孫 巖

(天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300100)

糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物(以下簡(jiǎn)稱(chēng)糖皮質(zhì)激素)屬于類(lèi)固醇激素，生理劑量可調(diào)控體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)化與代謝，調(diào)節(jié)鉀、鈉等電解質(zhì)的平衡。藥理劑量的糖皮質(zhì)激素在臨床常用于抗炎、抗內(nèi)毒素、抗休克和免疫抑制治療[1]，此外糖皮質(zhì)激素對(duì)造血系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有影響，廣泛應(yīng)用于臨床各科多種疾病的治療。但使用不當(dāng)、長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素或?yàn)E用糖皮質(zhì)激素會(huì)造成多種不良反應(yīng)，甚至危及生命[2]。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征、骨質(zhì)疏松、類(lèi)固醇糖尿病、誘發(fā)并加重感染、誘發(fā)激素性青光眼和白內(nèi)障、誘發(fā)精神失?；虬d癇、影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育等。所以為了降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，從2016年6月對(duì)本院使用糖皮質(zhì)激素的住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并給予干預(yù)。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 全部來(lái)源于本院2016年5月—2017年6月所有出院病歷，每月隨機(jī)抽取30份使用糖皮質(zhì)激素的病歷，共計(jì)360份。

1.2方法 應(yīng)用回顧性研究的方法，將每月隨機(jī)抽取的30份病歷，依據(jù)《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》以及相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)，按照《糖皮質(zhì)激素處方點(diǎn)評(píng)工作表》進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。工作表內(nèi)容包括：病案號(hào)、患者姓名、性別、年齡、是否合理、主要診斷、藥品名稱(chēng)、單次劑量用法、頻次、日數(shù)。點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括：①適應(yīng)癥是否適宜；②遴選藥品是否恰當(dāng)；③藥品劑型或給藥途徑是否合理；④用法用量是否正確；⑤是否存在聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；⑥是否重復(fù)給藥。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)糖皮質(zhì)激素的點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑的合格率穩(wěn)步提高，雖然個(gè)別月份有波動(dòng)，但總體趨勢(shì)良好。其中2016年6月的合格率最低，為63.33%；2017年2月和3月的合格率最高達(dá)93.33%和100.00%；2017年5月的合格率為86.67%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1 不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 2016年6月—2017年5月糖皮質(zhì)激素醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果

3 討論

隨機(jī)抽取的360份醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑共55份，占15.28%，其中適應(yīng)癥不適宜的醫(yī)囑共38份，占69.10%。

適應(yīng)癥不適宜的醫(yī)囑主要表現(xiàn)為將糖皮質(zhì)激素用于呼吸系統(tǒng)感染、膽道感染以及泌尿系統(tǒng)感染等感染性疾病所引起的發(fā)熱?！短瞧べ|(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，不推薦在感染性疾病中以退熱為目的使用糖皮質(zhì)激素。只有嚴(yán)重的細(xì)菌感染如中毒型菌痢、腦膜炎、重癥肺炎，或伴有感染性休克，以及感染所致的器質(zhì)性損傷等，在抗生素應(yīng)用有效的同時(shí)，才可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

此外，在本院臨床糖皮質(zhì)激素還被用于預(yù)防各種過(guò)敏性疾病，如預(yù)防輸血反應(yīng)，預(yù)防白蛋白、抗腫瘤化療藥物以及含碘造影劑引起的過(guò)敏反應(yīng)，由于糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較多，其本身也可引起過(guò)敏反應(yīng)[3]，所以不宜作為預(yù)防用藥。55份不合格醫(yī)囑中有8份為藥品劑型或給藥途徑不適宜，8份醫(yī)囑均來(lái)自耳鼻喉科，臨床上將地塞米松注射液用于霧化吸入，治療喉炎、咽炎等呼吸系統(tǒng)疾病。根據(jù)《成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專(zhuān)家共識(shí)》(2012版)，地塞米松是一種水溶性糖皮質(zhì)激素，在體內(nèi)經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化發(fā)揮全身作用。地塞米松有較強(qiáng)的水溶性，難以穿透細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮治療作用，而且通過(guò)霧化吸入很少與氣道黏膜組織結(jié)合，使肺內(nèi)沉積量減少，氣道內(nèi)停留時(shí)間縮短，無(wú)法發(fā)揮局部抗炎作用。另外，由于其為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，半衰期長(zhǎng)，在體內(nèi)容易蓄積，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強(qiáng)[4]，因此不推薦用于霧化吸入治療?？蛇x用專(zhuān)門(mén)用于霧化吸入的布地奈德混懸劑。

不合格醫(yī)囑中還包括遴選藥品不適宜、用法用量不適宜以及聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌等情況。對(duì)于皮疹、濕疹、蕁麻疹等皮膚過(guò)敏性疾病，應(yīng)選擇局部外用糖皮質(zhì)激素，以最大限度地發(fā)揮其治療作用，減少全身不良反應(yīng)的發(fā)生。支氣管哮喘持續(xù)發(fā)作的患者給予醋酸潑尼松片10 mg，3次/d口服，由于糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，上午8時(shí)左右分泌量可達(dá)最高峰[5]，此時(shí)一次給予全日劑量，療效好，不良反應(yīng)少，而且不明顯抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，不影響促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，所以根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)，應(yīng)選用醋酸潑尼松片30 mg，早上8點(diǎn)左右一次口服。臨床上肺源性心臟病的患者聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、呋塞米和西地蘭、糖皮質(zhì)激素與呋塞米聯(lián)用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血鉀[6]，同時(shí)糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留，影響利尿作用；糖皮質(zhì)激素有水鈉潴留和排鉀的作用，與西地蘭聯(lián)用可增加洋地黃毒性，并導(dǎo)致心律失常。這三種藥物聯(lián)用，應(yīng)錯(cuò)開(kāi)用藥時(shí)間，避免同時(shí)應(yīng)用，如果必須同時(shí)應(yīng)用，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血鉀以及心功能。重癥急性胰腺炎的患者聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和依替米星，依替米星為肝藥酶的誘導(dǎo)劑，可使糖皮質(zhì)激素在肝臟內(nèi)的代謝加快，作用降低。應(yīng)根據(jù)病原學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇非氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物抗感染治療。

自本院開(kāi)展糖皮質(zhì)激素處方點(diǎn)評(píng)以來(lái)，住院醫(yī)囑的合格率逐月提高，從2016年6月的63.33%上升到2017年5月的86.67%，除個(gè)別月份有所波動(dòng)，總體上升趨勢(shì)良好，2017年3月合格率達(dá)到100%。針對(duì)臨床上濫用糖皮質(zhì)激素的現(xiàn)狀，臨床藥師為全院醫(yī)師進(jìn)行“糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用”培訓(xùn)，并在每月進(jìn)行的藥學(xué)club上分享這些不合理醫(yī)囑。醫(yī)院也采取了一系列措施，將每月的點(diǎn)評(píng)結(jié)果在醫(yī)護(hù)技藥聯(lián)席會(huì)和OA系統(tǒng)上公示，并納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核，作為晉升評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。通過(guò)以上方法，本院糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用變得更加規(guī)范。

通過(guò)一年的專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，本院臨床糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用更加合理，臨床藥師既提高了自身的專(zhuān)業(yè)技能，又為臨床藥物的合理使用做出了貢獻(xiàn)。

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