彭小華

(長(zhǎng)治市婦幼保健院，長(zhǎng)治 046000)

社區(qū)獲得性肺炎是嬰幼兒時(shí)期常見的呼吸系統(tǒng)疾病，是導(dǎo)致住院的主要病因，細(xì)菌是重要的病原體之一，治療上需要使用抗生素，合理應(yīng)用抗生素成為臨床治療的首要問(wèn)題。本研究收集和分析了2016年11月—2017年3月本院有抗生素使用指征的支氣管肺炎住院患兒的臨床資料，分析其一般情況、抗生素使用和住院時(shí)間的關(guān)系，旨在促進(jìn)抗生素的合理使用。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2016年11月1日—2017年3月31日在山西省長(zhǎng)治市婦幼保健院兒科住院治療的364例支氣管肺炎患兒為研究對(duì)象，其中男性215例，女性149例；年齡為29日齡～5歲，符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到住院治療的指征[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心、肝、腎等重要器官系統(tǒng)疾病的患兒，中途轉(zhuǎn)院或放棄治療的患兒，入院時(shí)明確診斷支原體感染的患兒，過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N抗生素過(guò)敏者?？股氐膽?yīng)用根據(jù)2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合本單位情況，分為非限制使用級(jí)抗生素組(對(duì)照組243例)和限制使用級(jí)抗生素組(觀察組121例)。兩組間性別、年齡、居住地等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般治療 所有住院患兒常規(guī)給予綜合治療，包括止咳、吸痰及擴(kuò)張支氣管劑的應(yīng)用、糾正水電解質(zhì)紊亂等。低氧血癥者給予氧療，視病情變化必要時(shí)給予丙種球蛋白、激素。

1.2.2抗生素治療 非限制使用級(jí)抗生素藥物包括阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛酯、頭孢唑啉、紅霉素；限制使用級(jí)抗生素藥物包括頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢曲松(羅氏芬)、頭孢哌酮、阿奇霉素等。分次給予β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物劑量50～100 mg/kg·d-1；給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物5～10 mg/kg·d-1。住院6 d時(shí)進(jìn)行療效觀察，觀察終點(diǎn)為痊愈出院。

1.2.3療效判定 ①治愈: 體溫恢復(fù)正常，喘憋、咳嗽、肺啰音等癥狀完全消失；②有效: 發(fā)熱減退，肺部啰音明顯消散，咳嗽、憋喘癥狀明顯改善；③無(wú)效: 發(fā)熱無(wú)減退，肺內(nèi)啰音無(wú)明顯減少，咳嗽、憋喘癥狀無(wú)改善。以痊愈率和有效率為總有效率。

2 結(jié)果

2.1人口學(xué)特征 研究期間共444例CAP患兒符合納入標(biāo)準(zhǔn)，剔除確診MP感染者80例，最終364例納入。其中男 215例，女149例，男女比例為1.44∶1；265例(72.8%)年齡≤12月齡；農(nóng)村居民較多，275例(75.5%)。

2.2臨床特征 ①臨床癥狀：以咳嗽、喘息、發(fā)熱為主要癥狀，分別為357例(98.1%)、255例(70.05%)、211例(57.97%)。②體格檢查特征：主要陽(yáng)性體征為呼吸增快、肺部啰音、三凹征。③細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：兩組細(xì)菌檢出88例(24.2%)，其中大腸埃希菌43例，占48.86%；肺炎克雷伯菌18例，占20.45%；肺炎鏈球菌8例，占9.09%；其他19例，占21.6%。對(duì)照組患兒病原菌陽(yáng)性率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。④病毒檢測(cè)：兩組病毒檢出80例(22.0%)，其中呼吸道合胞病毒檢出55例，占68.78%；巨細(xì)胞病毒17例，占21.2%；EB病毒5例，占6.2%；腺病毒3例，占3.8%。⑤合并癥或并發(fā)癥：兩組有合并癥、并發(fā)癥共78例(21.4%)，包括貧血21例，腹瀉病18例，肝功能損傷8例，心肌損傷7例，其他包括先心病、膿毒癥、電解質(zhì)紊亂、低血糖癥、黃疸等共24例；觀察組患兒陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患兒治療前基本信息比較 對(duì)照組243例，觀察組121例，兩組患兒在年齡、性別、臨床癥狀、病毒感染指標(biāo)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組在炎癥指標(biāo)(白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原一項(xiàng)或幾項(xiàng)增高)、痰培養(yǎng)、并發(fā)癥及其他[包括院外病程長(zhǎng)(≥5 d)、院外有使用抗生素治療史、免疫功能受損]等因素方面，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.4兩組臨床療效比較 治療6 d時(shí)，兩組臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組治療前基本信息比較

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

2.5安全性評(píng)估 對(duì)照組用藥期間出現(xiàn)1例局部紅疹伴瘙癢，1例腹瀉；觀察組出現(xiàn)5例腹瀉，均對(duì)癥干預(yù)后，癥狀消退。兩組用藥安全性均好。

3 討論

2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中規(guī)定，抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。非限制使用級(jí)抗菌藥物對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低；限制使用級(jí)抗菌藥物在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、價(jià)格等方面存在局限性。2013版兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南中指出，對(duì)于普通CAP患兒，初始治療推薦給予阿莫西林、頭孢呋辛等。本研究結(jié)果中，革蘭陰性菌是住院患兒檢出的首要菌，大腸埃希菌占第一位，占檢出細(xì)菌48.86%；肺炎克雷伯菌占檢出細(xì)菌20.45%。藥敏顯示多數(shù)對(duì)阿莫西林、頭孢呋辛敏感，兩組抗生素治療普通CAP均獲滿意療效，在住院時(shí)間、臨床癥狀改善等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低于對(duì)照組，考慮與此組多數(shù)病程長(zhǎng)、有院外抗菌藥物使用史有關(guān)。既往研究顯示，頭孢類抗菌藥物(特別是頭孢曲松)的大量應(yīng)用導(dǎo)致革蘭陰性桿菌——腸桿菌科的細(xì)菌產(chǎn)生[2]。而王曉暉等[3]研究指出：靜脈、聯(lián)合使用抗菌藥物增加致病菌侵害嬰兒健康的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于CAP合并細(xì)菌的患兒，選擇非限制使用級(jí)抗生素仍是經(jīng)典的有效藥物。本院用藥規(guī)范，兩組患兒治療后，在臨床癥狀體征的改善方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一定程度上避免了抗菌藥物濫用，減少了選擇性耐藥的發(fā)生。

呼吸道合胞病毒(RSV)主要在秋冬季發(fā)病，本院在其流行高峰期，住院檢出率為15.9%。臨床表現(xiàn)以咳嗽、喘息為主要癥狀，易合并混合感染。國(guó)外研究[4]認(rèn)為，在病毒所致的喘息性疾病中，病毒侵及氣道、黏膜受損、細(xì)菌定植普遍存在。RSV感染后臨床癥狀以喘憋為主要表現(xiàn)，年齡越小，癥狀越明顯[5]。本研究55例中，7例合并支原體感染，11例痰檢出細(xì)菌，3例合并其他病毒感染。經(jīng)聯(lián)合抗支原體、給予病原學(xué)敏感藥物治療，住院時(shí)間平均5～6 d，未見延長(zhǎng)，提示喘息可能不是判斷病情嚴(yán)重的重要指標(biāo)。

國(guó)內(nèi)既往文獻(xiàn)[6]指出：C-反應(yīng)蛋白值可能與組織損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP值可指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用[7]。在重癥肺炎時(shí)，PCT對(duì)早期診斷、預(yù)后判斷、療效評(píng)估和指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素方面有重要的價(jià)值。本研究共有117例患兒炎癥指標(biāo)增高，觀察組炎癥指標(biāo)例數(shù)明顯高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示入院時(shí)患兒感染指標(biāo)檢測(cè)的異常，有助于臨床醫(yī)生治療用藥選擇。本研究有基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥的患兒78例，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他項(xiàng)包括：患病時(shí)間長(zhǎng)、院外治療無(wú)效、免疫功能受損，觀察組14/107例，高于對(duì)照組5/238例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，支氣管肺炎患兒存在免疫功能紊亂，且免疫水平的變化與肺炎病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。故存在基礎(chǔ)疾病或合并癥的患兒，入院前病程長(zhǎng)，有抗生素使用史及有免疫受損的患兒，具有以上一項(xiàng)或多項(xiàng)的患兒，入院后需應(yīng)對(duì)積極，在一般治療的基礎(chǔ)上，追蹤病原學(xué)結(jié)果，積極給予敏感抗生素，必要時(shí)調(diào)高抗生素級(jí)別，可提高治愈率，縮短住院時(shí)間。

從本資料分析來(lái)看，小兒肺炎以嬰兒期發(fā)病為主，農(nóng)村居住患兒比例較高，是兒科會(huì)診及使用抗生素的常見原因，濫用抗生素是產(chǎn)生耐藥菌的主要原因之一。非限制使用級(jí)抗生素對(duì)社區(qū)獲得性肺炎有較好的臨床療效，可一定程度避免耐藥菌株的出現(xiàn)。但存在基礎(chǔ)疾病、炎癥指標(biāo)超高、院外病程長(zhǎng)、免疫功能受損等因素，對(duì)于這類患兒，起始就面臨不同抗生素的選擇。正確應(yīng)用抗生素可盡快控制感染，減輕癥狀，縮短住院時(shí)間，限制使用級(jí)抗生素或可獲益[9]。隨著人們對(duì)細(xì)菌耐藥性的逐漸重視，廣譜抗生素處方的減少，醫(yī)師建議的依從性也得到了顯著增加。因此正確認(rèn)識(shí)CAP的發(fā)病特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)及影響預(yù)后的因素，熟練掌握抗生素的應(yīng)用指征，對(duì)縮短療程，減輕患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)荷都有積極的臨床和社會(huì)意義。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組，中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)[J].中華兒科雜志，2013，51(10)：745-862

2 陸權(quán)．兒科危重院內(nèi)呼吸道感染和抗生素使用策略[J]．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2007，22(1)：61-64

3 王曉暉，張楠，黃芳．0～1歲兒童急性肺炎病原學(xué)研究及用藥合理性分析[J]．中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2013，20(4)：376-379

4 De Schutter I,Dreesman A,Soetens O,etal. In young children, persistent wheezing is associated with bronchial bacterial infection: a retrospective analysis [J].BMC Pediatr, 2012, 12:83

5 Langley G F,Mccracken J,Arvelo W,etal. The epidemiology and clinical characteristics of young children hospitalized with respiratory syncytial virus infections in Guatemala (2007-2010)[J].Pediatr Infect Dis J,2013,32(6):629-635

6 王亞娟，胡翼，楊永弘.C-反應(yīng)蛋白在兒科臨床的應(yīng)用[J]．中華兒科雜志，1999，37(3)：185-188

7 李興周，沈麗萍.降鈣素原在嬰幼兒重癥肺炎診治中的價(jià)值[J].臨床兒科雜志，2007,25(11)：923-925

8 朱曉華，陳強(qiáng)，柯江維，等.支氣管肺炎患兒免疫功能變化的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2013,1(3):175-178

9 Elise Launay, Karine Levieux, Corinne Levy,etal. Compliance with the current recommendation for prescribing antibiotics for paediatric community-acquired pneumonia is improving: data from A prospective study in a French network[J].BMC Pediatrics,2016，16:126