確度高于OCU，兩者均具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[1]鄒小農(nóng),孫喜斌,陳萬青,等.2003-2007年中國胃癌發(fā)病與死亡情況分析[J].腫瘤,2012,32(2):109-114.

[2]程祝忠,陽寧靜,席曉秋,等.64排螺旋CT掃描在食管癌術(shù)前分期診斷和制定手術(shù)方案中的價值 [J].中華腫瘤雜志,2011,33(12):929-932.

[3]王小燕,康利克,藍(lán)春勇,等.超聲造影鑒別診斷乳腺腫瘤[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(10):1904-1907.

[4]丁漢軍,楊蕊夢,吳梅.胰腺囊性腫瘤的MSCT表現(xiàn)及鑒別診斷[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(2):73-76.

[5]曹慧杰.胃鏡下胃癌的診斷和鑒別診斷探析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(14):136-138.

[6]胡祥.基于日本胃癌治療指南T分類的胃癌外科治療[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(2):113-115.

[7]Martínez-Salamanca JI,Huang WC,Millán I,et al.Prognostic impact of the 2009 UICC/AJCC TNM staging system for renal cell carcinomawith venousextension[J].JUrol,2011,185(4):120-127.

[8]Repiso A,Gómezrodríguez R,Lópezpardo R,et al.Usefulness of endoscopic ultrasonography in preoperative gastric cancer staging:diagnostic yield and therapeutic impact[J].Rev Esp Enferm Dig,2010,102(7):413-420.

[9]D′Elia F,Zingarelli A,Palli D,et al.Hydro-dynamic CT preoperative staging of gastric cancer:correlation with pathological findings.A prospectivestudy of 107 cases[J].Eur Radiol,2000,10(12):1877.

[10]王曉玲.輔助化療治療胃癌的療效評價和影響胃癌預(yù)后的多因素分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2016,21(2):319-321.

[11]嚴(yán)超,燕敏,朱正綱.胃癌術(shù)前分期的臨床應(yīng)用及其價值[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(2):114-117.

[12]肖云龍,萬林,黃巍顯.MSCT在胃癌術(shù)前分期中的價值[J].中國實驗診斷學(xué),2013,17(12):2234-2235.

[13]王瑤琴,唐麗娜,沈友洪,等.胃窗超聲造影檢查在胃癌術(shù)前分期中的局限性分析[J].中國癌癥防治雜志,2015,7(4):273-275.

[14]林冬喜,汪勇,柴凌,等.胃窗超聲造影與增強(qiáng)CT聯(lián)合評估胃癌患者術(shù)前T分期的臨床意義[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2017,11(2):115-118.

[15]郭丹陽,程文,周洋,等.胃窗超聲造影、多層螺旋CT及兩者聯(lián)合診斷胃癌的價值比較 [J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,23(11):789-792.

[16]JMarrelli D,Mazzei MA,Pedrazzani C,et al.High accuracy of multislices computed tomography(MSCT)for para-aortic lymph node metastases from gastric cancer:a prospective single-center study[J].Ann Surg Oncol,2011,18(8):2265-2272.

[17]Verga L,Brach Del Prever EM,Linari A,et al.Accuracy and role of contrast-enhanced CT in diagnosis and surgical planning in 88 soft tissuetumoursof extremities[J].Eur Radiol,2016,26(7):2400-2408.