孟曉 崔炳南 徐怡嘉 張玲

100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院皮膚科（孟曉、崔炳南、徐怡嘉），病理科（張玲）

結(jié)締組織痣皮損表現(xiàn)為黃色、棕黃色、蒼白色或皮色的堅實丘疹或斑塊，臨床上需與皮膚纖維瘤、結(jié)節(jié)性硬化癥、彈性纖維假黃瘤等多種丘疹性皮損鑒別，組織病理是診斷的金標準。近年，皮膚鏡、反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）等影像技術(shù)可無創(chuàng)、實時、快速輔助診斷［1］。本研究采用皮膚鏡和RCM觀察1例結(jié)締組織痣患者的皮損特征，并與組織病理形態(tài)對照，以探討皮膚鏡和RCM對結(jié)締組織痣的輔助診斷價值。

一、病歷資料

患者男，31歲。主因軀干部丘疹斑塊18年、頸項部丘疹2年于2016年5月25日來我科門診初診?；颊?8年前無明顯誘因腰背部出現(xiàn)米粒大小白色丘疹，部分融合成片，無疼痛及瘙癢感。5年前開始皮損較前增多，并延及前胸及腋下；2年前頸項部出現(xiàn)米粒大小白色丘疹及黃豆大小褐色丘疹，偶感瘙癢?；颊呒韧w健。父母非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病患者。體檢：各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：腰背部可見數(shù)個米粒大小白色丘疹，部分融合成片；前胸及腋下數(shù)個米粒大小白色、膚色丘疹，頸項部數(shù)個米粒大小白色丘疹及綠豆大小淺灰色和深棕色丘疹，直徑0.1～0.6 cm，界限清楚，質(zhì)地堅韌（圖1）。病程1年以內(nèi)的皮損均呈米粒大小白色或膚色丘疹，1年以上的皮損呈綠豆大小淺灰色和深棕色丘疹，部分區(qū)域融合成片。

二、皮膚鏡檢查

皮膚鏡（DERMOSCOPY?Ⅱ皮膚鏡圖像處理工作站［2］，北京德麥特捷康科技發(fā)展有限公司產(chǎn)品）觀察顯示，病程1年以上的皮損中央呈灰白色斑疹，邊界清晰，在灰白色斑疹區(qū)域可見白色網(wǎng)紋樣結(jié)構(gòu)伴有少許棕色小球、紅斑、點狀或逗狀血管，有時可見毳毛及毛周圍色素環(huán)，在白色斑疹周圍環(huán)繞較均勻的棕褐色色素，皮損境界清晰；病程1年以內(nèi)的皮損中央呈灰白色斑疹，邊界清晰，在灰白色斑疹區(qū)域有少許散在棕褐色色素、毳毛及毛周圍色素環(huán)（圖2A、2B）。

三、RCM檢查結(jié)果

RCM（美國Lucid公司產(chǎn)品）觀察顯示，在1年以內(nèi)的皮損中，可見大小形狀不同的真皮乳頭呈環(huán)形擁擠在一起，形成蜂窩狀或鵝卵石樣結(jié)構(gòu)，真皮乳頭環(huán)密度和亮度明顯增加，真皮膠原纖維束折射增強，可見膠原束與真皮乳頭相連接，個別區(qū)域交織或呈漩渦狀排列（圖3）。1年以上的皮損，由于表皮增厚，可見皮損周邊色素環(huán)明亮，皮損中央有毛囊擴張，真皮淺層及乳頭環(huán)間見明顯毛細血管擴張及淋巴細胞浸潤，在RCM的Z軸方向2～3 mm深度處組織結(jié)構(gòu)折射光減弱，膠原纖維束不明顯，僅見少數(shù)淋巴細胞等（圖3）。

四、組織病理

經(jīng)皮膚鏡、RCM檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，皮損初步診斷為結(jié)締組織痣的皮損，在同一靶目標區(qū)取材進行組織病理活檢。

圖1 結(jié)締組織痣患者臨床皮損 左頸部可見米粒至綠豆大小淺灰色和深棕色丘疹。黑色箭頭示1年以內(nèi)的皮損，白色箭頭示1年以上皮損 圖2 左頸部結(jié)締組織痣皮膚鏡圖像（2A：×20；2B：×50）皮損中央呈灰白色斑疹，邊界清晰，在灰白色斑疹區(qū)域可見白色網(wǎng)紋樣結(jié)構(gòu)，伴有少許棕色小球、紅斑、點狀或逗狀血管，有時可見毳毛及毛周圍色素環(huán)，在白色斑疹周圍環(huán)繞較均勻的棕褐色色素，皮損邊界清晰。黑色箭頭示1年以內(nèi)的皮損，白色箭頭示1年以上的皮損

圖3 左頸部結(jié)締組織痣RCM圖像（4.05 mm×4.05 mm，綠色箭頭示淋巴細胞，黃色箭頭示毛細血管） 3A：病程6個月的皮損,大小及形狀不同的真皮乳頭呈環(huán)形擁擠在一起（白色箭頭），膠原纖維增生（紅色箭頭）；3B：圖3A的Z軸方向130 μm深圖像，膠原纖維束折射增強并與真皮乳頭狀結(jié)構(gòu)連接（紅色箭頭）；3C：圖3A的Z軸方向110 μm深圖像，紅色箭頭示膠原纖維增粗，呈交織狀排列；3D：病程1年以上的皮損，皮損周邊色素環(huán)折光明顯（藍色箭頭），毛囊增粗（白色箭頭）；3E：圖3D的Z軸方向115 μm深圖像，藍色箭頭示乳頭色素環(huán)；3F：圖3E的Z軸方向305 μm深圖像，紅色箭頭示折光率較低的膠原纖維束

1.HE染色：不同病程皮損組織病理表現(xiàn)基本一致，表皮輕度角化過度，棘層不規(guī)則肥厚，基底層色素增加；真皮上部膠原纖維大致正常，真皮中下部及皮膚附屬器周圍可見增生的成纖維細胞及大量均質(zhì)紅染增粗的膠原纖維束，呈交織網(wǎng)狀或漩渦狀排列，見少許肌束，周圍無包膜；真皮乳頭處可見少許迂曲血管，真皮淺層毛細血管擴張伴管周少量淋巴細胞浸潤，有皮膚附屬器結(jié)構(gòu)（圖4）。1年以內(nèi)的皮損，棘層輕度不規(guī)則下延；真皮上部膠原纖維大致正常，真皮中下部可見少許增生成纖維細胞及均質(zhì)紅染的膠原纖維束。

2.免疫組化染色：真皮層瘤細胞波形蛋白強陽性；結(jié)蛋白和CD34少許弱陽性，陽性表達均呈棕褐色；S100和平滑肌肌動蛋白均為陰性。

3.彈性纖維染色：表皮角化過度，真皮層膠原纖維束間可見少量散在扭曲或斷裂的彈性纖維，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞浸潤，彈性纖維染色陽性。

組織病理診斷：結(jié)締組織痣。

五、討論

我們觀察1例結(jié)締組織痣患者不同病程階段皮損的皮膚鏡特征和RCM圖像特征，并同時行組織病理檢查，發(fā)現(xiàn)皮膚鏡、RCM圖像表現(xiàn)與組織病理有著明確的對應(yīng)關(guān)系（圖2～4）。1年以上的皮損，皮膚鏡可見皮損中央呈灰白色斑疹，邊界清晰，在灰白色斑疹區(qū)域可見白色網(wǎng)紋樣結(jié)構(gòu)，對應(yīng)組織病理表現(xiàn)為近似于增生的成纖維細胞及膠原纖維束呈交織網(wǎng)狀或漩渦狀排列；可伴有棕紅色小球、紅斑、點狀或逗狀血管［3］，對應(yīng)組織病理表現(xiàn)為真皮乳頭處少許迂曲血管，真皮淺層毛細血管擴張；皮膚鏡下有時可見毳毛及其毛周圍色素環(huán)，在白色斑疹周圍環(huán)繞較均勻的棕褐色色素、皮損境界清晰（圖2A、2B），對應(yīng)組織病理表現(xiàn)為相似于毛囊周圍及基底層色素明顯增加。1年以內(nèi)的皮損，皮損中央呈灰白色斑疹、邊界清晰，在灰白色斑疹區(qū)域有少許散在棕褐色色素、毳毛及毛周圍色素環(huán)，對應(yīng)組織病理表現(xiàn)為棘層輕度不規(guī)則下延，真皮中下部少許增生成纖維細胞及均質(zhì)紅染的膠原纖維束，毛囊周圍及基底層少許色素增加。在鑒別診斷上，皮膚纖維瘤的皮膚鏡特征有些與結(jié)締組織痣相似，主要不同點為皮膚纖維瘤在白色斑疹周圍環(huán)繞勻稱、纖細的色素網(wǎng)［4?5］。結(jié)節(jié)性硬化癥皮膚鏡特征為皮損周圍可見毛細血管擴張；彈性纖維假黃瘤皮損中央以黃色、典型的鵝卵石樣表現(xiàn)為主［6］。結(jié)合病史、臨床和皮膚鏡表現(xiàn)基本可對這些疾病作出正確的鑒別診斷。

圖4 左頸部結(jié)締組織痣組織病理（4A：HE×10；4B：HE×20）真皮上部膠原纖維大致正常，真皮中下部及皮膚附屬器周圍可見增生的成纖維細胞及大量均質(zhì)紅染增粗的膠原纖維束，呈交織網(wǎng)狀或漩渦狀排列，見少許肌束，周圍無包膜；真皮淺層毛細血管擴張伴管周少量淋巴細胞浸潤，有皮膚附屬器結(jié)構(gòu)

1年以內(nèi)的結(jié)締組織痣皮損RCM表現(xiàn)有較明顯特征，可見增生的膠原纖維周圍基底層色素環(huán)折光度明顯增強（圖3，藍色箭頭），結(jié)合臨床診斷并不困難。但病程1年以上的皮損，由于表皮增厚，在RCM的Z軸方向深度達到3 mm以上時，真皮深部增生的膠原纖維折光度明顯減弱，肉眼較難分辨出形態(tài)特征，給診斷帶來一定的困難（圖3）。在鑒別診斷上，皮膚纖維瘤RCM下可見表皮呈蜂窩狀或鵝卵石樣結(jié)構(gòu)，真皮乳頭色素環(huán)密度增加，真皮淺層毛細血管擴張且數(shù)目增加，真皮中下部膠原纖維束折射增強，呈明顯膠原纖維增生表現(xiàn)［7］；另外，結(jié)節(jié)性硬化癥在RCM下有真皮膠原纖維增生等表現(xiàn)；彈性纖維假黃瘤在RCM下可見真皮層折光減弱，彈性纖維數(shù)量減少［6］，要注意鑒別，結(jié)合臨床可幫助診斷。

病理雖然是診斷結(jié)締組織痣金標準，但有創(chuàng)檢查增加了患者的精神和經(jīng)濟負擔(dān)。我們觀察發(fā)現(xiàn)，結(jié)締組織痣有獨有的皮膚鏡特征，RCM觀察早期表現(xiàn)對其診斷有所幫助。但我們僅觀察1例，尚需在今后的臨床應(yīng)用中不斷跟蹤，積累新病例，驗證其診斷效能。

志謝 解放軍空軍總醫(yī)院皮膚病影像診斷中心皮膚CT檢查室楊世飛老師

［1］李智銘,任秋實,張學(xué)軍,等.皮膚影像學(xué)新進展［J］.中華皮膚科雜志,2009,42（3）:215?217.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2009.03.031.

［2］孟如松,胡博,劉海軍,等.基于pBCC的皮膚鏡特征及在RCM圖像三維可視化中的早期響應(yīng)［J］.中國體視學(xué)與圖像分析雜志,2017,22（1）:17?24.doi：10.13505/j.1007?1482.2017.22.01.003.

［3］中國醫(yī)療保健國際交流促進會皮膚科分會皮膚影像學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會皮膚病數(shù)字化診斷亞學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會皮膚外科亞專業(yè)委員會,等.《皮膚鏡術(shù)語規(guī)范:第三次國際皮膚鏡協(xié)會會議共識》解讀［J］.中華皮膚科雜志,2017,50（4）:299?304.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.04.017.

［4］Ashfaq AM,Malvehy J,Braun RP.Atlas dermoscopy［M］.London:Informa Healthcare,2012:79?88.

［5］Camara MF,Pinheiro PM,Jales RD,et al.Multiple dermato?fibromas:dermoscopic patterns［J］.Indian J Dermatol,2013,58（3）:243.doi:10.4103/0019?5154.110862.

［6］Nasca MR,Lacarrubba F,Caltabiano R,et al.Perforating pseudox?anthoma elasticum with secondary elastosis perforans serpiginosa?like changes:dermoscopy,confocal microscopy and histopatho?logical correlation［J］.J Cutan Pathol,2016,43（11）:1021 ?1024.doi:10.1111/cup.12767.

［7］Scope A,Ardigo M,Marghoob AA.Correlation of dermoscopic globule?like structures of dermatofibroma using reflectance confocal microscopy［J］.Dermatology,2008,216（1）:81?82.doi:10.1159/000109364.