何厚建 胡茂榮

(1 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科，南昌 330006) (2 南昌大學(xué)體育與教育學(xué)院，南昌 330031)

1 問(wèn)題提出

強(qiáng)迫癥是一種典型的神經(jīng)癥，以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為特征，癥狀特點(diǎn)是強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存(許又新,2008)。強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為理論認(rèn)為，除了功能失調(diào)性信念外，還存在元認(rèn)知方面的問(wèn)題。功能失調(diào)性信念主要包括：(1)對(duì)危險(xiǎn)發(fā)生概率、后果嚴(yán)重性和責(zé)任感的夸大；(2)完美主義和對(duì)不確定性的無(wú)法忍受；(3)強(qiáng)烈的控制欲、思想—行動(dòng)融合(張眾良,張仲明,李紅,2010)。元認(rèn)知的問(wèn)題包括認(rèn)知自信低(常常表現(xiàn)為不相信自己的記憶)、積極信念強(qiáng)(表現(xiàn)為逼迫自己擔(dān)憂以防止出現(xiàn)錯(cuò)誤)、認(rèn)知自我意識(shí)過(guò)度(表現(xiàn)為過(guò)分關(guān)注自己的思維)、不可控和危險(xiǎn)性評(píng)估失控(表現(xiàn)為控制不住地?fù)?dān)憂)以及思維控制必要性被強(qiáng)化(表現(xiàn)為絕對(duì)化的控制認(rèn)知)(柴曉運(yùn),田永果,龔少英,劉影,2014)。

強(qiáng)迫癥在臨床干預(yù)上仍然存在一些局限性，如Whittal等人發(fā)現(xiàn)暴露/反應(yīng)阻止療法對(duì)強(qiáng)迫行為的明顯改善率可以達(dá)到 60%-70%，但對(duì)強(qiáng)迫思維的作用很弱(Whittal, Thordarson, & Mclean, 2005)。精神分析療法在強(qiáng)迫癥的形成機(jī)制上強(qiáng)調(diào)童年的創(chuàng)傷，特別是性心理創(chuàng)傷,治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高，治療過(guò)程比較痛苦，并且對(duì)心理分析師和心理治療師的要求比較高，所以在實(shí)際應(yīng)用時(shí)常與其他治療方式相結(jié)合(趙巖,2008)。人本主義的療法主要從人格的自我觀和防御機(jī)制等方面來(lái)干預(yù)強(qiáng)迫癥，由于人格和防御機(jī)制的穩(wěn)定性，其干預(yù)難度較大，效果不明顯(趙幸福,張亞林,2005)。而接納承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy, ACT)的誕生為強(qiáng)迫癥的干預(yù)提供了一種新的取向。

ACT于上個(gè)世紀(jì)九十年代由美國(guó)內(nèi)華達(dá)大學(xué)Hayes教授創(chuàng)立，該療法在各種精神心理問(wèn)題的干預(yù)上取得了相當(dāng)好的效果(Powers, Zum V?rde Sive V?rding, & Emmelkamp, 2009)。ACT以關(guān)系框架理論和功能語(yǔ)境主義為基礎(chǔ)提出了心理行為障礙的病理模型，該模型由一個(gè)六邊形構(gòu)成，六個(gè)角分別代表：(1)經(jīng)驗(yàn)性回避；(2)認(rèn)知融合；(3)被概念化的過(guò)去和令人恐懼的未來(lái)所支配；(4)與概念化自我纏繞(陷入“我是……”標(biāo)簽中)；(5)缺乏明確的價(jià)值觀；(6)不行動(dòng)、沖動(dòng)或逃避(Hayes, 2004)。針對(duì)心理病理模型，Hayes 提出相對(duì)的六個(gè)心理干預(yù)過(guò)程：接納、認(rèn)知解離、以己為景、擁抱當(dāng)下、明確價(jià)值觀以及培養(yǎng)與價(jià)值觀相聯(lián)系的承諾行為模式 (Bach & Moran, 2008)。

ACT的相關(guān)理論模型與強(qiáng)迫癥的心理病理機(jī)制不謀而合。結(jié)合強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為理論可以發(fā)現(xiàn)，在功能失調(diào)性信念方面，來(lái)訪者“對(duì)危險(xiǎn)發(fā)生的可能性、后果嚴(yán)重性和責(zé)任感的夸大”代表了心理病理模型中被令人恐懼的未來(lái)所支配；而“完美主義和對(duì)不確定性的不可忍受”和“強(qiáng)烈的控制欲”則符合經(jīng)驗(yàn)性回避(又叫經(jīng)驗(yàn)性控制)的含義；“思想——行動(dòng)融合”和認(rèn)知融合一致；元認(rèn)知方面的問(wèn)題則符合與概念化自我纏繞。因此，運(yùn)用ACT干預(yù)強(qiáng)迫癥有著天然的優(yōu)勢(shì)。國(guó)外研究已表明,ACT對(duì)強(qiáng)迫癥有一定的治療效果(Twohig, Hayes, Plumb, Pruitt, Collins, & Hazlett-Stevens, 2010)。由于ACT中包含的“接納”和“承諾行為”與中國(guó)道家思想中的“順其自然”和“為所當(dāng)為”有異曲同工之妙(何厚建,胡茂榮,2017)，這可能有助于來(lái)訪者理解部分干預(yù)過(guò)程。同時(shí)，ACT中的正念跟宗教修行關(guān)系密切，對(duì)奉行無(wú)神論的中國(guó)人來(lái)說(shuō)，對(duì)咨詢過(guò)程可能產(chǎn)生不小的障礙。因此，為了體現(xiàn)中國(guó)文化背景下ACT干預(yù)強(qiáng)迫癥的效果，本文報(bào)告一例ACT干預(yù)輕度強(qiáng)迫癥的個(gè)案。

2 方法

2.1 來(lái)訪者的基本信息

2.1.1 人口學(xué)信息

男，獨(dú)生子，19歲，大學(xué)一年級(jí)。

2.1.2 主訴

近兩年來(lái)反復(fù)擔(dān)心感染艾滋病，長(zhǎng)期注意力不集中，腦子胡思亂想，緊張、害怕，逃避人際交往，自我評(píng)價(jià)較低。

2.1.3 家族史和既往史

家族無(wú)精神病史。個(gè)人平素健康，無(wú)重大疾病史、傳染病史、外傷史、手術(shù)史、中毒史、過(guò)敏史、輸血史。

2.1.4 主要癥狀表現(xiàn)

認(rèn)知方面，來(lái)訪者認(rèn)為與人交談時(shí)他人唾液中的艾滋病毒可通過(guò)自己的“傷口”(包括皮膚因摩擦發(fā)紅)進(jìn)入身體，致使其感染艾滋??；覺(jué)得強(qiáng)迫癥會(huì)導(dǎo)致自己以后的人生失去意義。情緒方面，反強(qiáng)迫給來(lái)訪者帶來(lái)了嚴(yán)重的焦慮，同時(shí)因無(wú)法自行擺脫強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作而郁郁寡歡。行為方面，在生活中處處小心翼翼，唯恐在身體上留下“傷口”；對(duì)于已經(jīng)存在的“傷口”，來(lái)訪者會(huì)反復(fù)包扎或消毒，同時(shí)跟人接觸過(guò)程中會(huì)刻意避開對(duì)方可能的唾液飛濺。上述癥狀導(dǎo)致其社會(huì)功能部分受損，人際關(guān)系變差，學(xué)習(xí)效率下降。

2.2 心理咨詢方案

2.2.1 咨詢目標(biāo)

本案例的具體目標(biāo)為，糾正認(rèn)知偏差，改變不合理的信念或想法，如他人唾液會(huì)致使自己感染艾滋?。痪徑饨箲]和抑郁情緒；緩解或消除強(qiáng)迫性動(dòng)作；改善人際交往狀況，提高學(xué)習(xí)效率。終極目標(biāo)為能夠明確自己的價(jià)值取向，按照健康的價(jià)值觀去生活；促進(jìn)自我發(fā)現(xiàn)、潛能開發(fā)和人格完善，從而促進(jìn)自我成長(zhǎng)。

2.2.2 評(píng)估工具

(1) 耶魯布朗強(qiáng)迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale)，由美國(guó)Goodman等人根據(jù)DSM-III-R診斷標(biāo)準(zhǔn)而制定的專門測(cè)定強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重程度的他評(píng)量表，共10個(gè)條目(汪向東,王希林,馬弘,1999)。

(2)抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale, SDS)，由Zung 編制，共20題，4級(jí)計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高抑郁情緒越嚴(yán)重(汪向東,王希林,馬弘,1999)。

(3)焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)，由Zung 編制，共20題，4級(jí)計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高焦慮水平越高 (汪向東,王希林,馬弘,1999)。

(4)接納與行動(dòng)問(wèn)卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-Second Edition, AAQ-2)，由Bond等編制，中文版由中科院心理所曹靜等人修訂，共7個(gè)條目，采用7點(diǎn)計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，經(jīng)驗(yàn)性回避程度越高(曹靜,吉陽(yáng),祝卓宏,2013)。

2.2.3 咨詢方法

運(yùn)用接納承諾療法對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)ACT治療理論模型，首先幫助他從對(duì)抗強(qiáng)迫癥狀的狀態(tài)中擺脫出來(lái)，接著幫助他認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫觀念的實(shí)質(zhì)并以一種超然的態(tài)度去看待癥狀，然后訓(xùn)練來(lái)訪者以一種開放的心態(tài)去體驗(yàn)強(qiáng)迫癥狀帶來(lái)的情緒以及身體感覺(jué)，最后和來(lái)訪者討論他的價(jià)值觀，樹立健康的價(jià)值觀，并鼓勵(lì)其付諸于行動(dòng)。

2.2.4 咨詢過(guò)程

從2016年12月25日起，每周定期咨詢一次，每次約50分鐘，共進(jìn)行13次。整個(gè)咨詢過(guò)程分成三個(gè)階段。

第一階段，資料收集與建立關(guān)系。

本階段主要采用觀察、傾聽(tīng)以及提問(wèn)，了解來(lái)訪者的成長(zhǎng)經(jīng)歷：順產(chǎn)，出生后身體健康，由父母撫養(yǎng)長(zhǎng)大。父親傾向于棍棒教育，母親對(duì)來(lái)訪者忽視，只提供物質(zhì)滿足，缺乏情感上的關(guān)心，親子關(guān)系冷漠。學(xué)習(xí)成績(jī)一般，中考不理想。虛榮心較強(qiáng)。兩年前因上網(wǎng)查閱資料，無(wú)意中看到了有關(guān)艾滋病及其并發(fā)癥的資料和圖片，遂反復(fù)擔(dān)心自己會(huì)感染艾滋病。與別人接觸的過(guò)程中，擔(dān)心別人說(shuō)話時(shí)飛濺的唾液會(huì)濺入的眼睛，導(dǎo)致自己感染艾滋病毒；對(duì)身上的劃痕以及傷口，會(huì)通過(guò)反復(fù)包扎和逃避與人接觸來(lái)避免感染。每次上廁所時(shí)都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮，曾因此產(chǎn)生不想活了的念頭。反復(fù)給各地疾控中心打電話求證。另外，利用強(qiáng)迫量表、AAQ-2、SAS和SDS對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行初步評(píng)估。

與來(lái)訪者定咨詢目標(biāo)。咨詢師向來(lái)訪者介紹了自己的專業(yè)背景(接受了ACT的系統(tǒng)性培訓(xùn))、ACT的基本原理以及保密原則。

第二階段，咨詢實(shí)施。

咨詢實(shí)施過(guò)程中關(guān)注認(rèn)知和行為。從認(rèn)知角度可將咨詢實(shí)施階段分為五個(gè)子階段，每個(gè)階段都包含行為改變。

(1)接納階段

本階段主要通過(guò)創(chuàng)設(shè)無(wú)望的方法，讓來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到以前應(yīng)對(duì)問(wèn)題的方式是無(wú)效的，以激發(fā)出接受新方法的主動(dòng)性和依從性。下面是咨詢片段(L-來(lái)訪者，Z-咨詢師，下同)：

Z:這兩年來(lái)，你采取過(guò)什么方法來(lái)擺脫這種不受控制的擔(dān)心？

L:陸陸續(xù)續(xù)地使用過(guò)不少方法，比如告訴自己不要想；以“艾滋病不會(huì)通過(guò)這種方式傳播”的想法去對(duì)抗自己的擔(dān)心，等等。

Z:效果怎么樣？

L:基本上沒(méi)用。比如當(dāng)我告訴自己不要去想時(shí)，擔(dān)心反而會(huì)更加強(qiáng)烈；當(dāng)使用安全的想法去替代擔(dān)心時(shí)，根本替代不了。

Z:既然這些措施根本沒(méi)作用，那我們應(yīng)該怎么辦？

接著，咨詢師開始引導(dǎo)來(lái)訪者去嘗試新的方法來(lái)應(yīng)對(duì)當(dāng)前的困境。讓其領(lǐng)悟到自己頭腦中的想法是無(wú)法控制的，任何控制性應(yīng)對(duì)方法只會(huì)導(dǎo)致問(wèn)題越來(lái)越糟。最好的方法就是接受問(wèn)題的存在，不采用否認(rèn)和對(duì)抗的態(tài)度。首次咨詢結(jié)束時(shí)，咨詢師布置家庭作業(yè)：監(jiān)控自己的控制性應(yīng)對(duì)方法。通過(guò)對(duì)家庭作業(yè)的檢查，幫助來(lái)訪者覺(jué)知自己的行為慣性：當(dāng)擔(dān)心出現(xiàn)的時(shí)候，第一反應(yīng)就是要控制這種擔(dān)心，以逃避這種擔(dān)心所引發(fā)的負(fù)性情緒。

(2)認(rèn)知解離階段

在上次咨詢的基礎(chǔ)上，隨即引入新的應(yīng)對(duì)方式：認(rèn)知解離。認(rèn)知解離是指將自我意識(shí)從思想、意象和記憶中分離，客觀地注視思想活動(dòng)，將思想看作是語(yǔ)言和文字本身，而不是它所代表的意義，擺脫語(yǔ)言對(duì)行為和情緒的控制(曾祥龍,劉翔平,于是,2011)。咨詢片段如下：

Z:你愿意學(xué)習(xí)一些新的技術(shù)來(lái)應(yīng)對(duì)你的擔(dān)心嗎？這種技術(shù)與你以往學(xué)習(xí)過(guò)的任何技術(shù)都不一樣。

L:我愿意嘗試一下。

Z:這個(gè)技術(shù)叫鐵欽納式重復(fù)，具體的操作是這樣的：現(xiàn)在我告訴你一個(gè)詞語(yǔ)“檸檬”，當(dāng)你聽(tīng)到這個(gè)詞語(yǔ)的時(shí)候，大腦里的反應(yīng)是什么？

L:大腦中出現(xiàn)了一個(gè)檸檬的樣子，黃色的，很酸。

Z:好。那你在三十秒內(nèi)用盡可能快的速度口頭重復(fù)“檸檬”這個(gè)詞語(yǔ)?！F(xiàn)在這個(gè)詞語(yǔ)帶給你什么感受？

L:剛才頭腦中那個(gè)檸檬的樣子不見(jiàn)了，而且重復(fù)到后面就只感覺(jué)到自己的嘴唇在動(dòng)，同時(shí)伴隨著一串奇怪的音調(diào)。

接著，咨詢師通過(guò)對(duì)比兩種情況下同一個(gè)詞語(yǔ)產(chǎn)生的不同效果，啟發(fā)來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到人類頭腦中的想法實(shí)質(zhì)是一串無(wú)意義的音符和字符而已。在進(jìn)化的過(guò)程中，人類將無(wú)意義的符號(hào)與過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)建立起聯(lián)系，賦予這些符號(hào)相應(yīng)的情緒和意義，以簡(jiǎn)化認(rèn)知的過(guò)程；這種聯(lián)結(jié)很容易建立起來(lái)，卻難以打破。人類的心理困擾就來(lái)源于痛苦經(jīng)驗(yàn)和言語(yǔ)的聯(lián)結(jié)。

通過(guò)體驗(yàn)式練習(xí)讓來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到痛苦的根源，訓(xùn)練來(lái)訪者對(duì)自己頭腦中出現(xiàn)的想法進(jìn)行加工，讓想法和情緒保持距離，減少想法對(duì)行為的影響。比如，當(dāng)覺(jué)察到頭腦中出現(xiàn)“我可能會(huì)感染艾滋病”的想法時(shí)，建議告訴自己“我的大腦中產(chǎn)生了一個(gè)‘我可能會(huì)感染艾滋病’的想法”，還可以對(duì)該想法進(jìn)行進(jìn)一步地加工“我覺(jué)察到：我的大腦中產(chǎn)生了一個(gè)‘我可能會(huì)感染艾滋病’的想法”。來(lái)訪者發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)這個(gè)念頭的逐步加工，自己與這個(gè)想法之間的距離越來(lái)越遠(yuǎn)，由這個(gè)想法所產(chǎn)生的焦慮和害怕的情緒也越來(lái)越輕。咨詢師給來(lái)訪者布置了家庭作業(yè)：在家勤于練習(xí)上述操作，保持對(duì)負(fù)性想法的自我覺(jué)察。

(3)關(guān)注當(dāng)下階段

經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)性回避和認(rèn)知融合的雙重作用，來(lái)訪者會(huì)逐漸將過(guò)去概念化，失去對(duì)此時(shí)此刻經(jīng)驗(yàn)的感受，沉浸于過(guò)去的錯(cuò)誤或?qū)ξ磥?lái)的擔(dān)憂中(Hayes & Strosahl, 2004)。認(rèn)知解離技巧可以減輕負(fù)面想法所帶來(lái)的影響，但無(wú)法徹底去除；加上經(jīng)驗(yàn)性回避的慣性反應(yīng)，來(lái)訪者依然會(huì)抱怨：如果當(dāng)初我沒(méi)有這種害怕(感染艾滋病)，我現(xiàn)在該多么幸福??；如果將來(lái)我的害怕依然存在，那生活還有什么意義啊。ACT鼓勵(lì)來(lái)訪者有意識(shí)地關(guān)注當(dāng)下的感受和外部環(huán)境，主張采用正念覺(jué)察的方式，以完全接納的態(tài)度，不加判斷地融入到當(dāng)下的生活中，從而幫助個(gè)體更好地體驗(yàn)生活，從負(fù)性情緒中解脫出來(lái)，并發(fā)現(xiàn)認(rèn)知的“意外”，以提升行為的靈活性。

咨詢片段如下：

Z:你有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)你的抱怨內(nèi)容有什么特點(diǎn)？

L:(沉默)……很正常啊。

Z:你曾說(shuō)“如果當(dāng)初……，等到以后……”，你關(guān)注點(diǎn)不是假設(shè)過(guò)去就是空想未來(lái)。但是除了過(guò)去和未來(lái)，是否還有其他？

L:(沉默)……還有現(xiàn)在。

Z:對(duì)。在過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)中，哪一個(gè)是最重要的？

通過(guò)開放式提問(wèn)，引導(dǎo)來(lái)訪者關(guān)注當(dāng)下，讓他認(rèn)識(shí)到過(guò)去已經(jīng)成為歷史，無(wú)法改變；未來(lái)尚未發(fā)生，無(wú)法控制；只有現(xiàn)在才是最真實(shí)的，是自己能夠把握的。關(guān)注現(xiàn)在，才能促使來(lái)訪者思考如何從去解決問(wèn)題，而不是沉溺于無(wú)能為力的過(guò)去和遙遠(yuǎn)的未來(lái)。另外，為了讓來(lái)訪者能夠更好地關(guān)注當(dāng)下，咨詢師布置家庭作業(yè)：練習(xí)正念呼吸。正念呼吸即讓意識(shí)跟隨著呼吸，注意一呼一吸之間身體每一個(gè)感受強(qiáng)烈的角落，不管自己的意識(shí)被外界拉走多少次，都不要責(zé)怪，而是輕輕地回到呼吸上來(lái)。由此，讓來(lái)訪者能夠?qū)⒄钸w移到自己的各種體驗(yàn)中，這有助于增加自我覺(jué)知和自我接納。

(4)明確價(jià)值觀階段

當(dāng)來(lái)訪者熟練運(yùn)用認(rèn)知解離和正念的技巧時(shí)，負(fù)面想法的影響也顯著減弱。這一階段就以價(jià)值觀為切入點(diǎn)干預(yù)來(lái)訪者的認(rèn)知。價(jià)值觀與行為密不可分，價(jià)值觀貫穿于生活每一個(gè)有目的的行動(dòng)中，是一種積極的，有建設(shè)性的力量，引導(dǎo)個(gè)體的行為。因?yàn)閾?dān)心得艾滋病而產(chǎn)生負(fù)性體驗(yàn)，來(lái)訪者的價(jià)值觀變成了回避痛苦，而喪失了真正對(duì)其重要的東西的關(guān)注，其行為就被限制在無(wú)效的循環(huán)中。為了探尋來(lái)訪者的價(jià)值觀，在上次的家庭作業(yè)中讓其填寫了一份靶心圖(Harris & Hayes, 2009)，以備后續(xù)咨詢使用。靶心圖中的圓環(huán)距離圓心越遠(yuǎn)，說(shuō)明來(lái)訪者的行為與其價(jià)值觀越不一致；根據(jù)自己的實(shí)際情況，從工作/學(xué)習(xí)、娛樂(lè)休閑、健康/個(gè)人成長(zhǎng)和與周圍人/物的關(guān)系四個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)自身行為與其價(jià)值觀的一致程度，并在相應(yīng)的圓環(huán)內(nèi)劃“*”。

圖1 靶心圖

咨詢片段如下：

Z:從你填寫的靶心圖來(lái)看，你寫得很詳細(xì)，你能簡(jiǎn)單概述一下嗎？

L: 我想要獲得一份能夠證明自己且有一定挑戰(zhàn)的工作，讓身邊的人能夠欣賞自己，賺很多錢。

Z:你從剛才陳述的內(nèi)容中發(fā)現(xiàn)什么特點(diǎn)嗎？

L:沒(méi)注意過(guò)。不過(guò)你一提醒，我發(fā)現(xiàn)好像是有一些共同點(diǎn)。

Z:這些共同之處是什么呢？

L:我似乎試圖通過(guò)這些來(lái)獲得他人的尊重。

通過(guò)靶心圖的填寫和討論，啟發(fā)來(lái)訪者思考自己的價(jià)值觀，并將具象化的價(jià)值觀概括為“我想成為一個(gè)受人尊重的人”。幫助來(lái)訪者明確自己的價(jià)值觀，相當(dāng)于在漆黑的夜晚為來(lái)訪者找到了烏云后的北極星，在北極星的指引下，來(lái)訪者不再迷茫。當(dāng)來(lái)訪者知道了自己想要成為一個(gè)什么樣的人之后，就需要思考應(yīng)該怎么做才能讓自己向著這一方向邁進(jìn)。因此，思考這個(gè)問(wèn)題就是本次咨詢的家庭作業(yè)。

(5)承諾行為階段

來(lái)訪者缺乏明確的價(jià)值觀，就會(huì)把絕大多數(shù)的時(shí)間和精力投入到過(guò)程目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)上。但這樣只能短時(shí)間緩解其負(fù)性狀態(tài)，長(zhǎng)期使用會(huì)損害其社會(huì)功能，造成生活質(zhì)量的下降。因此和來(lái)訪者討論“如何才能向著自己價(jià)值所在的方向前進(jìn)”，并制定相應(yīng)的計(jì)劃，就相當(dāng)重要了。咨詢片段如下：

Z:對(duì)于“如何才能向著自己價(jià)值所在的方向前進(jìn)”這個(gè)問(wèn)題，你有什么看法？

L:現(xiàn)階段我要獲得獎(jiǎng)學(xué)金，以后我要找一份體面的工作，這樣就能實(shí)現(xiàn)我的價(jià)值了。

Z:這是一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的計(jì)劃，有沒(méi)有當(dāng)前你就可以做到的呢？

L:(沉默)……幫助別人？

Z:也可以。還有呢？你想想，受人尊重的人都有什么特質(zhì)呢？

L:言而有信，待人溫和，彬彬有禮等等。

Z:那你是不是也可從這些方面來(lái)努力呢？

通過(guò)引導(dǎo)來(lái)訪者將行動(dòng)的關(guān)注點(diǎn)從長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃轉(zhuǎn)移到當(dāng)下行動(dòng)，將長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃和當(dāng)下行動(dòng)結(jié)合起來(lái)，一方面，當(dāng)下行動(dòng)有利于增加自我效能感，促進(jìn)有效行為的保持；另一方面，長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃有助于樹立目標(biāo)，增加對(duì)未來(lái)的興趣。本階段主要關(guān)注來(lái)訪者的行為改變，通過(guò)行為的結(jié)果來(lái)驗(yàn)證認(rèn)知改變的必要性。

第三階段，結(jié)束。

利用強(qiáng)迫量表、AAQ-2、SAS和SDS對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行評(píng)估?？偨Y(jié)整個(gè)咨詢過(guò)程，并和來(lái)訪者討論咨詢結(jié)束后可能會(huì)碰到的問(wèn)題及其應(yīng)對(duì)的方法。通過(guò)模擬的情境，考察來(lái)訪者是否可以將咨詢所獲得的經(jīng)驗(yàn)內(nèi)化成一種應(yīng)對(duì)困境的方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，來(lái)訪者很好地掌握了應(yīng)對(duì)方法。

3 結(jié)果

從來(lái)訪者自我報(bào)告來(lái)看，經(jīng)過(guò)ACT的咨詢，來(lái)訪者反映自己能夠和負(fù)面的想法和情緒保持一定的距離，這些情緒和想法對(duì)行為的影響也有了相當(dāng)程度的減弱；在看待事物時(shí)能夠從主體和客體兩個(gè)角度去看待問(wèn)題，能夠積極地面對(duì)問(wèn)題，解決問(wèn)題。人際關(guān)系明顯改善；能夠根據(jù)自己的興趣逐步去嘗試之前想做又不敢做的事。

從咨詢師的評(píng)估來(lái)看，來(lái)訪者的自我評(píng)價(jià)更加客觀；情緒狀況也有了明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)未來(lái)的悲觀和擔(dān)憂減弱，能夠更多地關(guān)注當(dāng)下的生活。

該來(lái)訪者干預(yù)前強(qiáng)迫量表分?jǐn)?shù)顯示為中度強(qiáng)迫，AAQ-2得分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通大學(xué)生的得分(曹靜,吉陽(yáng),祝卓宏,2013)，SAS 得分顯示達(dá)到中度焦慮，SDS得分顯示為輕度抑郁。減分率顯示，ACT干預(yù)強(qiáng)迫癥狀、經(jīng)驗(yàn)性回避水平，抑郁情緒顯著有效。干預(yù)前、干預(yù)后和跟蹤期的具體測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 來(lái)訪者在干預(yù)前、干預(yù)后、追蹤期各量表評(píng)分情況

干預(yù)前干預(yù)后追蹤期(3個(gè)月)干預(yù)前后減分率(%)強(qiáng)迫分?jǐn)?shù)199852.6%AAQ-232151653.1%SAS655043.7523.1%SDS56.2532.531.2542.2%

4 討論

4.1 ACT對(duì)強(qiáng)迫癥認(rèn)知的干預(yù)

首先，強(qiáng)迫癥來(lái)訪者常常處于與強(qiáng)迫癥狀相對(duì)抗的狀態(tài)，無(wú)休無(wú)止。ACT通過(guò)隱喻故事啟發(fā)來(lái)訪者以開放的態(tài)度面對(duì)強(qiáng)迫癥狀，接納強(qiáng)迫癥作為自己的一部分。引導(dǎo)來(lái)訪者對(duì)其經(jīng)驗(yàn)性回避行為的作用進(jìn)行評(píng)估，讓其認(rèn)識(shí)到經(jīng)驗(yàn)性回避行為的無(wú)效性，從而跳出對(duì)抗的漩渦，為新應(yīng)對(duì)方法的使用奠定基礎(chǔ)。

其次，強(qiáng)迫癥來(lái)訪者常常將自己擔(dān)憂的小概率事件擴(kuò)大化，并深信不疑。在ACT看來(lái)，他們出現(xiàn)了認(rèn)知融合。在這樣的情況下，通過(guò)認(rèn)知內(nèi)容的矯正常常于事無(wú)補(bǔ)。因此，ACT主張通過(guò)認(rèn)知解離過(guò)程來(lái)對(duì)來(lái)訪者的認(rèn)知過(guò)程進(jìn)行干預(yù)，即拉開認(rèn)知內(nèi)容與自我的距離。除了前文中提到的鐵欽納式重復(fù)，認(rèn)知解離技術(shù)還有其他操作方法，如將大腦中的某個(gè)“負(fù)面想法”加工成“我有一個(gè)想法：…(負(fù)面想法) …”，再進(jìn)一步加工成“我意識(shí)到我有一個(gè)想法：…(負(fù)面想法)…，這種加工可以讓來(lái)訪者遠(yuǎn)離這種關(guān)系的影響(Harris & Hayes, 2009)。另外，以己為景(即以一種類似于上帝視角的狀態(tài)來(lái)觀察自己的知、情、意)和正念訓(xùn)練(將來(lái)訪者的注意力集中于當(dāng)前的事件、改變?cè)瓉?lái)看待問(wèn)題的態(tài)度)也被用來(lái)干預(yù)認(rèn)知。通過(guò)這一系列的干預(yù)措施，可以大大降低負(fù)面認(rèn)知對(duì)來(lái)訪者情緒和行為的影響。

最后，強(qiáng)迫癥來(lái)訪者因?yàn)槌聊缬趶?qiáng)迫癥狀導(dǎo)致價(jià)值觀不清晰，無(wú)法實(shí)施符合其價(jià)值觀的行為。因此，咨詢師協(xié)助來(lái)訪者澄清“什么對(duì)他來(lái)說(shuō)是重要的，他想要過(guò)什么樣的生活”，即明確價(jià)值，為實(shí)施建設(shè)性行為提供指導(dǎo)。

認(rèn)知干預(yù)過(guò)程將對(duì)抗強(qiáng)迫癥狀變?yōu)榻蛹{、去除不必要的關(guān)系框架、敞開心扉體驗(yàn)因反強(qiáng)迫帶來(lái)的情緒情感、以超然的態(tài)度去觀察強(qiáng)迫癥狀。這一系列的過(guò)程讓來(lái)訪者對(duì)自己的強(qiáng)迫癥狀產(chǎn)生了新的認(rèn)識(shí)。ACT沒(méi)有直接對(duì)來(lái)訪者的強(qiáng)迫癥狀進(jìn)行言語(yǔ)評(píng)價(jià)，不植入外部觀念，而是通過(guò)對(duì)認(rèn)知過(guò)程進(jìn)行重塑，讓來(lái)訪者更加客觀地認(rèn)識(shí)自己的癥狀，為接下來(lái)的行為干預(yù)打下基礎(chǔ)。

4.2 ACT對(duì)強(qiáng)迫癥情緒的干預(yù)

認(rèn)知決定情緒。強(qiáng)迫癥屬于焦慮譜系的一種，因此，焦慮情緒屬于強(qiáng)迫癥的原發(fā)情緒問(wèn)題。在與強(qiáng)迫癥狀做斗爭(zhēng)的過(guò)程中，長(zhǎng)期的挫敗滋生了來(lái)訪者的抑郁情緒，因此，抑郁情緒屬于繼發(fā)性情緒問(wèn)題。ACT并沒(méi)有對(duì)焦慮情緒進(jìn)行直接的干預(yù)，而是通過(guò)促進(jìn)接納、認(rèn)知解離等手段對(duì)認(rèn)知過(guò)程進(jìn)行干預(yù)，打破了負(fù)面認(rèn)知引發(fā)消極情緒的機(jī)制，達(dá)到緩解焦慮情緒的目的。繼而采用間接方式干預(yù)抑郁情緒，主要通過(guò)鼓勵(lì)來(lái)訪者實(shí)施與價(jià)值觀相一致的行為，以積極的行為結(jié)果來(lái)改善抑郁情緒。另外，良好的咨訪關(guān)系為來(lái)訪者提供了一個(gè)溫馨安全的氛圍，同樣對(duì)緩解來(lái)訪者的焦慮抑郁情緒具有重要的作用。

4.3 ACT對(duì)強(qiáng)迫癥行為的干預(yù)

強(qiáng)迫癥來(lái)訪者的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫行為都是為了緩解自身的焦慮情緒，都屬于經(jīng)驗(yàn)性回避。但是這些經(jīng)驗(yàn)性回避行為對(duì)于強(qiáng)迫癥狀來(lái)說(shuō)都屬于治標(biāo)不治本，反而會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此，ACT在明確價(jià)值的基礎(chǔ)上，將價(jià)值觀細(xì)化為當(dāng)前可以采取的有效行動(dòng)，并鼓勵(lì)來(lái)訪者積極實(shí)施，最終使經(jīng)驗(yàn)性回避行為轉(zhuǎn)移到有建設(shè)性意義的與價(jià)值觀相一致的行為。行為干預(yù)過(guò)程建立起一套積極的行為模式，對(duì)改善強(qiáng)迫癥來(lái)訪者的情緒及社會(huì)功能有著重要的作用。另外，咨詢過(guò)程之外的練習(xí)和家庭作業(yè)為咨詢效果的鞏固提供了保證。

總之，ACT在中國(guó)文化背景下也能夠有效干預(yù)強(qiáng)迫癥，且療效比較穩(wěn)定。另外，中國(guó)文化融合佛、道、儒三家思想，形成了獨(dú)特的東方文化。在理解植根于西方文化的ACT思想時(shí)，如對(duì)認(rèn)知解離和以己為景的理解，會(huì)出現(xiàn)一些障礙。因此，鑒于文化的差異性，為了使ACT更好地適用于中國(guó)的來(lái)訪者，應(yīng)結(jié)合本土文化加以調(diào)整。雖然本研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)進(jìn)行了一系列的研究，如將ACT與道家思想結(jié)合(何厚建,胡茂榮,2017)，對(duì)比分析ACT與道家認(rèn)知療法(何厚建,胡茂榮,王敬,陳盈,賴雄,2017)，但ACT的完全本土化仍然有一段路要走，如將ACT與儒家、佛家思想相結(jié)合。同時(shí)，ACT在臨床上的應(yīng)用范圍也應(yīng)該擴(kuò)大，除心理障礙外，還可以嘗試探索ACT在精神障礙，軀體健康問(wèn)題以及成癮行為上的應(yīng)用。

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