殷 璇 錢東福 谷小麗 汪潤(rùn)清

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 211166 2.南京醫(yī)科大學(xué)資產(chǎn)與產(chǎn)業(yè)管理處 江蘇南京 211166

跨機(jī)構(gòu)協(xié)作(interorganizational collaboration)是有利于減少過(guò)度醫(yī)療、提高臨床療效、降低成本的高效醫(yī)療服務(wù)提供方式。[1]而近十幾年來(lái),高度?？苹l(fā)展的趨勢(shì)阻礙了不同機(jī)構(gòu)間醫(yī)務(wù)人員的良好互動(dòng),初級(jí)保健服務(wù)和臨床?？品?wù)相互分離,不利于醫(yī)務(wù)人員提供以患者健康為中心的跨機(jī)構(gòu)服務(wù)。[2]2001年，IOM 報(bào)告《跨域質(zhì)量的鴻溝》就指出,改善慢性病質(zhì)量不能只從醫(yī)學(xué)治療角度,更需要的是服務(wù)體系上的改革,服務(wù)機(jī)構(gòu)間的獨(dú)立、醫(yī)務(wù)人員協(xié)作整合不良導(dǎo)致大部分慢性病患者無(wú)法獲得適合的衛(wèi)生服務(wù)。[3]根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》,要想建立整合型慢性病綜合防控體系,打造包括專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“三位一體”慢性病防控機(jī)制是關(guān)鍵,但是我國(guó)目前二級(jí)及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間缺乏協(xié)同,不同機(jī)構(gòu)間醫(yī)務(wù)人員難以協(xié)調(diào)一致為患者提供連續(xù)性服務(wù)。[4]因此,為促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的跨機(jī)構(gòu)溝通和協(xié)調(diào),本研究制定了慢性病服務(wù)跨三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作實(shí)施方案,并在樣本地區(qū)進(jìn)行了為期一年的干預(yù)實(shí)驗(yàn),分析醫(yī)務(wù)人員對(duì)干預(yù)組與對(duì)照組在跨機(jī)構(gòu)協(xié)作效果的評(píng)價(jià)變化,為完善慢性病服務(wù)跨機(jī)構(gòu)協(xié)作模式提供實(shí)證依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查地點(diǎn)的選取采用多階段隨機(jī)抽樣的方法,第一階段采用典型抽樣,在江蘇省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處的指導(dǎo)下,綜合考慮江蘇省各縣經(jīng)濟(jì)水平、縣鄉(xiāng)村整合現(xiàn)狀、地理分布和地區(qū)支持程度等因素,在蘇南、蘇中、蘇北各隨機(jī)選取了一個(gè)調(diào)查縣,分別為高淳區(qū)、靖江市和淮陰區(qū),三個(gè)調(diào)查縣均有慢性病整合服務(wù)基礎(chǔ),在經(jīng)濟(jì)狀況和地理分布上具有多樣性,能較好的代表江蘇省的總體情況(表1)；第二階段在每個(gè)調(diào)查縣中隨機(jī)抽取6～8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(單純隨機(jī)抽樣分成干預(yù)組和對(duì)照組),共22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(11個(gè)干預(yù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和11 個(gè)對(duì)照鄉(xiāng)鎮(zhèn))；第三階段在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取3～4個(gè)村,共76個(gè)村,按照所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)分類分為干預(yù)組與對(duì)照組。

表1 2014年三個(gè)調(diào)查縣基本情況

研究對(duì)象按照上述調(diào)查地點(diǎn)抽樣方法,從試點(diǎn)縣的縣直醫(yī)院(縣中醫(yī)院、縣人民醫(yī)院)的心內(nèi)科和內(nèi)分泌科分別調(diào)查2～5名慢性病團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)。在樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,各隨機(jī)調(diào)查6～10名慢性病團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員。在樣本村衛(wèi)生室,對(duì)所有村醫(yī)進(jìn)行調(diào)查?；€回收問(wèn)卷縣21份,鄉(xiāng)150份,村107份。進(jìn)行為期一年(表2)的干預(yù)后,對(duì)干預(yù)組參與干預(yù)方案的醫(yī)務(wù)人員和對(duì)照組參與慢性病團(tuán)隊(duì)的醫(yī)務(wù)人員,按照與基線相同的抽樣方法進(jìn)行終末調(diào)查。終末回收問(wèn)卷縣14份,鄉(xiāng)133份,村98份?；厥諉?wèn)卷完畢后,首先對(duì)基線和終末調(diào)查的的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，剔除無(wú)效問(wèn)卷,接著采用傾向得分匹配法(Propensity Score Matching,簡(jiǎn)稱為PSM)按照調(diào)查對(duì)象的所屬地、性別、年齡、文化程度在縣、鄉(xiāng)、村的干預(yù)組和對(duì)照組中分層進(jìn)行一對(duì)一匹配,以期排除選擇性偏倚和混雜偏倚,匹配后共179對(duì),358人(表3)。

表2 基線調(diào)查、干預(yù)期和終末調(diào)查時(shí)間

表3 傾向得分匹配結(jié)果

1.2 工具

1.2.1 慢性病服務(wù)跨機(jī)構(gòu)協(xié)作實(shí)施方案

在制定慢性病服務(wù)團(tuán)隊(duì)跨機(jī)構(gòu)協(xié)作干預(yù)方案前,課題團(tuán)隊(duì)先對(duì)試點(diǎn)樣本縣進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查,發(fā)現(xiàn)樣本縣已有鄉(xiāng)、村二級(jí)協(xié)作慢性病服務(wù)的基礎(chǔ),但目前的慢性病服務(wù)跨機(jī)構(gòu)協(xié)作模式僅規(guī)范了鄉(xiāng)村服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作內(nèi)容,缺乏促進(jìn)跨機(jī)構(gòu)協(xié)作的考核標(biāo)準(zhǔn)與配套方案(如通過(guò)培訓(xùn)讓醫(yī)務(wù)人員明確跨機(jī)構(gòu)協(xié)作的原因,提升其對(duì)工作的認(rèn)同感,以為患者提供連續(xù)性服務(wù)的目標(biāo)為導(dǎo)向提升協(xié)作參與度),且縣級(jí)醫(yī)院并未加入鄉(xiāng)、村協(xié)作,三級(jí)的慢性病服務(wù)跨機(jī)構(gòu)協(xié)作模式尚未形成,針對(duì)以上問(wèn)題,通過(guò)與試點(diǎn)樣本縣溝通、頭腦風(fēng)暴法等多次研討改進(jìn),反復(fù)修改完善,最終形成了對(duì)干預(yù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)施的干預(yù)方案,在保留慢性病服務(wù)團(tuán)隊(duì)原二級(jí)協(xié)作工作方案的基礎(chǔ)上增加了縣醫(yī)院的參與,規(guī)范了跨機(jī)構(gòu)協(xié)作方案的標(biāo)準(zhǔn)和和考核要求,而對(duì)照鄉(xiāng)鎮(zhèn)按原有工作計(jì)劃正常實(shí)施。

慢性病服務(wù)團(tuán)隊(duì)原工作計(jì)劃包括:(1)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生組成二級(jí)慢性病服務(wù)團(tuán)隊(duì),縣級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)考核工作開(kāi)展情況；(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展巡回醫(yī)療實(shí)施健康管理,定期到村衛(wèi)生室提供門診、上門診療等服務(wù),協(xié)助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院；(3)規(guī)范村衛(wèi)生室服務(wù),采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及縣級(jí)衛(wèi)生行政部門組織業(yè)務(wù)知識(shí)和政策培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)村衛(wèi)生室工作等方式開(kāi)展團(tuán)隊(duì)服務(wù)。

跨機(jī)構(gòu)協(xié)作具體干預(yù)方案包括: (1)構(gòu)建三級(jí)跨機(jī)構(gòu)協(xié)作體系,由縣衛(wèi)生局組建涵蓋縣直醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的三級(jí)慢性病縱向協(xié)作團(tuán)隊(duì)(干預(yù)病種為糖尿病、高血壓),并負(fù)責(zé)監(jiān)督考核；(2)增強(qiáng)縣醫(yī)院的參與,在縣直醫(yī)院設(shè)立慢性病團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)一職,由擅長(zhǎng)治療糖尿病或高血壓的?？漆t(yī)師擔(dān)任。負(fù)責(zé)為慢性病團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和慢性病防治方面的培訓(xùn),為病情控制不理想的干預(yù)患者調(diào)整防治方案,推動(dòng)慢性病全程管理服務(wù)的開(kāi)展；(3)規(guī)范慢性病縱向協(xié)作團(tuán)隊(duì)為患者提供服務(wù)與團(tuán)隊(duì)合作的標(biāo)準(zhǔn),按照統(tǒng)一的協(xié)作項(xiàng)目工作記錄表填寫匯報(bào)并提供影像資料證明,規(guī)定為干預(yù)患者提供隨訪和健康教育的次數(shù)(至少2月一次),規(guī)定至少2月一次的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)(要求由縣直醫(yī)院專家授課)和例會(huì)(要求縣直醫(yī)院專家參與)。

1.2.2 跨機(jī)構(gòu)協(xié)作情況調(diào)查問(wèn)卷

整合醫(yī)療服務(wù)發(fā)展模型(Development Model for Integrated Care,DMIC)是Minkman等人于2009年運(yùn)用文獻(xiàn)回顧研究和三輪德?tīng)柗品▌?chuàng)建的,包括以患者為中心、服務(wù)提供連續(xù)性、醫(yī)療質(zhì)量、診療水平、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、跨機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、工作認(rèn)同、個(gè)人參與、信息平臺(tái)共享九大維度,[5]已實(shí)證其可以有效評(píng)估整合服務(wù)發(fā)展情況,并促進(jìn)整合的實(shí)現(xiàn)。[6]在借鑒DMIC基礎(chǔ)上,根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)適合評(píng)價(jià)樣本地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)務(wù)人員跨機(jī)構(gòu)協(xié)作情況的調(diào)查表,選取醫(yī)務(wù)人員主觀評(píng)價(jià)的六個(gè)維度作為醫(yī)務(wù)人員視角下的效果評(píng)估維度,由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)實(shí)際工作進(jìn)行評(píng)價(jià),各維度下設(shè)一題,維度定義見(jiàn)表4,采用likert 5分類量表賦值,從1到5,得分越高代表評(píng)價(jià)越好。

表4 跨機(jī)構(gòu)協(xié)作醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷維度與定義

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用epidata3.1建庫(kù)雙錄入并進(jìn)行邏輯排錯(cuò),使用spss16.0、stata13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、描述性統(tǒng)計(jì)分析、傾向得分匹配PSM、t檢驗(yàn)、雙重差分模型(Difference-in-difference,DID)。

2 跨機(jī)構(gòu)協(xié)作評(píng)價(jià)情況

2.1 縣直醫(yī)院

對(duì)比縣直醫(yī)院團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)干預(yù)前和干預(yù)后跨機(jī)構(gòu)協(xié)作評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)在個(gè)人參與維度,終末高于基線,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而培訓(xùn)學(xué)習(xí)和工作認(rèn)同維度上,終末低于基線,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

對(duì)干預(yù)前、后的鄉(xiāng)干預(yù)組和鄉(xiāng)對(duì)照組跨機(jī)構(gòu)協(xié)作得分進(jìn)行差分檢驗(yàn)(表6),發(fā)現(xiàn)基線時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)干預(yù)組與對(duì)照組在跨機(jī)構(gòu)協(xié)作6維度上得分無(wú)顯著性差異(所有P>0.05),干預(yù)后,干預(yù)組在以患者為中心維度上得分顯著性高于對(duì)照組(P<0.05),在培訓(xùn)學(xué)習(xí)維度上,對(duì)照組終末比基線提升(P<0.01),但干預(yù)組自身干預(yù)前后基線和終末得分無(wú)變化。

2.3 村衛(wèi)生室

對(duì)干預(yù)前、后的對(duì)照村和干預(yù)村在6個(gè)維度上得分做差分檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)基線時(shí)干預(yù)村在6維度上得分,均比對(duì)照村低,其中以患者為中心、服務(wù)提供連續(xù)性、個(gè)人參與3個(gè)維度上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表7),干預(yù)后上述三維度在兩組水平上無(wú)顯著性差異(P>0.05),診療水平維度上干預(yù)組得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05),干預(yù)組相對(duì)于對(duì)照組有顯著性提升(P<0.05)。

表5 縣直醫(yī)院團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)跨機(jī)構(gòu)協(xié)作評(píng)價(jià)基線與終末對(duì)比

表6 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員跨機(jī)構(gòu)協(xié)作評(píng)價(jià)基線與終末對(duì)比

表7 村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員跨機(jī)構(gòu)協(xié)作評(píng)價(jià)基線與終末對(duì)比

3 討論與建議

3.1 縣級(jí)醫(yī)院參與度得到改善,但工作認(rèn)同感降低

干預(yù)后縣直醫(yī)院團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)在個(gè)人參與維度上的得分高于基線(P<0.05),可見(jiàn)跨機(jī)構(gòu)協(xié)作對(duì)改善縣級(jí)醫(yī)院的參與度效果明顯,但是在工作認(rèn)同維度,干預(yù)后得分低于基線(P<0.05)。就這一現(xiàn)象訪談團(tuán)隊(duì)顧問(wèn),他們表示,慢性病跨機(jī)構(gòu)協(xié)作團(tuán)隊(duì)是由區(qū)衛(wèi)生局組建的,由行政命令推動(dòng)縣醫(yī)院專家參與跨機(jī)構(gòu)協(xié)作,在原縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的業(yè)務(wù)量沒(méi)有減少的情況下,被動(dòng)增加了與本職工作并無(wú)聯(lián)系的下鄉(xiāng)工作量,在這樣的工作強(qiáng)度下,所得到的激勵(lì)僅有績(jī)效考核與榮譽(yù)激勵(lì),且績(jī)效考核工資有限,評(píng)優(yōu)表彰評(píng)審時(shí)間長(zhǎng),晉級(jí)、聘任等方面考核標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范,因此很難對(duì)工作產(chǎn)生更多的認(rèn)同感。

諸多實(shí)踐表明,大醫(yī)院醫(yī)生的認(rèn)同缺失是目前跨機(jī)構(gòu)協(xié)作改革最主要的障礙,僅依靠行政推動(dòng),沒(méi)有足夠的利益激勵(lì),無(wú)法提升大醫(yī)院醫(yī)生對(duì)協(xié)作的認(rèn)同感。[7]因此,應(yīng)在跨機(jī)構(gòu)協(xié)作模式政策制定層面,重視縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的工作需求,考慮從工作認(rèn)同感層面設(shè)計(jì)利益激勵(lì)措施,明確晉升渠道及標(biāo)準(zhǔn),提升縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員工作認(rèn)同感。

3.2 鄉(xiāng)以患者為中心提供慢性病服務(wù)水平提升,但從培訓(xùn)中得到幫助的效果有限

鄉(xiāng)、村醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病患者在不同機(jī)構(gòu)診療信息的知曉水平提升,干預(yù)后干預(yù)鄉(xiāng)在以患者為中心維度上得分顯著性高于對(duì)照鄉(xiāng)(P<0.05)。結(jié)合干預(yù)方案分析,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員在干預(yù)模式下承擔(dān)了對(duì)慢性病患者的下村體檢、隨訪、對(duì)縱向協(xié)作團(tuán)隊(duì)臺(tái)賬的整理等公共衛(wèi)生工作,證明干預(yù)方案加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者不同機(jī)構(gòu)就診情況的了解。但是,培訓(xùn)對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作的幫助程度并不明顯(P<0.01),在培訓(xùn)學(xué)習(xí)維度上,縣終末得分低于基線(P<0.05),訪談縣專家時(shí),他們表示增加培訓(xùn)次數(shù)后,很難保證每次培訓(xùn)都能滿足鄉(xiāng)、村所有醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作需要,因?yàn)閳F(tuán)隊(duì)成員包括村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床、預(yù)防保健、護(hù)理等不同專業(yè)、不同崗位的醫(yī)務(wù)人員,他們對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容都有不同的需求。從培訓(xùn)的干預(yù)方案上看,只對(duì)培訓(xùn)次數(shù)、臺(tái)賬考核等形式上做了規(guī)定,但培訓(xùn)內(nèi)容上并未制定滿足不同級(jí)別機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員個(gè)性化需求的培訓(xùn)方案,因此,增加培訓(xùn)的次數(shù)并不能導(dǎo)致培訓(xùn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作的邊際效用遞增,而在原來(lái)的松散型培訓(xùn)模式下,醫(yī)務(wù)人員有更多的自由選擇適合自身的培訓(xùn),培訓(xùn)的邊際效用遞增,長(zhǎng)此以往,規(guī)定次數(shù)的培訓(xùn)效果就無(wú)法保證比松散型培訓(xùn)的效果好。

因此,還需探索建立健全跨機(jī)構(gòu)培訓(xùn)機(jī)制,重視培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際幫助作用,制定適合不同機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)慢性病團(tuán)隊(duì)人員的需求的培訓(xùn)內(nèi)容,注重理論與實(shí)踐的結(jié)合,在提升醫(yī)務(wù)人員診療水平的同時(shí),發(fā)揮團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、例會(huì)等跨機(jī)構(gòu)協(xié)作工作對(duì)個(gè)人發(fā)展帶來(lái)提升的激勵(lì)作用。

3.3 慢性病服務(wù)跨機(jī)構(gòu)協(xié)作有助于改善村診療水平

村在跨機(jī)構(gòu)協(xié)作的4個(gè)維度都得以改善,基線時(shí)村衛(wèi)生室在在患者為中心、服務(wù)提供連續(xù)性、個(gè)人參與3個(gè)維度上比對(duì)照村低(P<0.05),干預(yù)后差異消失(P>0.05),且在診療水平維度上顯著高于對(duì)照組(P<0.05),干預(yù)村相對(duì)于對(duì)照村有顯著性提升(P<0.05)。結(jié)合干預(yù)方案分析,發(fā)現(xiàn)規(guī)定協(xié)作次數(shù)和工作規(guī)范對(duì)提升醫(yī)務(wù)人員參與跨機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)交流的程度是有幫助的,在與縣、鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員的協(xié)作過(guò)程中,村醫(yī)對(duì)慢性病患者在不同機(jī)構(gòu)診療信息的知曉水平提升,也能更好的與縣、鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員為同一患者提供診療服務(wù),且在這些疑難病例討論等協(xié)作工作中,村醫(yī)的自身診療水平也可以得到提高。

讓縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與基層醫(yī)療服務(wù),改善目前重醫(yī)輕防現(xiàn)象,可以讓醫(yī)療資源下沉,提升村醫(yī)服務(wù)水平,增加慢性病服務(wù)機(jī)構(gòu)間連續(xù)性水平,為慢性病患者提供連續(xù)性全程管理服務(wù),吸引患者就診下沉。但在目前分級(jí)診療制度下,我國(guó)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的分工依據(jù)僅由疾病診治單一維度決定,尚未形成機(jī)構(gòu)間功能清晰、界限分明的跨機(jī)構(gòu)協(xié)作體系。[8]因此,如何從慢性病提供連續(xù)性角度,科學(xué)搭建不同機(jī)構(gòu)服務(wù)提供者的分工與合作關(guān)系模式,以最優(yōu)化資源利用為患者提供無(wú)縫銜接整合服務(wù),還需要繼續(xù)探索縣、鄉(xiāng)、村在跨機(jī)構(gòu)協(xié)作中所扮演的角色和承擔(dān)的任務(wù)。

4 研究局限性

本研究局限性主要有兩點(diǎn)。一是本研究借鑒了DMIC模型,雖較完整的評(píng)價(jià)了跨機(jī)構(gòu)協(xié)作,但對(duì)維度的定義嚴(yán)謹(jǐn)性不夠,還需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步規(guī)范。二是調(diào)查地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生工作量大,能參與跨機(jī)構(gòu)協(xié)作的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生較少,導(dǎo)致干預(yù)的效果與預(yù)期有一定差距,建議今后的研究采用多種激勵(lì)方式吸引縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的參與。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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