馬騁宇 王啟楨

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康是指以互聯(lián)網(wǎng)為載體、以信息技術(shù)為手段，與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合而形成的一種新型健康服務(wù)業(yè)態(tài)的總稱。其應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、醫(yī)藥管理、醫(yī)療保障、綜合管理、電子商務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)領(lǐng)域。[1]其代表了醫(yī)療健康領(lǐng)域新的發(fā)展方向，有利于解決我國醫(yī)療資源不平衡和人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療需求之間的矛盾，有利于居民方便、及時(shí)、快捷地獲得醫(yī)療、健康咨詢、健康教育等服務(wù)，是未來醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的新模式、新業(yè)態(tài)，也必將帶動(dòng)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)整個(gè)生態(tài)鏈的發(fā)展。[2-3]

但相關(guān)研究顯示，在線醫(yī)療平臺(tái)存在著信息質(zhì)量、隱私、信任等問題，導(dǎo)致醫(yī)患雙方對(duì)信息的利用率較低。[4]我國醫(yī)改目前正處在供給側(cè)改革的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)生、醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供方，也是在線醫(yī)療平臺(tái)的主要用戶，在醫(yī)患關(guān)系中處于主導(dǎo)地位，政府需要了解哪些醫(yī)生更愿意采納在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，影響醫(yī)生采納和使用在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的因素是什么，以便采取相應(yīng)措施提高醫(yī)生的采納意愿，促進(jìn)線上線下服務(wù)間的轉(zhuǎn)化，規(guī)范在線醫(yī)療平臺(tái)管理。

國內(nèi)外對(duì)新技術(shù)的采納及使用行為的研究已經(jīng)較為成熟，主要以理性行為理論(TRA)、技術(shù)接受模型(TAM)以及整合技術(shù)采納與使用統(tǒng)一理論(UTAUT)為基礎(chǔ)，研究用戶的主觀規(guī)范、行為態(tài)度，新技術(shù)的易用性和有用性以及社會(huì)影響和便利條件對(duì)技術(shù)采納和使用行為的影響。關(guān)于在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的研究，國內(nèi)外主要集中在患者接受和采納行為及影響因素的研究，而缺少從供給側(cè)角度對(duì)于醫(yī)生使用意愿和行為的研究。[5-10]本文在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特殊性，構(gòu)建研究模型，研究影響醫(yī)生使用在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的影響因素。

1 模型構(gòu)建與研究假設(shè)

整合型信息技術(shù)接受和使用模型(Unified theory of acceptance and use of technology,UTAUT)由Venkatesh和Davis提出，他們2003年總結(jié)發(fā)現(xiàn)單一模型只能解釋40%左右的個(gè)人行為，在結(jié)合了社會(huì)規(guī)范理論、PC利用理論、創(chuàng)新擴(kuò)散理論、理性行為理論后，進(jìn)行了理論整合，提出了技術(shù)接受和使用整合理論。[11]該理論包括四個(gè)自變量：績(jī)效期望、努力期望、社會(huì)影響和便利條件，還包括四個(gè)控制變量：性別、年齡、經(jīng)歷和自愿性。實(shí)證結(jié)果顯示 UTAUT 模型較以往模型解釋用戶行為能力超過70%，具有很好的解釋能力。[12-13]為更好的解釋醫(yī)生對(duì)在線醫(yī)療服務(wù)的接受程度，本研究采用UTAUT模型進(jìn)行分析。

績(jī)效期望反映了醫(yī)生感知使用在線醫(yī)療服務(wù)可以幫助其獲得更好的工作業(yè)績(jī)的程度，如與患者間更好的溝通、便捷高效的診療信息咨詢、業(yè)務(wù)量的增加等。因此，本研究提出假設(shè)：

H1：醫(yī)生對(duì)使用在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的績(jī)效期望與使用意愿正相關(guān)

努力期望反映了醫(yī)生個(gè)人感受到的使用在線醫(yī)療服務(wù)的難易程度。學(xué)習(xí)和使用一項(xiàng)技術(shù)需要付出的努力往往會(huì)直接影響用戶的接受及使用情況。醫(yī)生感到越容易操作，則其對(duì)該業(yè)務(wù)的開展態(tài)度越積極。因此，本研究假設(shè)：

H2：醫(yī)生對(duì)使用在線醫(yī)療服務(wù)的努力期望與使用意愿正相關(guān)。

社會(huì)影響反映了外界因素對(duì)醫(yī)生行為的作用，如醫(yī)生的親朋好友、同事、上級(jí)，他們的意見將對(duì)醫(yī)生采納和使用在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)產(chǎn)生很大影響。因此，本研究提出假設(shè)：

H3：醫(yī)生受到的社會(huì)影響與在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的使用意愿正相關(guān)。

便利條件反映了醫(yī)生對(duì)在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)開發(fā)商提供的、對(duì)業(yè)務(wù)順利開展所需的便利條件和各種技術(shù)支持條件完備程度的感知。由于在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)是新生事物，仍處在發(fā)展過程中，醫(yī)生對(duì)開發(fā)商平臺(tái)的穩(wěn)定性、服務(wù)完備性都可能存疑，因此，本研究提出假設(shè)：

H4：醫(yī)生在在線醫(yī)療服務(wù)上感受到的便利條件與使用意愿正相關(guān)。

由于我國目前對(duì)在線醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展路徑尚不明確，也沒有較為完善的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生在決定是否開通在線醫(yī)療服務(wù)時(shí)，可能會(huì)受到感知風(fēng)險(xiǎn)的影響，如個(gè)人隱私的泄漏、聲譽(yù)的損害、缺少監(jiān)管等。因此，本文在UTAUT模型的基礎(chǔ)上增加了感知風(fēng)險(xiǎn)的維度。感知風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)生對(duì)在線醫(yī)療服務(wù)上開通服務(wù)可能發(fā)生的、不可預(yù)見后果的認(rèn)識(shí)，包括功能、社會(huì)和心理上的潛在風(fēng)險(xiǎn)。感知風(fēng)險(xiǎn)是影響醫(yī)生接受和使用在線醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵因素之一，醫(yī)生感知風(fēng)險(xiǎn)越大，對(duì)其接受程度就會(huì)越小。本研究提出以下假設(shè)：

H5：醫(yī)生對(duì)于在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的感知風(fēng)險(xiǎn)與使用意愿負(fù)相關(guān)；

H6：醫(yī)生對(duì)于在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的感知風(fēng)險(xiǎn)與使用行為負(fù)相關(guān)。

使用意愿是醫(yī)生在可接受的條件下，預(yù)計(jì)自己在將來某一段時(shí)間開通在線醫(yī)療服務(wù)的可能性。使用行為是醫(yī)生在某一特定時(shí)間實(shí)際使用在線醫(yī)療服務(wù)的行為，包括是否使用過、是否會(huì)推薦周圍人使用等。已有研究表明，UTAUT模型中的使用意愿和使用行為兩者之間有緊密關(guān)系。因此假設(shè)：

H7：醫(yī)生的使用意愿對(duì)其最終使用行為起到促進(jìn)作用。

在控制變量的選擇上，由于是否通過在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)提供服務(wù)是醫(yī)生的自愿行為，因此考慮取消自愿性變量，而醫(yī)生的職稱、所在醫(yī)院的級(jí)別都會(huì)影響醫(yī)生的參與程度，因此增加這兩個(gè)變量。因此，控制變量設(shè)計(jì)為：醫(yī)生性別、年齡、職稱和醫(yī)院級(jí)別。

研究模型如圖2所示，UTAUT包括績(jī)效期望、努力期望、社會(huì)影響、便利條件和感知風(fēng)險(xiǎn)5個(gè)變量?？刂谱兞堪ㄡt(yī)生性別、年齡、職稱、醫(yī)院級(jí)別4個(gè)變量。

圖1 UTAUT模型及假設(shè)

2 研究方法

研究模型共包括7個(gè)因子，各因子均采用多指標(biāo)進(jìn)行測(cè)度。所有測(cè)度均來自已有文獻(xiàn)，以提高量表的內(nèi)容效度(表1)。各指標(biāo)采用Likert 5點(diǎn)法，問卷初步編制后，在10名具有在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中進(jìn)行測(cè)試。然后根據(jù)其意見對(duì)問卷部分指標(biāo)進(jìn)行修改，以提高問卷的可讀性和可理解性。調(diào)查問卷設(shè)計(jì)為三個(gè)部分：第一部分為問卷描述和說明信息，說明什么是在線醫(yī)療服務(wù)，常用的在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)有哪些；第二部分為用戶基本情況以及使用在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的情況；第三部分是對(duì)潛在變量的測(cè)度項(xiàng)。

表1 基于UTAUT的醫(yī)生接受和使用在線醫(yī)療服務(wù)意愿及行為量表

調(diào)查選取北京市三級(jí)醫(yī)院3家，社區(qū)醫(yī)院2家作為樣本醫(yī)院，在每家醫(yī)院選取40～50名醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，醫(yī)生選取考慮職稱的高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)的均衡分布。最終收集問卷200份，其中有效問卷194份，問卷有效回收率為97%。

3 結(jié)果

3.1 樣本的基本情況

通過對(duì)194份調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，男性占36.20%，女性占63.80%。年齡主要集中在31～40歲，占整個(gè)樣本的43.30%。被調(diào)查醫(yī)生以臨床科室醫(yī)生為主，占整個(gè)樣本統(tǒng)計(jì)量的85.9%。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生占68.6%，社區(qū)醫(yī)院占31.4%(表2)。

表2 樣本的基本情況

3.2 在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的使用情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生中使用較多的在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)是以醫(yī)患互動(dòng)為主要服務(wù)模式的市場(chǎng)運(yùn)營平臺(tái)，如好大夫在線(99人)，丁香園(95人)等，還有少量醫(yī)生使用過春雨醫(yī)生(26人)、114掛號(hào)網(wǎng)(22人)、微醫(yī)(11人)等平臺(tái)。此外，所在醫(yī)院與網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)運(yùn)營商合作開發(fā)的在線醫(yī)療服務(wù)app(9人)也是部分醫(yī)生常用的服務(wù)模式。

調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查醫(yī)生使用在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的活躍度較低，28.40%的人表示沒有使用過在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。在使用過此類平臺(tái)的醫(yī)生中，使用頻率為一年一次的15人(7.7%)，半年一次的28人(14.40%)，一個(gè)月1～3次的人數(shù)最多，為58人(29.90%)，一周1～3次的38人(19.60%)。

3.3 服務(wù)類型

醫(yī)生使用在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的目的以回答患者問題(30.41%)、撰寫科普文章(22.20%)為主。少數(shù)醫(yī)生還通過平臺(tái)開展電話/視頻問診、轉(zhuǎn)診病人、開通個(gè)人主頁等。此外，還有醫(yī)生使用此類平臺(tái)查找科研資料、學(xué)習(xí)新知識(shí)和為病人加號(hào)(表3)。

表3 在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)服務(wù)使用情況(n=194)

4 模型建模結(jié)果

本文實(shí)證分析主要采用SPSS21.0和AMOS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行信度和效度分析，并根據(jù)研究的概念模型，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程進(jìn)行路徑分析，根據(jù)修正指標(biāo)對(duì)模型進(jìn)行修正得出研究結(jié)果。

4.1 信度和效度檢驗(yàn)

假設(shè)檢驗(yàn)中通常使用組合信度(CR)來衡量各測(cè)量值的內(nèi)部一致性，用Cronbach’s α值來測(cè)量各個(gè)因子的信度，用平均抽取方差A(yù)VE來判斷測(cè)量項(xiàng)的聚合效度。當(dāng)CR和Cronbach’s α的值均大于0.7時(shí)，可以認(rèn)為測(cè)量模型具有較好的內(nèi)部一致性。當(dāng)AVE大于0.5時(shí)，可以認(rèn)為測(cè)量項(xiàng)的聚合效度較好。本樣本中潛在變量的Cronbach’s α和CR值以及AVE值均符合指標(biāo)要求，具有較好的信度、內(nèi)部一致性和聚合效度(表4)。進(jìn)行主成分分析前，通過KMO檢驗(yàn)來確保本研究采用的數(shù)據(jù)符合因子分析，通常認(rèn)為KMO的最低標(biāo)準(zhǔn)為0.7?？疾炀仃嚨腒MO值，結(jié)果顯示KMO值為0.929，表明進(jìn)行主成分分析是合適的。

4.2 假設(shè)檢驗(yàn)和模型擬合

本文通過AMOS21.0對(duì)研究概念模型進(jìn)行路徑分析，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷募僭O(shè)。由圖2可以看出，績(jī)效期望、努力期望、社會(huì)影響、便利條件對(duì)用戶的使用意愿均具有顯著正向影響，感知風(fēng)險(xiǎn)對(duì)用戶的使用意愿和使用行為具有一定的負(fù)向影響，使用意愿顯著影響使用行為。本文通過5個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)卡方與自由度的比值(χ2/df)、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、修正擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)、比較擬合指數(shù)(CFI)和近似誤差均方根(RMSEA)驗(yàn)證模型的適配度。根據(jù)本研究模型指標(biāo)值評(píng)估，除卡方與自由度的比值略高于推薦值之外，其他擬合指數(shù)實(shí)際值均優(yōu)于推薦值，顯示模型較好的擬合度(表5)。

表4 變量的信度和效度檢驗(yàn)

表5 擬合指數(shù)推薦值和模型實(shí)際值

圖2 概念模型路徑系數(shù)及顯著性水平

4.3 控制變量效應(yīng)檢驗(yàn)

本文中涉及的控制變量包括性別、年齡、職稱和醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型。通過對(duì)控制變量的假設(shè)檢驗(yàn)實(shí)證分析顯示，男性醫(yī)生的績(jī)效期望對(duì)使用意愿的影響較女性醫(yī)生更加顯著，女性醫(yī)生的使用意愿受到努力期望、便利條件、感知風(fēng)險(xiǎn)等其他因素影響更加顯著。年齡在40歲以下的醫(yī)生績(jī)效期望、社會(huì)影響對(duì)使用意愿的作用效果更明顯；年齡在40歲以上的醫(yī)生，便利條件對(duì)使用意愿的影響更明顯。高級(jí)職稱(副高、正高)醫(yī)生中，績(jī)效期望和社會(huì)影響對(duì)使用意愿影響效果更明顯，中級(jí)及以下職稱的醫(yī)生中，努力期望、便利條件對(duì)使用意愿的影響效果更明顯。大型醫(yī)院醫(yī)生中，努力期望、社會(huì)意愿對(duì)使用意愿的影響效果更明顯，大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生中，便利條件對(duì)其使用意愿的影響上沒有明顯差異。

5 討論與展望

在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)以互聯(lián)網(wǎng)為載體，通過利用云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)，為用戶提供醫(yī)療健康咨詢、健康管理及醫(yī)療服務(wù)等功能。用戶采納在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)及應(yīng)用會(huì)受到其對(duì)技術(shù)感知的影響，本研究通過對(duì)UTAUT模型進(jìn)行改進(jìn)，研究醫(yī)生對(duì)在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的采納行為。研究結(jié)果顯示，對(duì)于UTAUT模型，除感知風(fēng)險(xiǎn)對(duì)使用意愿和使用行為的負(fù)向影響不夠顯著外(P<0.1)，績(jī)效期望、努力期望、社會(huì)影響、便利條件對(duì)醫(yī)生的使用意愿均具有顯著正向影響(P<0.01)，使用意愿顯著影響使用行為。

在影響使用意愿的因素中，社會(huì)影響的作用相對(duì)較大，可以看出醫(yī)生使用在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)仍有從眾心理，多受到周圍同事和醫(yī)院大環(huán)境的影響。訪談中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生長(zhǎng)期使用在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)多是以科室為單位的群體行為。其次是績(jī)效期望對(duì)醫(yī)生使用意愿的影響，反映醫(yī)生使用在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的動(dòng)機(jī)與其希望獲取更多的患者資源、通過平臺(tái)加強(qiáng)與患者的溝通交流、提高自身知名度等有關(guān)。社會(huì)影響、績(jī)效期望對(duì)于在大型醫(yī)院工作、高級(jí)職稱、年齡在40歲以下的醫(yī)生影響更大。研究結(jié)果也顯示，努力期望和便利條件對(duì)醫(yī)生使用意愿的影響較小，表現(xiàn)出醫(yī)生對(duì)IT技術(shù)及APP的使用學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，特別是40歲以下的中青年醫(yī)生對(duì)于學(xué)習(xí)使用在線醫(yī)療平臺(tái)的便利性顧慮更小。實(shí)證檢驗(yàn)同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，感知風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生使用在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的意愿影響不大。雖然在訪談中，多數(shù)醫(yī)生對(duì)在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的安全性、隱私泄漏、發(fā)布信息的真實(shí)性等問題提出質(zhì)疑和顧慮，但由于互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)、新平臺(tái)的使用是大的趨勢(shì)，這些顧慮并沒有顯著影響到醫(yī)生的使用意愿和行為。

因此，在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的發(fā)展可通過各種形式的宣傳和推廣提高其普及率和使用率，與醫(yī)院或科室進(jìn)行深度的合作。這種模式具有較好的針對(duì)性，并能根據(jù)需求對(duì)軟件進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，有助于平臺(tái)被長(zhǎng)期頻繁使用。另一方面，在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的運(yùn)營中需要提供有針對(duì)性的服務(wù)，如針對(duì)不同醫(yī)生的專長(zhǎng)或感興趣的研究方向篩選患者，或通過平臺(tái)將醫(yī)生線上、線下的工作有效銜接，便于醫(yī)生與患者更好的交流和溝通，提高工作質(zhì)量。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。

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