王曉潔

（江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

0 引言

透析相關(guān)低血壓會嚴重影響終末期腎衰竭透析患者的預(yù)后生存率，故經(jīng)過多次的探索和實踐，最終選擇循證護理模式[1]，作為新型臨床護理理念，筆者科室各同仁將其應(yīng)用于預(yù)防血液透析治療期間低血壓的發(fā)生概率，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析對象來自筆者所在血液凈化中心于2016年至2018年收治的接受血液透析治療患者，在該群體中抽取80例。根據(jù)患者在治療期間接受護理措施差異將其以每組40例分為常規(guī)組與循證組，分組后患者的基線資料并無存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可做對比。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)組

接受常規(guī)血液透析護理干預(yù)，透析期間密切觀察患者體征，并在發(fā)生異常后立即采取有效干預(yù)手段。

1.2.2 循證組

（1）尋求依據(jù)。對患者的相關(guān)臨床資料進行歸納和評估。全面分析患者基線數(shù)據(jù)，整理后通過循證護理的方法尋求引發(fā)患者出現(xiàn)低血壓并發(fā)癥的常見原因，結(jié)合文獻[2-6]（來自萬方、知網(wǎng)、維普等網(wǎng)站）、患者臨床癥狀具體表現(xiàn)、臨床癥狀觀察數(shù)據(jù)以及專家意見。遵循循證護理的原則，結(jié)合臨床實踐出現(xiàn)的護理問題，制定更具針對性的護理措施，了解患者真正需求，綜合后制定護理策略并將其作為循證護理依據(jù)。

（2）尋找原因。對患者資料進行全面歸納整理后，導(dǎo)致血液透析治療期間發(fā)生低血壓的因素如下：①透析膜生物相容性影響。部分透析膜本身的生物相容性相對較差，在應(yīng)用過程中可能會使得補體進入激活狀態(tài)并出現(xiàn)血管活性物質(zhì)，這些物質(zhì)破壞了內(nèi)源性舒縮血管物質(zhì)整體的平衡性，從而誘發(fā)血壓不穩(wěn)定情況；②自主神經(jīng)功能紊亂[7]。這是血液透析治療患者常見的變化，同時也是誘發(fā)癥狀性低血壓的主要因素；③透析相關(guān)因素。透析過程中超濾量、超濾速度沒有嚴格控制，一般情況下超濾量超過患者干體質(zhì)量6%～7%或者存在干體質(zhì)量超過體質(zhì)量的情況，或者超濾速度過快或超濾率在毛細血管再充盈率之上，就會使得患者機體有效循環(huán)血量平衡破壞，脫水量越嚴重則發(fā)生低血壓的概率也就越高。透析液的鈉濃度以及透析液的溫度都是引發(fā)低血壓的常見因素，如患者透析過程中使用低鈉透析，導(dǎo)致血漿滲透壓下降，破壞毛細血管的正常充盈程度，減少有效循環(huán)血量并引發(fā)低血壓甚至肌肉痙攣；透析液的溫度如果太高也會破壞血管穩(wěn)定程度，一般溫度在38℃以上會有影響，皮膚血管反射性擴張并增加皮膚靜脈容量，降低外周血管阻力以及血壓；④在透析過程中進食。在治療期間如果患者進食則會提高迷走神經(jīng)的興奮性，短時間內(nèi)大量分泌消化液，擴張消化系統(tǒng)血管并重新分布血液，消化系統(tǒng)當中血液的含量會異常增加并降低有效循環(huán)血量，誘發(fā)低血壓[8]；⑤藥物影響。在接受透析治療前患者如果應(yīng)用了鎮(zhèn)靜藥物或者降壓藥物會使得交感神經(jīng)的興奮性下降，血管自身收縮反應(yīng)不能夠應(yīng)付容量清除所帶來的影響，降低了外周血管阻力并誘發(fā)低血壓。

（3）護理方法。根據(jù)循證原因制定針對性護理手段，如下：（1）健康教育。①透析指導(dǎo)：指導(dǎo)患者規(guī)律血液透析，適當增加血液灌流及濾過次數(shù)，清除中大分子物質(zhì)及血磷、甲狀旁腺素等，對繼發(fā)性甲旁亢、腦病、瘙癢等具有一定的治療作用[9]。②病情指導(dǎo)：即使患者接受血液透析治療，但對于自身疾病的相關(guān)知識大部分依然處于一知半解的狀態(tài)，這可能導(dǎo)致患者對治療效果、治療頻率產(chǎn)生錯誤認識，因此在治療后向患者通過淺顯易懂的語言說明腎衰竭出現(xiàn)病因、治療過程，認識到這是一個長期治療的過程，保持好平和的心理狀態(tài)，做好心理護理并重視治療后的自我管理[10]；（2）科學(xué)應(yīng)用藥物。如患者需要長期應(yīng)用降壓藥物或者鎮(zhèn)靜藥物，需要對應(yīng)用劑量進行指導(dǎo)，讓患者能夠更加合理地服用藥物和調(diào)整時間，避免透析低血壓狀態(tài)和血藥峰值接近，降低低血壓發(fā)生概率；（3）治療模式選擇。選擇高鈉透析，主要針對自主神經(jīng)功能紊亂情況患者；低溫透析，透析之前降低透析液溫度，收縮外周血管并提高心排血量，控制低血壓發(fā)生概率或者序貫透析等[11]；（4）改變超濾控制超濾脫水量以免脫水過量，根據(jù)情況決定是否要預(yù)充生理鹽水，控制患者透析間期體重的增長，增加程度一般不能超過干體重的2.5%～3.0%為好[12]。

1.3 觀察指標

記錄兩種護理手段下患者治療期間出現(xiàn)低血壓情況的概率并進行統(tǒng)計學(xué)軟件分析。完成護理干預(yù)后為患者發(fā)放本院自制關(guān)于護理質(zhì)量調(diào)查問卷，包括護理過程的流暢性、專業(yè)性、靈活性和針對性等項目分數(shù)在1～10分，分數(shù)越高提示對服務(wù)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對本文所涉及要統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0軟件。計量資料與計數(shù)資料分別用均數(shù)±標準差（±s）、率（%）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低血壓發(fā)生率

在護理期間，常規(guī)組透析治療過程中發(fā)生低血壓事件概率為22.5%，循證組發(fā)生低血壓事件概率為7.5%，組間差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件處理有意義（P＜0.05）。

2.2 護理質(zhì)量

循證組對護理過程的各個項目評價均明顯高于常規(guī)組，組間差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件處理有意義（P＜0.05），詳情見表。

表1 兩種護理模式下患者對措施滿意度評價（±s）

表1 兩種護理模式下患者對措施滿意度評價（±s）

組別 流暢性 專業(yè)性 靈活性 針對性對照組（n=40） 7.5±1.2 7.8±1.1 7.8±1.3 7.7±1.2針對組（n=40） 9.1±0.7 9.3±0.6 9.2±0.4 9.2±0.3

3 討論

腎功能衰竭在臨床并不少見，當前對此類疾病有效的治療手段包括腎臟移植、血液透析方案，前者醫(yī)療費用高昂，同時尋求合適的臟器也有較高難度，難以在臨床得到普及，因此血液透析成為當前治療腎功能衰竭末期患者的主要手段[13]。血液透析雖然能夠維持患者的生命，但療程較長且不能逆轉(zhuǎn)病情，患者在治療期間也會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量以及治療依從性，在各種血液透析并發(fā)癥中出現(xiàn)頻率最高的要數(shù)低血壓，不但增加治療難度甚至?xí)l(fā)嚴重后果[14-15]。

在本文分析數(shù)據(jù)當中可知接受循證護理干預(yù)患者發(fā)生低血壓并發(fā)癥概率顯著低于常規(guī)護理患者，說明循證護理對于低血壓情況有著針對性的干預(yù)措施，且患者對于接受護理服務(wù)的評價明顯更高。

綜上所述，血液透析治療患者與循證護理措施相配合對于低血壓事件預(yù)防有著積極影響價值，同時循證護理更具針對性和科學(xué)性的特點讓患者對護理評價顯著上升，對于患者和醫(yī)院而言均有臨床意義，值得推廣。

[1] 熊谷音.主動護理干預(yù)對血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率的影響[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2016,10(20)：205-206.

[2] 魯秀娟,戴勁芳.預(yù)防性護理干預(yù)對血液透析中低血壓患者的影響 [J].貴州醫(yī)藥 ,2016,40(4)：437-438.

[3] Bitker L. Prevalence and risk factors of hypotension associated with preload-dependence during intermittent hemodialysis in critically ill patients[J]. Critical Care, 2016,20(1)：44.

[4] 舒晶.血液透析過程中出現(xiàn)低血壓的處理對策及護理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(26)：250-252.

[5] 高麗華,譚娟,朱艷麗,等.老年患者血液透析中低血壓的影響因素與護理對策[J].實用醫(yī)技雜志,2016,23(4)：391-393.

[6] Kim SY. Vascular calcification and intradialytic hypotension in hemodialysis patients： Clinical relevance and impact on morbidity and mortality[J]. International Journal of Cardiology, 2016,35(217)：156-160.

[7] 孫曉旭.血液透析中低血壓致動靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的護理體會[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2016,33(1)：47-48.

[8] Chou JA, Streja E, Nguyen DV, et al. Intradialytic hypotension,blood pressure changes and mortality risk in incident hemodialysis patients[J]. Nephrology, dialysis, transplantation ： official publication of the European Dialysis and Transplant Association -European Renal Association, 2018,33(1)149-159.

[9] 劉麗珍.糖尿病腎病血液透析患者低血壓的原因及護理干預(yù)效果[J].醫(yī)學(xué)信息,2016,29(3)：229-230.

[10] 馬麗波.預(yù)防性護理干預(yù)對維持性血液透析患者低血壓的影響效果[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(6)：284-285.

[11] Macewen C, Sutherland S, Daly J, et al. Relationship between Hypotension and Cerebral Ischemia during Hemodialysis[J].Journal of the American Society of Nephrology, 2017,28(8)：ASN.2016060704.

[12] Elena BM, Schiavone M, Castellaro C, et al. Sp568determinants of orthostatic hypotension in dialysis patients[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2017, 32(suppl-3)：iii325-iii326.

[13] 鄒麗君,王美榮.中西醫(yī)結(jié)合護理干預(yù)在血液透析并發(fā)低血壓中的應(yīng)用分析[J].當代醫(yī)學(xué),2017,23(32)：173-174.

[14] 陳超,牛青青,王會苗,等.護理干預(yù)對維持性血液透析患者血液透析中低血壓的預(yù)防作用[J].健康之路,2017,16(11)：1.

[15] Amin YHM, Ebrahim G, Sima J. A new approach for detecting sudden hypotension in hemodialysis by using dual-channel optical system[J]. Journal of Innovation in Optical Health Science,2016,10(1)：S11-S17.