武海恩 劉永斌 單云輝 楊雅方 王瑩 馬天琪 秦朋崔亮 姚放 金春林 李鐵男

110003沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科

308 nm準分子激光與高能紫外線是目前治療白癜風較有效的光療方法［1］。本研究比較這兩種方法治療進展期局限型白癜風的療效，并使用皮膚共聚焦顯微鏡（confocal laser scanning microscopy，CLSM）觀察治療前后皮損區(qū)表現，為臨床安全有效地使用這兩項技術治療進展期局限性白癜風提供依據。

對象與方法

1.對象：2014年1月至2016年10月于沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科確診的進展期局限型白癜風患者60例203片皮損。進展期評定參考白癜風進展期疾病活動度評分（vitiligo disease activity score，VIDA）［2］：近6周內出現新皮損或原皮損擴大＋4分，近3個月出現新皮損或原皮損擴大＋3分，近6個月出現新皮損或原皮損擴大＋2分，近1年出現新皮損或原皮損擴大＋1分，至少穩(wěn)定1年0分，至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生－1分?？偡郑?分即為進展期，≥4分為快速進展期。納入標準：符合局限型白癜風診斷標準［3］；VIDA分值2分或3分；年齡≥4歲；在相同解剖部位皮損數≥3片；皮損累計面積＜1%體表面積。排除標準：穩(wěn)定期白癜風患者；局限型白癜風以外的其他類型患者；紫外線照射禁忌證、嚴重系統性疾病、精神疾病者及妊娠期、哺乳期婦女等，治療前2個月及治療期間接受其他任何治療者；手足及肢端皮損。本研究通過沈陽市第七人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：選取同一部位的1片皮損作為空白對照，另外≥2片皮損隨機進行光斑2.0 cm×2.0 cm 308 nm準分子激光（美國PhotoMedex公司）與光斑1.9 cm×1.9 cm高能紫外線（美國Theralight公司）治療。治療前分別測量兩種設備最小紅斑量（MED），24 h后根據受試部位的紅斑反應確定MED值，結合部位及MED值取得治療的起始劑量［4］。每周治療2次，總治療25次，每次治療增減劑量按照紅斑持續(xù)時間而定。308 nm準分子激光：紅斑持續(xù)＜24 h，將治療能量提高25～50 mJ/cm2；紅斑持續(xù)24～48 h，維持劑量進行下一次治療；紅斑持續(xù)49～60 h，治療能量降低25～50 mJ/cm2；紅斑持續(xù)＞60 h或出現水皰、瘙癢、灼痛等癥狀，治療延期至紅斑、水皰或癥狀消退并在下一次治療時降低100 mJ/cm2［4］。高能紫外線：紅斑持續(xù)＜24 h，將治療能量提高20～40 mJ/cm2；紅斑持續(xù)24～48 h，維持劑量進行下一次治療；紅斑持續(xù)49～60 h，治療能量降低20～40 mJ/cm2；紅斑持續(xù)＞60 h或出現水皰、瘙癢、灼痛等癥狀，治療延期至紅斑、水皰或癥狀消退并在下一次治療時降低80～100 mJ/cm2。治療中遮蓋皮損周圍皮膚。

3.療效評價：治療前及每治療10次對患者進行復色評價并留取影像資料。按2014年版白癜風診療共識［3］進行評價，皮損完全恢復正常膚色為痊愈；皮損復色≥50%為顯效（包括痊愈）；皮損部分消退或縮小為好轉（包括顯效）；皮損無復色或范圍擴大為無效。有效率=好轉例數/總例數×100%，顯效率=顯效例數/總例數×100%。

治療前及第25次治療后1周時，對所有皮損行CLSM檢查。以皮損邊界線為掃描中心，分別對邊界線內外0.75 cm內及同部位遠隔處正常皮膚進行掃描。單位掃描面積（500 μm × 500 μm）內包括基底細胞層及真皮交界處，計為一處掃描位置。每個掃描部位隨機選取5處計數炎癥細胞，取平均值。皮損邊界線內外0.75 cm內炎癥細胞與同部位遠隔處正常皮膚相比增加（或減少）數量≥5個，視為炎癥細胞數量增加（或減少）。

4.統計學方法：采用SPSS 16.0軟件，數據統計采用秩和檢驗及卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況：48例患者完成試驗，男19例，女29例，年齡4～45（36.3±4.49）歲，病程1個月至1.5年；VIDA分值1～3分，其中2分26例，3分22例。共計169片皮損完成試驗，其中48片為空白對照，65片接受308 nm準分子激光治療（激光組），56片接受高能紫外線治療（紫外線組）。

2.臨床療效：激光組顯效率（66.15%）顯著高于紫外線組（44.64%），χ2=8.28，P=0.004。見表1、圖1。激光組各部位顯效率差異有統計學意義（χ2=13.62，P＜0.01）；面頸部顯效率高于軀干和四肢（χ2=4.06、12.29，均P＜ 0.05），軀干部高于四肢（χ2=4.04，P＜0.05）。紫外線組各部位顯效率差異有統計學意義（χ2=13.00，P＜ 0.01）；面頸部顯效率高于軀干、四肢（χ2=4.56、10.62，均P＜ 0.05），軀干部高于四肢（χ2=4.54，P＜0.05）。激光組面頸部與軀干顯效率高于紫外線組（χ2=4.22、4.20，P＜0.05），2組間四肢顯效率差異無統計學意義（χ2=2.66，P=0.10）。見表1。

表1 308 nm準分子激光與高能紫外線治療不同部位白癜風的療效［片（%）］

圖1 進展期局限型白癜風患者治療前后皮損表現 1A：治療前；1B：治療25次后1周。a為308 nm準分子激光治療區(qū)，b為高能紫外線治療區(qū)，c為空白對照；治療后a區(qū)復色95%以上，b區(qū)復色約50%，c區(qū)未見顯著改變，僅皮損邊界較治療前清晰

3.不同VIDA積分組療效：激光組中2分組顯效率（76.47%）高于3分組（54.84%），χ2=3.92，P＜0.05；紫外線組中2分組顯效率（58.06%）高于3分組（32.00%），χ2=3.90，P＜0.05；激光組2分組、3分組顯效率均高于紫外線組對應VIDA分組，χ2分別為4.94、3.87，P＜ 0.05。見表2。

4.CLSM檢查結果（圖2、表2）：121片皮損中，治療前僅皮損邊界線內（a區(qū)）有炎癥細胞者39片（33.23%），皮損邊界線內外（a區(qū)和b區(qū)）均有炎癥細胞者45片（37.19%），炎癥細胞總陽性率69.42%（84/121）；其中VIDA積分2分組陽性率（64.42%）低于3分組（75.00%），差異有統計學意義（Z=4.34，P＜0.05）。僅皮損邊界線內有炎癥細胞者，VIDA積分2分組炎癥細胞陽性率（36.92%）與3分組（26.79%）差異無統計學意義（Z=1.19，P=0.24）；皮損邊界線內外真表皮交界處均有炎癥細胞者，陽性率為37.19%，VIDA積分3分組炎癥細胞陽性率（48.21%）高于2分組（27.69%），差異有統計學意義（Z=2.32，P=0.02）（表2）。

表2 308 nm準分子激光與高能紫外線治療白癜風療效及治療前后皮膚共聚焦顯微鏡觀察結果［片（%）］

圖2 腹部白癜風皮損共聚焦顯微鏡（CLSM）檢查 2A：患者右腹部皮損；2B：CLSM鏡下皮損表現（3 000 μm ×3 000 μm）；2C：為2B右上角紅框圖像放大（500 μm×500 μm）。a區(qū)為皮損邊界線內皮損區(qū)域，b區(qū)為皮損邊界線外正常皮膚區(qū)域。a區(qū)可見基底細胞層色素顯著減退，色素環(huán)不完整（黃色箭頭所示白色環(huán)），部分色素完全脫失（無色素環(huán)顯示），真表皮交界處大量炎癥細胞浸潤（藍色箭頭所示亮點）；b區(qū)可見基底細胞層色素含量尚可，色素環(huán)基本完整，真表皮交界處（色素環(huán)內）大量炎癥細胞浸潤（藍色箭頭所示亮點）

39片僅邊界線內有炎癥細胞增加的皮損治療后炎癥細胞全部消失。45片皮損邊界線內外均有炎癥細胞的皮損13片2分組（72.22%）、18片3分組（66.67%）皮損邊界內部炎癥細胞完全消失，兩組差異無統計學意義（Z=0.39，P=0.70）；4片2分組（22.22%）、4片3分組（14.81%）皮損邊界線外炎癥細胞數量減退≥50%，兩組差異無統計學意義（Z=0.63，P=0.53）。48片空白對照皮損中炎癥細胞數量試驗前后無明顯改變。

5.不良反應：主要為治療后治療部位的細小水皰及疼痛，發(fā)生率1.98%（57/2 872人次），水皰消退后無瘢痕。術后瘙癢、皮膚干燥發(fā)生率57.28%（1 645/2 872人次），外用保濕劑緩解，患者耐受性良好。

6.隨訪：隨訪3個月，所有痊愈皮損未見復發(fā)。48例患者中5例（10.42%）出現新發(fā)皮損，其中4例為VIDA 3分，占VIDA 3分組的18.18%。

討 論

對于進展期局限型白癜風，VIDA積分＞3分者建議系統應用糖皮質激素、中醫(yī)中藥、免疫調節(jié)劑等；≤3分患者，目前主要采用光療、外用糖皮質激素、鈣調磷酸酶抑制劑等局部療法［3］。既往研究表明，對于病程在1年以內且皮損面積不大于1%體表面積的進展期局限性白癜風，單頻準分子光療效良好，且VIDA積分2分組優(yōu)于3分組［5］。有研究顯示，308 nm準分子激光治療白癜風顯效率顯著高于高能紫外線，皮損達到顯效以上，高能中波紫外線的治療次數（16次）和累積劑量明顯多于308 nm準分子激光（8次）［1］。本研究適當增加了治療次數，連續(xù)治療25次后，308 nm準分子激光治療組總顯效率（66.15%）高于高能紫外線治療組（44.64%），二者顯效率均優(yōu)于上述研究，與文獻報道［6］的治療次數越多療效越好相一致。對于各部位間的療效，面頸部＞軀干＞四肢，308 nm準分子激光和中波高能紫外線治療組內亦有相同結果，與既往研究結果一致［5］。

另外，本研究患者VIDA積分2分組總顯效率與總有效率均高于3分組，提示激光組療效顯著優(yōu)于紫外線組，療效與白癜風進展期評分相關。這與以往關于進展期局限型白癜風光療的專項研究結果總體趨勢一致［5］。

本研究通過CLSM對白癜風皮損進行觀察發(fā)現，皮損內有炎癥細胞出現或炎癥細胞較周圍遠隔部位正常皮膚增多，且VIDA積分3分組的發(fā)生率高于2分組。皮損經過治療后，上述炎癥細胞消失，提示治療對皮損內的局部免疫狀況有影響，需進一步組織病理學檢查證實。

綜上，對于面積不超過1%體表面積的進展期局限型白癜風，308 nm準分子激光比高能紫外線更安全有效，療效與部位及疾病活動度有關。CLSM檢測進展期局限型白癜風皮損真表皮交界處炎癥細胞可能成為疾病進展及療效評價的指標，但仍需進一步大樣本隨機對照研究。

［1］董達科,楊莉佳,陶詩沁,等.中波高能紫外線與308 nm準分子激光治療白癜風的短期療效比較［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（1）:59?61.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2014.01.019.

［2］Njoo MD,Das PK,Bos JD,et al.Association of the K?bner phenomenon with disease activity and therapeutic responsiveness in vitiligo vulgaris［J］.Arch Dermatol,1999,135（4）:407?413.

［3］中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組.白癜風診療共識（2014版）［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（1）:69?71.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2014.01.024.

［4］Choi KH,Park JH,Ro YS.Treatment of vitiligo with 308?nm xenon?chloride excimer laser:therapeutic efficacy of different initial doses according to treatment areas［J］.J Dermatol,2004,31（4）:284?292.

［5］武海恩,劉永斌,單云輝,等.單頻準分子光治療進展期局限型白癜風療效評價［J］.中華皮膚科雜志,2015,48（4）:279?280.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2015.04.016.

［6］Hofer A,Hassan AS,Legat FJ,et al.Optimal weekly frequency of 308 ?nm excimer laser treatment in vitiligo patients［J］.Br J Dermatol,2005,152（5）:981?985.doi:10.1111/j.1365?2133.2004.06321.x.