黃 河 王艷杰 翟桂青

肝外膽管結(jié)石是一種臨床常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，可劃分為原發(fā)性肝外膽管結(jié)石與繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石兩類(lèi)，臨床患者多具有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸等表現(xiàn)，甚至引起神志不清或休克，嚴(yán)重影響患者的生命健康[1]。臨床治療肝外膽管結(jié)石主要以外科手術(shù)為主，而傳統(tǒng)采用開(kāi)腹膽總管探查T(mén)管引流術(shù)治療對(duì)患者創(chuàng)傷較大，極易引起患者術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生，影響其預(yù)后恢復(fù)[2]。隨著我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽總管探查術(shù) （LCBDE）的臨床應(yīng)用技術(shù)日臻成熟，臨床LCBDE術(shù)的應(yīng)用則成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本次研究選取153例肝外膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，旨在探討LCBDE后一期縫合對(duì)患者免疫功能和胃腸功能及臨床療效影響，以期為臨床肝外膽管結(jié)石治療提供有效指導(dǎo)。

資料與方法

一、一般資料

在本院選擇2012年7月～2017年7月期間接受診治的肝外膽管結(jié)石患者153例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組（78例）與對(duì)照組（75例）。其中，觀(guān)察組男45例，女33例，平均年齡（58.3± 7.9）歲，結(jié)石直徑平均（13.2± 2.5）mm；對(duì)照組男43例，女 32例，平均年齡（57.9±8.4）歲，結(jié)石直徑平均（13.6±2.4）mm。兩組性別、年齡及結(jié)石直徑等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合 《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床均有不同程度發(fā)熱、腹痛或黃疸癥狀；③經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽總管造影術(shù)（MRCP）、CT及彩超等檢查確診；④研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在膽總管狹窄、膽囊炎癥反應(yīng)及十二指腸乳頭功能障礙；②合并急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、膽總管畸形、肝內(nèi)膽管結(jié)石或惡性腫瘤疾?。虎蹏?yán)重肝腎功能異常；④既往腹部手術(shù)史和精神病史。

三、方法

1.觀(guān)察組

本組患者行LCBDE術(shù)后一期縫合治療，具體治療方法是：術(shù)前禁食，行氣管插管、靜脈麻醉，并在臍下注入CO2建立人工氣腹，取頭高足低右傾體位，采用常規(guī)四孔法穿刺套管，對(duì)膽囊三角及膽總管前壁進(jìn)行分離，使膽囊三角充分暴露，以明確膽囊管、肝總管及膽總管之間的關(guān)系。使用美國(guó)威克結(jié)扎夾夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈后，在膽囊管與膽總管交匯處分離出膽囊管，并使用鈦夾夾閉膽囊遠(yuǎn)端但暫不離斷膽囊管。將膽囊管向上方牽引使膽總管充分暴露后，即可行LCBDE術(shù)。即在膽囊管匯入部下方2 cm處，使用小電鉤切開(kāi)膽總管前壁，使用5 mL注射器針頭穿刺使膽汁流出，并使用剪刀沿其長(zhǎng)軸方向剪開(kāi)1.0～1.5 cm小口。然后經(jīng)10 mm套管置入5 mm膽道鏡，探查肝內(nèi)外膽管情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后使用網(wǎng)籃取石，并反復(fù)操作直至明確膽總管下段通暢，肝外膽管無(wú)結(jié)石殘留，且十二指腸乳頭括約肌收縮良好[4]。使用3-0或5-0可吸收無(wú)損傷縫線(xiàn)自上而下連續(xù)或間斷全層縫合膽總管切口，針距與邊距則控制在1.5～2.0 cm之間，縫畢后使用干凈紗條輕壓確認(rèn)無(wú)膽漏情況。

2.對(duì)照組

本組患者行常規(guī)開(kāi)腹探查術(shù)后T管引流治療，具體治療方法：術(shù)前禁食，行全麻消毒后，取頭高足低體位，在患者右肋下斜處做一長(zhǎng)約12 cm切口，逆行切除需要割除膽囊，結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈后，在膽管前壁開(kāi)一缺口，使用取石鉗取石，可反復(fù)操作。確認(rèn)無(wú)肝外膽管結(jié)石殘留后，使用導(dǎo)尿管沖洗膽道，并置入T型管引流，注意將T管短臂修剪至槽溝狀，長(zhǎng)臂則經(jīng)有鎖骨中線(xiàn)肋下穿刺孔引出[5]。使用3-0可吸收無(wú)損傷縫線(xiàn)，自上而下各間斷2針縫合膽管壁，并經(jīng)注水試驗(yàn)確認(rèn)有無(wú)膽管壁損傷。最后常規(guī)放置小網(wǎng)膜孔引流管，觀(guān)察有無(wú)膽汁樣液體流出。

四、觀(guān)察指標(biāo)

1.應(yīng)激反應(yīng)

分別于治療前后，采集患者空腹外周靜脈血，采用激素免疫法測(cè)定其皮質(zhì)醇（Cor）和腎上腺素（A）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定其C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

2.胃腸功能

經(jīng)不同方式治療后，比較兩組患者術(shù)后腹痛緩解時(shí)間、術(shù)后腸鳴音消失時(shí)間及術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間。

3.臨床指標(biāo)

治療后，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間，其中并發(fā)癥主要包括引流不暢、出血、感染情況。

4.生存質(zhì)量

分別于治療前1 d和治療后2周，采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）[6]評(píng)估兩組患者生存質(zhì)量，主要包括生理功能狀態(tài)、精神狀態(tài)、日常生活能力、癥狀學(xué)及社會(huì)活動(dòng)5個(gè)維度，共有36個(gè)條目，均以0～4分計(jì)，總分為144分，正常狀態(tài)分值在121.5～125.8分之間，分值越高則生存質(zhì)量越好。

五、統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組治療前后應(yīng)激反應(yīng)情況比較

治療前，兩組Cor、A、CRP、IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；治療后，兩組 Cor、A、CRP、IL-6 水平均較治療前明顯上升，但觀(guān)察Cor、A、CRP、IL-6水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后應(yīng)激反應(yīng)情況比較 （x±s）

二、兩組胃腸功能改善情況比較

觀(guān)察組患者術(shù)后腹痛緩解時(shí)間、術(shù)后腸鳴音消失時(shí)間及術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間均明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組胃腸功能改善情況比較 （x±s）

三、兩組臨床指標(biāo)比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表3。觀(guān)察組并發(fā)癥（引流不暢、出血、感染）發(fā)生率為2.56%（2/78），明顯少于對(duì)照組的21.33%（16/75），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.976，P＝ 0.000）。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （x±s）

四、兩組治療前后GIQLI評(píng)分比較

治療前1 d，兩組GIQLI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2周，兩組GIQLI評(píng)分均較治療前明顯上升，且觀(guān)察組GIQLI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

討 論

肝外膽管結(jié)石多指肝總管或膽總管內(nèi)結(jié)石，其發(fā)病率在膽石癥中約占15.3%～31.7%[7]。由于肝外膽管結(jié)石多因感染所致，因此臨床手術(shù)治療以去除感染病灶、取凈結(jié)石、保證術(shù)后膽管引流通暢為主要原則[8]。近年來(lái)隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡、內(nèi)鏡等方式治療肝外膽管結(jié)石已成為外科醫(yī)務(wù)工作者探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。

表4 兩組治療前后GIQLI評(píng)分比較 （x±s，分）

長(zhǎng)期實(shí)踐證實(shí)，開(kāi)腹膽總管探查術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式中的一種，雖能有效去除感染病灶，具有一定的結(jié)石清除效果，但因?qū)儆趧?chuàng)傷性操作，對(duì)患者機(jī)體損傷較大，術(shù)中一旦機(jī)械處理不當(dāng)，極易損傷患者臟器，造成其術(shù)后胃腸功能紊亂，疼痛嚴(yán)重，影響術(shù)后恢復(fù)，從而間接延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]，因此臨床推廣受限。而腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）作為一種聯(lián)合腹腔鏡與膽道鏡形成微創(chuàng)模式的新型術(shù)式，與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管探查術(shù)相比較，創(chuàng)傷面積偏小，對(duì)患者機(jī)體損傷較輕，患者術(shù)后各項(xiàng)機(jī)體功能恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短，因此患者接受度較高，在肝外膽管結(jié)石治療中應(yīng)用廣泛[10]。同時(shí)部分研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)開(kāi)腹探查術(shù)后行T管引流，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛劇烈，胃腸功和膀胱功能恢復(fù)緩慢，同時(shí)T管作為異物留置于膽道內(nèi)，易增加感染風(fēng)險(xiǎn)，從而引發(fā)膽道狹窄、膽汁淤積及再生結(jié)石形成等。同時(shí)患者因疼痛而翻身時(shí)，易導(dǎo)致T管滑脫或受壓，引發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。而部分研究發(fā)現(xiàn)，LCBDE術(shù)后行一期縫合治療，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后疼痛較輕，呼吸限制較小，有利于促進(jìn)其胃腸蠕功恢復(fù)，同時(shí)一期縫合取代T管，膽汁內(nèi)流進(jìn)入十二指腸，可有效避免膽汁丟失引起的電解質(zhì)紊亂和消化功能減退，從而保證膽道的完整性和生理功能的有效性，同時(shí)還可有效避免減少膽道狹窄、膽漏及膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生[13-14]。

同時(shí)，由于外科手術(shù)作為一種機(jī)械操作，極易對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)造成影響[15]。而A和Cor均能明顯反映應(yīng)激程度，手術(shù)治療后患者體內(nèi)腎上腺素會(huì)大量釋放，引起體內(nèi)血液中兒茶酚胺物質(zhì)含量增加，皮質(zhì)醇含量上升。同時(shí)CRP和IL-6作為血清炎性因子，在細(xì)胞組織受損時(shí)會(huì)明顯增加，可間接反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)程度[16]。本次研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者Cor、A、CRP、IL-6水平較治療前明顯上升，但觀(guān)察患者Cor、A、CRP、IL-6水平上升幅度明顯小于對(duì)照組；治療后，兩組患者治療后，觀(guān)察組患者術(shù)后腹痛緩解時(shí)間、術(shù)后腸鳴音消失時(shí)間及術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間均明顯早于對(duì)照組；觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組；觀(guān)察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組；觀(guān)察組患者引流不暢、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率（2.56%）明顯少于對(duì)照組（21.33%）；同時(shí)治療后2周，觀(guān)察組患者GIQLI評(píng)分明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05）。結(jié)果表明，LCBDE術(shù)后行一期縫合治療肝外膽管結(jié)石可明顯抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù)，臨床療效和生活質(zhì)量提升。

綜上所述，LCBSE術(shù)后行一期縫合治療肝外膽管結(jié)石手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、患者應(yīng)激反應(yīng)程度較輕、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，因此，患者術(shù)后住院時(shí)間縮短，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，且生活質(zhì)量得到明顯提升。

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