譚華偉 張培林 劉 憲 鄭萬會 張 云 陳 菲

1.重慶市醫(yī)院成本管理研究中心 重慶 400700 2.西南大學經(jīng)管學院醫(yī)院管理研究所 重慶 400700 3.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 重慶 400016

醫(yī)療服務供給側結構性改革的關鍵在于實現(xiàn)供給的多元化,具體體現(xiàn)為民營醫(yī)院與公立醫(yī)院競爭格局的形成與強化。社會多元辦醫(yī)也被認為是糾正公立醫(yī)療服務體系供給效率低下成本最小的可行路徑。然而,傳統(tǒng)競爭理論難適用當前特定階段民營醫(yī)院與公立醫(yī)院競爭格局,亟待理論創(chuàng)新: 一是當前文獻往往將民營醫(yī)院與公立醫(yī)院單個醫(yī)院之間的競爭作為民營醫(yī)院與公立醫(yī)院競爭格局的形成機制與內在特征[1-2]。潛在問題是民營醫(yī)院與公立醫(yī)院單體競爭難以反映和捕捉社會多元辦醫(yī)核心邏輯下醫(yī)療服務供給體系競爭格局所呈現(xiàn)出來的關鍵特征。二是當前大量研究文獻借鑒美國等發(fā)達國家民營醫(yī)院與公立醫(yī)院競爭理論將我國民營醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的競爭定義為醫(yī)武競爭和價格競爭[3-4],但忽視了目前階段我國民營醫(yī)院與公立醫(yī)院競爭的本質為核心資源——優(yōu)質醫(yī)生、政策資源的競爭。三是倒金字塔結構下民營醫(yī)院與公立醫(yī)院競爭的非對稱性——三級公立醫(yī)院對民營醫(yī)院競爭效應小且不顯著、缺乏彈性,一二級公立醫(yī)院對民營醫(yī)院競爭效應大且顯著、富有彈性。本研究基于當前民營醫(yī)院與公立醫(yī)院競爭研究及實踐應用中普通存在問題的重新審視與分析,企圖厘清新時代背景下民營醫(yī)院與公立醫(yī)院競爭形態(tài)及民營醫(yī)院發(fā)展對公立醫(yī)院運營效率的作用機制及作用大小,為新時代背景下社會多元辦醫(yī)政策提供新視角。

1 資料與方法

1.1 研究方法

1.1.1 DEA-Malmquist指數(shù)分析模型

Malmquist指數(shù)是基于多投入多產出的數(shù)據(jù)計算全要素生產率的經(jīng)典方法,其最早由Sten Malmquist提出,其后經(jīng)Fareetal、Caves、Charnes、Fare等人進一步研究與發(fā)展應用。基于DEA平臺的Malmquist指數(shù)計算方法在實踐應用最為常用。本研究采用Fare構建的分析框架來計算Malmquist指數(shù),具體公式為[5]:

(1)

等式(1)中,(xt,yt)和(xt+1,yt+1)分別表示t期和t+1期的投入與產出向量,Dt0和Dt+10分別表示上述時期的距離函數(shù)；M0表示全要素生產率指數(shù)(TFP,Total factor productivity)。等式(1)可以進一步分解為技術效率變化指數(shù)(EC,Efficiency Change)和技術進步指數(shù)(TC,Technology Change),分解方程如下:

(2)

即:

即TFP=EC×TC。EC表示從t時期到t+1時期的技術效率變化,即技術效率的變化對生產率的貢獻程度；TC表示從t時期到t+1時期的技術進步變化,即生產前沿面的移動對生產率的貢獻程度。EC還可以進一步分解為純技術效率指數(shù)(PEC,Pure Efficiency Change)和規(guī)模效率指數(shù)(SEC,Scale Efficiency Change),分解方程如下:

(3)

表1 全要素生產率指數(shù)及其分解

1.1.2 Tobit影響因素分析模型

Tobit模型是因變量滿足某種約束條件的一個經(jīng)濟計量學模型。[6]由于本研究討論的因變量(公立醫(yī)院全要素生產率指數(shù))在一定的數(shù)值域內,對于這種存在數(shù)據(jù)截斷的受限因變量模型,若采用普通最小二乘法(ordinary least square,OLS)會產生有偏估計,故本研究采用Tobit回歸模型,具體模型如下:

(4)

其中,i代表不同的決策單元,Yi表示第i個決策單元的全要素生產率指數(shù),Xi是第i個決策單元全要素生產率影響因素的各解釋變量,βi為待估參數(shù)向量,μi服從N(0,σ2)。

1.2 研究變量

1.2.1 投入—產出變量

在政策研究、文獻研究與專家咨詢基礎上,基于數(shù)據(jù)科學性、可得性和關聯(lián)性,本研究構建了我國公立醫(yī)院全要素生產率投入產出指標體系(表2)。

表2 中國公立醫(yī)院全要素生產率投入產出指標體系

1.2.2 影響因素變量

結合相關文獻及調查數(shù)據(jù)的科學性、可得性,本研究將公立醫(yī)院全要素生產率指數(shù)作為因變量,民營醫(yī)院機構數(shù)量擴張、結構優(yōu)化、核心資源擴張、產業(yè)規(guī)模擴張為核心自變量,政府補償規(guī)模、醫(yī)保支撐力度、人力成本、門診病人藥費占比為控制變量(表3)。

表3 民營醫(yī)院發(fā)展對公立醫(yī)院運營績效作用機制指標體系

1.3 數(shù)據(jù)來源

鑒于數(shù)據(jù)可得性和科學性,本研究選用2010—2015年我國31個省份(直轄市、自治區(qū))的面板數(shù)據(jù)共186個觀察值,測算公立醫(yī)院全要素生產率及分析其影響因素。所有原始數(shù)據(jù)均摘自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2011—2013)》和《中國衛(wèi)生和計劃生育年鑒(2014—2016)》。

1.4 統(tǒng)計工具

利用Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫并整理數(shù)據(jù),采用DEAP2.1軟件測算公立醫(yī)院Mlamquist指數(shù),采用SPSS 21.0軟件進行相關性檢驗,利用Stata12.0軟件進行全要素生產率影響因素的Tobit回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 公立醫(yī)院全要素生產率的總體變化分析

總體來看,中國公立醫(yī)院全要素生產率具有如下特征: 一是2010—2015年中國公立醫(yī)院全要素生產率均值為1.036,表示2015年較2010年中國公立醫(yī)院全要素生產率改善了3.6%。二是中國公立醫(yī)院全要素生產率提升是技術進步與技術效率改善“雙驅動”的結果,技術進步貢獻率66.7%大于技術效率改善的33.3%。三是技術效率改善是純技術效率和規(guī)模效率綜合改善結果,純技術效率改善貢獻率(72.73%)大于規(guī)模效率的改善(27.27%)。分年度來看,2010—2011年全要素生產率指數(shù)上升5.9%,主要源于技術進步與技術效率“雙驅動”,技術效率貢獻率(60.34%)高于技術進步的(39.66%)。2011—2012年全要素生產率指數(shù)上升9.7%,主要源于技術進步的變化,高達11.2%；而技術效率起了拖累作用,下降了1.3%。2012—2013年全要素生產率指數(shù)上升0.9%,主要源于技術效率的變化,達2.7%；而技術進步起了拖累作用,下降了1.8%。2013—2014年全要素生產率指數(shù)上升3.5%,主要源于技術進步與技術效率“雙驅動”,技術進步貢獻率(82.86%)遠高于技術效率。2014—2015年全要素生產率指數(shù)下降1.7%,主要源于技術進步的拖累作用,下降2.2%。

從全要素生產率指數(shù)及其子指數(shù)演變特征來看,2010—2015年全要素生產率指數(shù)以年均1.48%的速度下降,其子指數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢: 技術進步年均下降速度最大,為0.90%；其次為技術效率指數(shù),為0.59%；再次為純技術效率指數(shù),為0.55%；規(guī)模效率指數(shù)下降最小,為0.06%(表4)。

表4 2010—2015年公立醫(yī)院平均全要素生產率指數(shù)及其分解

2.2 公立醫(yī)院全要素生產率指數(shù)與各子指數(shù)相關性分析

結果顯示,全要素生產率與技術進步、技術效率、純技術效率和規(guī)模效率的相關性系數(shù)分別為0.328、0.742、0.253、0.188,技術效率與純技術效率和規(guī)模效率相關性系數(shù)分別為0.817、0.505。比較有意思的是,技術進步與技術效率相關系數(shù)、純技術效率與規(guī)模效率相關系數(shù)均為負,分別為-0.387、-0.085(表5)。

表5 2010—2015年公立醫(yī)院全要素生產率指數(shù)相關性分析

注: 括號內為相關系數(shù)的顯著水平

2.3 公立醫(yī)院全要素生產率分區(qū)域和省際變化分析

從全要素生產率變化看,2010—2015年,除山東省外,其他30個省份全要素生產率均有所進步,其中安徽、貴州、江蘇、云南、北京、甘肅、湖北、上海等8個省份增長幅度較高,年均增長率達到5%以上。山西、河北、海南、西藏、內蒙古等5個省份技術衰退,表明這些地區(qū)全要素生產效率的提高主要來源于技術效率變動；四川、福建、湖南、廣東、重慶、云南、上海等7個省份技術效率保持不變甚至下降,表明這些地區(qū)全要素生產效率的提高主要來源于技術進步。

就公立醫(yī)院所處區(qū)域看,中部全要素生產率增長率最高(4.0%)；其次為西部(3.8%)；最小為東部(3.1%)。東中西部全要素生產率提高均由技術進步與技術效率改善“雙驅動”,但驅動路徑出現(xiàn)異化: 東部和西部技術進步貢獻率較大,分別為80.65%和70.27%,中部技術效率貢獻率較大(53.66%)(表6)。

表6 2010—2015年各省份公立醫(yī)院全要素生產率指數(shù)及其分解

(續(xù))

2.4 民營醫(yī)院發(fā)展對公立醫(yī)院運營效率的影響因素分析

Tobit面板數(shù)據(jù)回歸結果顯示,民營醫(yī)院機構數(shù)量對公立醫(yī)院運營效率有微弱的促進效應,但促進效應不顯著。在結構優(yōu)化方面,民營二級以上醫(yī)院占比對公立醫(yī)院運營效率具有顯著抑制效應。在核心資源擴張方面,民營醫(yī)院平均醫(yī)師數(shù)占比對公立醫(yī)院運營效率具有顯著的促進效應。在業(yè)務擴張方面,民營醫(yī)院總診療人次數(shù)占比對公立醫(yī)院運營效率具有促進效應,出院人數(shù)占比對公立醫(yī)院運營效率具有抑制效應,但不顯著?？刂谱兞糠矫?政府補償規(guī)模、人力成本對公立醫(yī)院運營效率具有顯著促進效應,醫(yī)保支撐力度和門診病人藥費占比對公立醫(yī)院運營效率具有顯著抑制效應(表7)。

表7 民營醫(yī)院發(fā)展對公立醫(yī)院運營效率影響因素的Tobit面板數(shù)據(jù)回歸結果

3 討論

3.1 中國公立醫(yī)院運營效率整體處于改善階段,不規(guī)則負增長與區(qū)域、省際分化并存

研究結果顯示,新醫(yī)改以來,中國公立醫(yī)院運營效率整體處于改善階段,2015年相較于2010年公立醫(yī)院全要素生產率改善了3.6%；表明新醫(yī)改以來中國公立醫(yī)院醫(yī)療服務供給體系改革取得一定成效。但公立醫(yī)院運營效率面臨不規(guī)則負增長與區(qū)域、省際分化的雙重威脅。一是2010—2015年,全要素生產率指數(shù)及其四個子指數(shù)均呈現(xiàn)不規(guī)則波浪式下降趨勢,表明公立醫(yī)院內部技術開發(fā)與利用、管理水平和規(guī)模經(jīng)濟效應仍需不斷改革創(chuàng)新才能適應新時代公立醫(yī)院內涵發(fā)展的新需求。二是公立醫(yī)院資源配置效率在區(qū)域和省際上面臨全要素生產率指數(shù)、驅動因素及變化趨勢分化的威脅,提示區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策及公立醫(yī)院內外部治理機制應在區(qū)域和省份層面應因地制宜[7]。

3.2 技術進步和技術效率雙路徑驅動公立醫(yī)院運營效率提升,但其作用機制存在異質性

研究結果表明,技術進步和技術效率雙路徑驅動公立醫(yī)院運營效率提升,技術進步驅動公立醫(yī)院運營效率貢獻率大于技術效率,這一結論與當前大量文獻刻畫單體公立醫(yī)院運營效率增長機制存在顯著差異[8-9]?？赡艿脑蚴菃误w公立醫(yī)院運營效率及其分解僅刻畫了公立醫(yī)院資源匹配的微觀層面,比如醫(yī)院內部床護比、醫(yī)護比等；但在中國公立醫(yī)院醫(yī)療服務供給體系“倒金字塔”結構下,單體公立醫(yī)院運營效率難以刻畫區(qū)域和省際醫(yī)療服務供給的不平衡、不充分的主要矛盾。技術進步和技術效率驅動公立醫(yī)院運營效率提升的作用機制存在異質性,技術進步更多發(fā)揮了“推進器”的作用,而技術效率更多發(fā)揮了“穩(wěn)定器”的作用。技術進步提升或阻滯公立醫(yī)院運營效率貢獻率是技術效率的兩倍,但從全要素生產率指數(shù)及其各子指數(shù)變化趨勢來看,技術進步波動幅度大于技術效率,技術效率幾乎成直線下降；又從相關性分析來看,技術效率與全要素生產率相關系數(shù)大于技術進步。從三個疊加效應審視技術進步和技術效率的內在作用機制,可以得出技術效率在公立醫(yī)院衛(wèi)生資源配置中發(fā)揮“穩(wěn)定器”作用,而技術進步扮演了“推進器”的角色。提示建立規(guī)范化、標準化的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度成為公立醫(yī)院改革的基礎性工作。技術效率內部也存在類似“穩(wěn)定器”與“推進器”的作用機制,純技術效率對技術效率改善貢獻率大于規(guī)模效率,各年份純技術效率變動幅度大于規(guī)模效率,相關系數(shù)也大于規(guī)模效率；表明技術效率主要受純技術效率的推動作用。揭示對于當前公立醫(yī)院來講,建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提升醫(yī)院內部精細化、標準化管理模式比資源投入規(guī)模擴張顯得更加急迫。

3.3 民營醫(yī)院與公立醫(yī)院結構性競爭理論框架下蘊含異質性、非對稱性和門限特征*門限特征即指民營醫(yī)院對公立醫(yī)院的競爭效應為復雜的非線性特征。具有特定的臨界值，當民營醫(yī)院規(guī)模尚未突破臨界值時，競爭效應表現(xiàn)為對公立醫(yī)院運行績效的抑制作用；當爭突破臨界值時，競爭效應表現(xiàn)為促進作用

民營醫(yī)院與公立醫(yī)院結構性競爭是指社會多元辦醫(yī)政策帶來的民營醫(yī)院規(guī)模擴張對公立醫(yī)院為主導的壟斷性醫(yī)療服務供給體系的削弱和打破,以及由此產生的民營醫(yī)療供給體系和公立醫(yī)療供給體系之間競爭格局的形成與強化。在民營醫(yī)院與公立醫(yī)院結構性競爭框架下,民營醫(yī)院發(fā)展對公立醫(yī)院運營效率具有異質性、非對稱性和門限特征,具體表現(xiàn)為:

第一,民營醫(yī)院機構數(shù)量對公立醫(yī)院運營效率具有微弱的促進效應。民營醫(yī)院機構數(shù)量擴張的作用機制主要體現(xiàn)為區(qū)域競爭壁壘前提下新建民營醫(yī)院的抑制效應和轉制公立醫(yī)院的促進效應。[10]區(qū)域競爭壁壘前提下,新建民營醫(yī)院(主要在于增量沖擊)一般較小,主要同一、二級公立醫(yī)院展開結構性競爭,分流部分一、二級公立醫(yī)院病人存量,加劇“倒金字塔”公立醫(yī)院醫(yī)療服務供給與遞送體系的扭曲程度,其結果降低公立醫(yī)院醫(yī)療服務供給與遞送體系的整體運營效率,表現(xiàn)為抑制效應。轉制公立醫(yī)院(主要在于存量結構優(yōu)化)一般為效率低下的國有企業(yè)醫(yī)院,這部分國有企業(yè)醫(yī)院轉制成民營醫(yī)院有利于提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務提供體系的整體效率,表現(xiàn)為促進效益。從新建民營醫(yī)院的抑制效應和轉制公立醫(yī)院的促進效應疊加效應來看,具有存量改革特征的公立醫(yī)院民營化改革促進效應大于具有增量特征的新建民營醫(yī)院改革,提示公立醫(yī)院民營化改革似乎更契合當前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制結構化改革的要求。

第二,民營醫(yī)院結構優(yōu)化對公立醫(yī)院運營績效有顯著的抑制效應。二級以上民營醫(yī)院一般為公立醫(yī)院轉制醫(yī)院和醫(yī)院集團下的連鎖醫(yī)院。[11]公立醫(yī)院轉制醫(yī)院由于政策綁定(比如企業(yè)職工醫(yī)院醫(yī)保點定綁定和內部補貼綁定)和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的構建,具有較強的客戶粘性；對區(qū)域內部公立醫(yī)院會形成較強的競爭壓力,同區(qū)域內部公立醫(yī)院爭奪客戶、分流部分患者資源。醫(yī)院集團具有較強的標準化管理和技術輸出能力,對公立醫(yī)院作用路徑有兩條: 一是同區(qū)域內部公立醫(yī)院展開同質化競爭,分流部分患者資源,表現(xiàn)為抑制效應；二是公立醫(yī)院會模仿或借鑒民營醫(yī)院的經(jīng)營理念,淡化傳統(tǒng)“決策層——中層管理者——決策執(zhí)行層”管理鏈條,表現(xiàn)為管理技術溢出效應。但目前,公立醫(yī)院主動學習、模仿、借鑒民營醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的危機意識尚未建立。

第三,民營醫(yī)院核心資源擴張對公立醫(yī)院運行績效有顯著的促進效應。醫(yī)師為公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的核心資產,公立醫(yī)院和民營醫(yī)院均不飽和,特別是一、二級公立醫(yī)院。[12]當前,民營醫(yī)院醫(yī)師數(shù)量擴張的渠道主要有兩條: 畢業(yè)新生和公立醫(yī)院流出(退休+在職醫(yī)師引進)。由于區(qū)域內部患者具有粘性,公立醫(yī)院醫(yī)師流出會帶走一部分患者資源,對公立醫(yī)院形成強大的競爭壓力。公立醫(yī)院為保持和獲得競爭力,一是學習民營醫(yī)院年薪制從三級醫(yī)院引進學科帶頭人和技術骨干,二是加強內部精細化管理提高微觀運營效率,三是創(chuàng)建“磁性醫(yī)院”*磁性醫(yī)院就是像磁鐵一樣將職工留在醫(yī)院，主要解決醫(yī)院人員流失率較在的問題。留住病人。因此,公立醫(yī)院整體效率增加。提示多點執(zhí)業(yè)政策實施與深化有利于倒逼公立醫(yī)院運營績效的提升。

第四,民營醫(yī)院總診療人次數(shù)占比對公立醫(yī)院運營績效具有微弱的促進效應,民營醫(yī)院出院人數(shù)占比對公立醫(yī)院運營效率具有微弱的抑制效應,但民營醫(yī)院出院人數(shù)規(guī)模擴張對公立醫(yī)院運營效率抑制效應大于民營醫(yī)院總診療人次數(shù)的促進效應。民營化改革政策實施確實提高了民營醫(yī)院產業(yè)規(guī)模,也直接降低了公立醫(yī)院市場份額。數(shù)據(jù)顯示,2010年民營醫(yī)院總診療人次數(shù)和出院人數(shù)占比分別為8.13%和8.40%,2015年為12.04%和14.70%。但民營醫(yī)院產業(yè)規(guī)模擴張尚未根本打破以公立醫(yī)院絕對壟斷地位為主的醫(yī)療服務供給體系,對公立醫(yī)院醫(yī)療服務供給體系運營效率作用相當有限[13]。在這種情況下,民營醫(yī)院同公立醫(yī)院產業(yè)競爭更多表現(xiàn)為非對稱性的結構性競爭,民營醫(yī)院對公立醫(yī)院市場份額的擠占表現(xiàn)出非均衡性(三級醫(yī)院病人流出少、二級醫(yī)院較多,一級醫(yī)院最多),這種非均衡性進一步扭曲了公立醫(yī)院“倒金字塔”醫(yī)療服務體系,進而民營醫(yī)院產業(yè)規(guī)模擴張競爭效應表現(xiàn)出抑制作用。民營醫(yī)院與公立醫(yī)院在產業(yè)規(guī)模方面的結構性競爭,未必會對公立醫(yī)院醫(yī)療服務體系運營效率造成單一性質的促進或抑制作用,可能是更為復雜的非線性效應門限,即具有U型特征。民營醫(yī)院產業(yè)規(guī)模擴張對公立醫(yī)院醫(yī)療服務供給遞送體系運營效率的作用效應,應具有特定的臨界值: 尚未突破一定臨界值時,呈現(xiàn)抑制效應；而在突破某一臨界值時,呈現(xiàn)出促進效應。

3.4 其他控制變量對公立醫(yī)院運營績效的作用機制

政府財政補償規(guī)模對公立醫(yī)院運營效率有顯著的促進效應。政府對公立醫(yī)院財政補償存在投入水平低和預算軟約束兩個核心問題,在“自收自支、結余分成”的財務預算體系及“人耗低、物耗補”的醫(yī)療服務價格價值扭曲背景下,政府財政補償規(guī)模越大,公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展壓力越小。一是以“過診過治”為核心的逐利行為逐步轉變成為規(guī)范的逐利行為,微觀上節(jié)省醫(yī)療資源；二是醫(yī)院更有意愿和能力加強內部精細化管理,建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,提高內部微觀運營效率。醫(yī)保支撐力度對公立醫(yī)院運營績效有顯著的抑制效應。醫(yī)保支撐力度通過供需雙方行為來影響公立醫(yī)院運營績效: 對需方的作用機制表現(xiàn)為,由于一、二、三級醫(yī)院補償結構(起付線+共付比例)經(jīng)濟杠桿引導作用較弱,自由就醫(yī)背景下居民泛化選醫(yī)院、選醫(yī)生權利,就醫(yī)集中流向三級醫(yī)院,加劇公立醫(yī)院醫(yī)療服務體系的“倒金字塔”扭曲結構,降低其運營績效；對供方的作用機制表現(xiàn)為,由于“自收自支,結余分成”的財務預算體系以及政府財政補償力度小(全國平均約為10%),只有通過多爭取醫(yī)保資金才能保持醫(yī)院資金流穩(wěn)定,保證醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展和員工積極性；無序爭取醫(yī)保資金的結果是一、二、三級醫(yī)院無序競爭,三級醫(yī)院虹吸一二級醫(yī)院病人,違背“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”資源配置規(guī)律,導致公立醫(yī)院醫(yī)療服務體系運營效率下降。提示當務之急以分級診療政策為切入點,進行復合式醫(yī)保支付制度改革。

綜合政府財政補償和醫(yī)保政策對公立醫(yī)院運營績效的作用機制來看,可以推導出更加深刻的結論: 政府財政補償方式的變革——補供方和補需方的黃金分割點以及供需雙方支付方式改革路徑相關問題。眾所周知,補供方利于結余財政資金,但存在供給低效的問題；補需方利于競爭,但存在資金浪費的問題。綜合當前研究結論來看,政府財政投入應向供方,即公立醫(yī)院傾斜,同時進行政府財政投入方式變革和醫(yī)保支付方式變革的政策配套體系。

人力成本對公立醫(yī)院運營效率有顯著的促進效應。藥占比對公立醫(yī)院運營效率有顯著的抑制效應。隨著藥品零差政策的實施,藥品從公立醫(yī)院的利潤中心變?yōu)槌杀局行摹⑸踔磷優(yōu)樨撡Y產,藥占比越高,醫(yī)院需要消耗的成本多,將擠占公立醫(yī)院其他生產性支出,降低公立醫(yī)院運營效率。另外,藥占比越高,以醫(yī)生“隱性收入”為導向的過診過治行為越嚴重,存在一定的醫(yī)療資源浪費[6]?；趦r值鏈理論重構不同等級公立醫(yī)院藥事服務供應鏈成為公立醫(yī)院提高運營績效的可行路徑。

4 建議

4.1 基于系統(tǒng)論構建醫(yī)院資源匹配規(guī)律理論框架,促進醫(yī)院資源配置宏觀與微觀有效銜接

目前我國醫(yī)院資源配置“倒金字塔”結構和衛(wèi)生服務體系碎片化的雙重困境嚴重制約醫(yī)院運營績效的提升,單體醫(yī)院與區(qū)域服務體系運營效率研究理論與實踐脫節(jié)也阻滯醫(yī)院運營效率領域理論研究的深化。因此,以系統(tǒng)思維從微觀和宏觀兩個維度刻畫和捕捉中國公立醫(yī)院運營效率特征及內在機理成為醫(yī)療衛(wèi)生資源匹配規(guī)律研究的當務之急。建議以單體公立醫(yī)院為基準,基于系統(tǒng)論構建醫(yī)院資源匹配規(guī)律理論框架來促進醫(yī)院資源配置宏觀與微觀有效銜接。在宏觀上,重點研究醫(yī)院外部民營醫(yī)院與公立醫(yī)院、治療與預防、綜合與?？?、供方與需方等資源匹配規(guī)律。在微觀上,重點研究醫(yī)院內部床位與人員、醫(yī)生與護士、供給增長與床位增長、大型醫(yī)療設備利用、醫(yī)療服務作業(yè)環(huán)節(jié)等資源匹配規(guī)律。

4.2 提升醫(yī)院運營績效,建立標準化現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

鑒于技術進步和技術效率雙路徑驅動公立醫(yī)院運營效率提升作用內在機制存在異質性,以管理水平為內涵的技術效率和以管理模式標準化為內涵的純技術效率在公立醫(yī)院運營績效促進方面扮演“穩(wěn)定器”的基礎作用。建議提升公立醫(yī)院運營績效， 以建立標準化的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為主要抓手精準驅動公立醫(yī)院運營績效提升。一是構建中國標準化的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本框架,實現(xiàn)公立醫(yī)院內外部管理制度作用機制的有效集合。二是完善以法人治理為核心的醫(yī)院內部管理制度,建立健全醫(yī)院醫(yī)療質量安全、人力資源、財務資產、績效考核、成本核算、人才培養(yǎng)培訓、科研、后勤、信息等核心管理制度。三是構建管理體制創(chuàng)新的醫(yī)院外部管理制度,促進競爭機制、支付機制以及監(jiān)管機制、調控機制的有效聯(lián)動。四是建立公立醫(yī)院管理制度政策供給的考核與評價、監(jiān)督與反饋機制,并開發(fā)與之契合的評價技術。

4.3 厘清民營醫(yī)院與公立醫(yī)院結構性競爭內在機理,促進社會辦醫(yī)政策制定的循證精度

鑒于民營醫(yī)院對公立醫(yī)院運營效率作用機制表現(xiàn)為民營醫(yī)院與公立醫(yī)院結構性競爭理論框架下蘊含的異質性、非對稱性和門限特征。建議借鑒現(xiàn)代產業(yè)經(jīng)濟學經(jīng)典的SCP分析范式*SCP分析范式即市場結構(Structure)—市場行為(Conduct)—市場績效(Performance)分析框架，為產業(yè)組織理論的經(jīng)典分析范式,厘清民營醫(yī)院與公立醫(yī)院結構性競爭內在機理,探索科學規(guī)范的結構性競爭效應測評實證方法,有效反映與捕捉處于新時代背景下中國醫(yī)療體系競爭格局所呈現(xiàn)出的關鍵特征,從而促進社會辦醫(yī)政策制定的循證精度。具體而言,以民營醫(yī)院機構數(shù)量、結構優(yōu)化(民營?？漆t(yī)院占比、二級以上綜合醫(yī)院占比)、核心資源規(guī)模(民營醫(yī)院醫(yī)師數(shù)占比、病床數(shù)占比、總資產占比)、產業(yè)規(guī)模(民營醫(yī)院總收入占比、門診總診療人次占比、出院人數(shù)占比)四類指標表征市場結構；以民營醫(yī)院商業(yè)模式創(chuàng)新(比如?？七B鎖、集團化發(fā)展、產業(yè)鏈延伸、公立醫(yī)院托管、物流供應鏈集成等)、標準化管理戰(zhàn)略(比如創(chuàng)建三甲醫(yī)院、JCI認證等)、攫取優(yōu)質醫(yī)生資源(緊密綁定稀缺醫(yī)學院資源、校企平臺合作辦醫(yī)、股權激勵與個人持股等)表征市場行為；以公立醫(yī)療供給體系的全要素生產率(分解為技術進步、技術效率、純技術效率和規(guī)模效率)表征民營醫(yī)院與公立醫(yī)院結構性競爭的市場績效。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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