耿清偉 王敏 宋秀祖

310009杭州，安徽醫(yī)科大學(xué)杭州臨床學(xué)院皮膚科

上皮樣血管瘤（epithelioid hemangioma）又稱嗜酸粒細胞增多性血管淋巴樣增生（angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia），是一種相對少見的良性血管增生性病變。皮損表現(xiàn)為粉紅色至棕褐色丘疹、結(jié)節(jié)，好發(fā)于頭皮、耳部和額部，臨床診斷主要依賴于組織病理學(xué)檢查。為了解上皮樣血管瘤的臨床病理特點和免疫表型，現(xiàn)分析我院皮膚科22例上皮樣血管瘤患者的臨床病理特點。

一、臨床資料

1.一般資料：回顧分析杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科2009年4月至2017年4月確診的22例上皮樣血管瘤臨床和病理資料，所有病例均重新閱片診斷。22例患者中男10例，女12例。發(fā)病年齡16～62歲，平均45.91歲，其中16～29歲1例（4.55%），30～49歲12例（54.54%），50～62歲9例（40.91%）。病程1個月至20年，平均37個月，其中病程＜6個月9例（40.91%），7個月至2年6例（27.27%）。

2.臨床特點：典型皮損為頭皮、耳部和額部等部位的單個或多個皮下或皮內(nèi)結(jié)節(jié)，呈淡紅色至棕褐色，大小不等，質(zhì)堅實，大多可推動（圖1）。22例患者皮損大致可以分為皮內(nèi)型和皮下型，皮內(nèi)型18例（81.82%），表現(xiàn)為直徑＜1 cm的紅色至棕褐色丘疹，半球形，邊界清楚，部分可有蒂（圖1A、1B）；皮下型4例（18.18%），表現(xiàn)為高出皮面的淡紅色或膚色結(jié)節(jié)，直徑2～3 cm，可融合成片，邊界不規(guī)則（圖1C），亦可孤立存在（圖1D）。累及頭皮14例，均為皮內(nèi)型，其中11例位于枕部。累及耳部6例，5例為耳廓受累，表現(xiàn)為皮內(nèi)型，其中3例耳周受累，亦表現(xiàn)為皮內(nèi)型；1例僅表現(xiàn)為耳后乳突部皮損，為皮下型。累及額部2例、大腿部1例，其中1例頭皮及額部均受累。22例中18例皮損為多發(fā)性，4例為單發(fā)；18例為單側(cè)受累。此外，9例患者伴有明顯瘙癢感，瘙癢嚴(yán)重者可見搔抓破潰、結(jié)痂。

二、實驗室檢查

22例患者中，3例嗜酸性粒細胞百分比輕度升高，分別為8.6%、9.5%、9.3%（正常值0.4%～8.0%），有1例外周血IgE陽性，其余檢查未見明顯異常。

三、組織病理學(xué)檢查

22例患者均行組織病理學(xué)檢查，皮損主要位于真皮或皮下組織，表皮大致正常，部分可見表皮角化過度及角化不全，部分破潰處可見表皮破損。病變處見大小不等的血管，呈不同程度增生，管腔襯以特征性肥胖的內(nèi)皮細胞，可呈“鞋釘樣”突向管腔，部分可見大小不等的空泡；管腔內(nèi)可見血栓及紅細胞；管周及膠原纖維之間伴有大量淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，部分可見組織細胞、漿細胞及多核巨細胞，另有部分紅細胞外溢（圖2）。

22例患者中，4例皮下型者皮損位置較18例皮內(nèi)型者深。皮損僅累及真皮層14例（63.64%），真皮及皮下組織均受累8例（37.37%）。皮損按發(fā)生時間不同呈不同表現(xiàn)，早期皮損（＜6月）5例，表現(xiàn)為大量不成熟的血管形成，大量肥大的上皮樣內(nèi)皮細胞呈條索狀，管腔相對狹窄，上皮樣內(nèi)皮細胞間彌漫性淋巴細胞和嗜酸性粒細胞等混合性炎癥細胞浸潤（圖3A）；中期皮損（≥6月且＜2年）5例，表現(xiàn)為不成熟血管和成熟血管混合出現(xiàn)（圖3B）；晚期皮損（≥2年）12例，表現(xiàn)為大量的成熟血管形成，管腔由肥大的上皮樣內(nèi)皮細胞組成，管腔較大，管腔周圍纖維化明顯，炎癥浸潤較少（圖3C）。但未發(fā)現(xiàn)該分期與臨床表現(xiàn)之間存在直接聯(lián)系。

免疫組化：6例行免疫組化檢查，CD31、CD34、Ⅷ因子相關(guān)抗原（內(nèi)皮細胞表達）均陽性，Ki?67均 ＜5%，CD30、κ鏈、λ鏈均陰性。此外，T細胞標(biāo)記CD3、CD4、CD8、CD45Ro均不同程度表達，B細胞標(biāo)記CD20、CD79a亦呈不同程度的表達（表1）。

四、討論

圖1 患者皮損臨床照片 頭皮（1A）、耳部（1B）、額部（1C）和腿部（1D）單個或多個皮下或皮內(nèi)結(jié)節(jié)，呈淡紅色至棕褐色，大小不等。1A、1B：皮內(nèi)型，表現(xiàn)為直徑小于1 cm的紅色至棕褐色丘疹，半球形，邊界清楚，部分可有蒂；1C：皮下型，表現(xiàn)為高出皮面的淡紅色或膚色結(jié)節(jié)，直徑可達2～3 cm，可融合成片，邊界不規(guī)則；1D：右側(cè)大腿皮下型，孤立存在，表現(xiàn)為稍高于表皮的棕褐色綠豆大小結(jié)節(jié)

圖2 患者皮損組織病理 大小不等的血管增生，肥胖的內(nèi)皮細胞突向管腔呈“鞋釘樣”，管周伴有以淋巴細胞和嗜酸性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤（HE×400） 圖3 不同時期患者頭皮部皮損組織病理表現(xiàn) 3A：病程1個月（HE×200），表現(xiàn)為彌漫性淋巴細胞和嗜酸性粒細胞等炎癥細胞浸潤，管腔相對狹窄；3B：病程6個月（HE×400），不成熟血管和成熟血管混合出現(xiàn)，不成熟血管管壁襯以腫脹的內(nèi)皮細胞；3C：病程10年（HE×400），大量成熟血管形成，管腔較大，管壁較薄

表1 6例上皮樣血管瘤患者免疫組化結(jié)果（例）

過去認(rèn)為上皮樣血管瘤是木村?。↘imuras disease）晚期階段，但隨著對二者的認(rèn)識，目前普遍認(rèn)為二者是本質(zhì)上完全不同的疾?。?］。上皮樣血管瘤多見于中青年，Adler等［2］分析了908例已報道的上皮樣血管瘤，發(fā)現(xiàn)無明顯的性別差異。本文病例也無明顯性別差異。本病好發(fā)于頭皮、耳周和頸部皮膚和皮下組織，還可累及四肢［3］、骨骼和軟組織［4?5］、眼眶［6］、心臟［7］等部位。我們的研究發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)型皮損占81.82%，皮下型占18.18%。另外本文中累及前額、耳后乳突、腿部的皮損均呈皮下型，頭皮、耳部皮損均呈皮內(nèi)型。Al?Muharraqi等［8］報道1例面部皮下型上皮樣血管瘤，表現(xiàn)較通常的皮內(nèi)型上皮樣血管瘤面積大，皮損較深，但頭部CT掃描未見深部骨組織受損。

本病的診斷主要依賴組織病理學(xué)，主要有血管內(nèi)皮上皮樣變和炎癥細胞浸潤兩大特征，本研究中22例均可見以上特征。我們對病理結(jié)果進行分析時發(fā)現(xiàn)，早期皮損表現(xiàn)為大量呈條索狀的上皮樣內(nèi)皮細胞，周圍伴有大量炎癥細胞浸潤；中期皮損為早期和晚期皮損的混合表現(xiàn)；晚期皮損表現(xiàn)為大量上皮樣內(nèi)皮細胞增生組成的成熟血管，管腔擴張，周圍伴有少許炎癥細胞浸潤。1994年，夏和順等［9］報道9例，并推測本病可能與病程有關(guān)，早期病變以血管增生為主，伴內(nèi)皮細胞增生，中期成纖維細胞增生，后期病變血管漸成熟，同時伴間質(zhì)纖維化和炎癥細胞相對減少。我們的病例中有6例做了免疫組化檢查，發(fā)現(xiàn)T淋巴細胞和B淋巴細胞均有浸潤。Rodríguez?Lomba等［10］對2例上皮樣血管瘤進行了皮膚鏡檢查，發(fā)現(xiàn)在淡粉色至淺粉色背景下，出現(xiàn)點狀和線狀不規(guī)則血管組成的多形血管圖案，并且無殘留物、色素沉著或潰瘍的證據(jù)。雖然本病組織病理學(xué)上表現(xiàn)為大量嗜酸性粒細胞浸潤，但外周血嗜酸性粒細胞大多無明顯變化［7］，本文中也僅3例（13.64%）出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細胞比例輕度增高。

過去很長一段時間都認(rèn)為，上皮樣血管瘤是木村病晚期階段［1］。Ahn和Lee［11］回顧性分析9例木村病和5例上皮樣血管瘤，發(fā)現(xiàn)上皮樣血管瘤的皮損較木村病小，而且持續(xù)時間短；在組織病理學(xué)上，上皮樣血管瘤的特征為小到中等大小的血管增生，并襯以上皮樣內(nèi)皮細胞，而木村病主要是毛細血管后微靜脈增生，襯以豐滿或平坦的內(nèi)皮細胞，炎性浸潤程度較上皮樣血管瘤重，包括形成許多淋巴濾泡。另外，木村病可伴有系統(tǒng)性疾病（腎病綜合征、外周血嗜酸性粒細胞增多、IgE水平高）和淋巴結(jié)病。Machado等［7］報道了1例發(fā)生于心臟的上皮樣血管瘤，發(fā)現(xiàn)其不僅有上皮樣血管瘤的典型表現(xiàn)，還伴有明顯的炎性浸潤以及木村病的臨床表現(xiàn)（腎病綜合征和外周血嗜酸性粒細胞增多），但該病病理學(xué)上具有上皮樣血管瘤的典型表現(xiàn)，即內(nèi)皮細胞呈明顯的上皮樣外觀。這與Rosai等［12］的觀點相符，即上皮樣/組織細胞樣內(nèi)皮細胞是鑒別木村病和上皮樣血管瘤的關(guān)鍵。我們的研究中也有1例外周血IgE水平高，但組織病理學(xué)上皮樣血管瘤特征較典型。

除了木村病，上皮樣血管瘤還應(yīng)與面部肉芽腫、蟲咬反應(yīng)、皮膚邊緣區(qū)淋巴瘤等相鑒別。面部肉芽腫組織病理學(xué)特征為表皮下出現(xiàn)一明顯的無浸潤帶，其下有明顯的炎癥細胞浸潤，以中性粒細胞、嗜酸性粒細胞為主，還包括單核細胞、淋巴細胞、漿細胞、組織細胞和成纖維細胞［13］。蟲咬反應(yīng)中可見更多細小的毛細血管增生，以小葉方向排列，并且內(nèi)皮細胞變?。?4］。皮膚邊緣區(qū)淋巴瘤在臨床表現(xiàn)上與上皮樣血管瘤很相似，但組織病理表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞和具有生發(fā)中心淋巴細胞浸潤的結(jié)節(jié)性血管周圍或周圍淋巴結(jié)圖案，另外可見Dutcher小體等特殊結(jié)構(gòu)［14］。

本病的發(fā)病機制尚不明確，目前普遍認(rèn)為上皮樣血管瘤屬于良性，手術(shù)切除是目前公認(rèn)的有效治療方法［2?3］。但在沒有完全切除的情況下，復(fù)發(fā)率高達33%［15］。本文所涉及的病例，根據(jù)患者需求均采取手術(shù)切除術(shù)，部分皮損較大者采取皮瓣移植術(shù)。我們回訪11例，6例復(fù)發(fā)。

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