崔宇杰 趙汗青 劉國(guó)恩 何泱泱 王夢(mèng)瀟 楊茂睿

1.北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院 北京 100871 2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心 北京 100871 3.重慶工商大學(xué) 重慶 400067

1 引言

近年來(lái)，隨著中國(guó)醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)院作為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)主要提供者以及三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革中的重要一環(huán)，已成為改革關(guān)注的重點(diǎn)。[1]關(guān)注的方面不僅包括醫(yī)院的硬件方面，如醫(yī)院規(guī)模、儀器設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員配備等，而且也包括醫(yī)院的軟件方面，如醫(yī)院的管理水平等。新一輪醫(yī)療改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)[2]，醫(yī)院以及管理部門對(duì)醫(yī)院管理水平的提升給予了高度重視，并作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要方面。然而，目前對(duì)于中國(guó)醫(yī)院管理水平的整體情況尚不清楚，雖然有不少關(guān)于提升醫(yī)院管理水平的案例研究，但由于醫(yī)院個(gè)體差異較大，很難得出一般性的結(jié)論。這就需要一套具有一定通用性的醫(yī)院管理調(diào)查工具，可以從宏觀的層面，即中國(guó)醫(yī)院管理的整體水平層面來(lái)解讀中國(guó)醫(yī)院的管理水平現(xiàn)狀，可與國(guó)際上先進(jìn)的醫(yī)院管理實(shí)踐進(jìn)行有效地對(duì)接，有的放矢、因地制宜地改進(jìn)當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)院管理。

事實(shí)上，早在2006年，美國(guó)斯坦福大學(xué)Nicholas Bloom教授團(tuán)隊(duì)已經(jīng)研發(fā)了名為 “世界管理調(diào)查(world management survey,WMS)” 的一整套方法，并基于調(diào)查實(shí)踐建立了相關(guān)調(diào)查理論和方法學(xué)。[3]此方法用于調(diào)查制造業(yè)企業(yè)的管理水平，并在美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、巴西、印度等9個(gè)國(guó)家開展大規(guī)模調(diào)查。而在此之前，由于缺乏有效的調(diào)查評(píng)估方法，相關(guān)研究多數(shù)是對(duì)單一管理實(shí)踐進(jìn)行的案例分析[4,5]，缺乏對(duì)管理水平進(jìn)行比較全面的橫向跨國(guó)比較。目前，WMS已在多個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的企業(yè)及機(jī)構(gòu)管理水平調(diào)查中成功實(shí)施，并為研究人員在跨國(guó)視野下對(duì)組織機(jī)構(gòu)的管理和生產(chǎn)力之間關(guān)系的研究提供了有效工具。WMS研究方法本身也在不斷完善，并向其它非企業(yè)的組織機(jī)構(gòu)調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行了推廣。[6]2009年Bloom教授團(tuán)隊(duì)基于WMS方法開發(fā)了一種測(cè)量醫(yī)院管理實(shí)踐的方法，并已將該調(diào)查方法應(yīng)用于醫(yī)院的管理水平調(diào)查評(píng)估實(shí)踐。[7- 10]該醫(yī)院管理調(diào)查方法由20個(gè)核心問(wèn)題項(xiàng)目構(gòu)成，并分屬4個(gè)管理維度，包括: 運(yùn)營(yíng)管理(5個(gè))，績(jī)效管理(4個(gè))，目標(biāo)管理(5個(gè))和人才管理(6個(gè))。

作為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給的主體——公立醫(yī)院應(yīng)加大力度改進(jìn)醫(yī)院管理能力水平等軟件，從而更好的提升醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)效率。[11]在衛(wèi)生部門的推動(dòng)下，將醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南和三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等方法用于開展綜合醫(yī)院管理評(píng)估評(píng)價(jià)，促進(jìn)了醫(yī)院對(duì)管理的重視，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，但此手段具有一定的行政檢查性質(zhì)，容易造成醫(yī)院的短期應(yīng)對(duì)行為。中國(guó)部分地區(qū)和醫(yī)院引進(jìn)了美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部JCI(Joint Commission International) 評(píng)審體系，該體系以患者就診流程為主線，動(dòng)態(tài)跟蹤患者就診全過(guò)程，有助于對(duì)流程的追蹤和醫(yī)院管理的持續(xù)改進(jìn)[12]，但該評(píng)審調(diào)查根據(jù)申請(qǐng)開展的，存在管理水平較好的醫(yī)院自我選擇的情況，難以衡量中國(guó)醫(yī)院的總體水平，并且評(píng)估過(guò)程中也存在一定的醫(yī)院應(yīng)對(duì)行為。另外，其它相關(guān)調(diào)查研究多集中于醫(yī)院管理的某個(gè)維度或者某些方面，并且多局限于中國(guó)某個(gè)區(qū)域的醫(yī)院調(diào)查[13，14]，這些研究雖然也建立了針對(duì)某些管理維度的具體調(diào)查方法，但尚難于直接測(cè)度全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)院管理的綜合水平。

為了比較全面地了解中國(guó)醫(yī)院在自然狀態(tài)(即非應(yīng)對(duì)評(píng)估狀態(tài))下的真實(shí)管理水平，北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心開展了為期三年的中國(guó)醫(yī)院管理調(diào)查項(xiàng)目，旨在評(píng)估中國(guó)醫(yī)院管理的整體水平并開展跨國(guó)比較。該調(diào)查項(xiàng)目與WMS方法的國(guó)外研發(fā)人員密切合作，遵循世界管理調(diào)查(WMS)的方法學(xué)，形成調(diào)查方法的中文版本。并與中國(guó)的醫(yī)院管理專家和臨床專家開展了咨詢研討，對(duì)中文版本進(jìn)行了全面校準(zhǔn)和細(xì)節(jié)調(diào)整。之后，在二十個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)調(diào)查，驗(yàn)證了WMS方法在中國(guó)醫(yī)院管理調(diào)查中的可行性和有效性，并形成了一整套的中國(guó)醫(yī)院管理調(diào)查方法(China hospital management survey,CHMS)。CHMS方法包括關(guān)于運(yùn)營(yíng)管理、績(jī)效管理、目標(biāo)管理和人才管理4個(gè)主要管理維度的20個(gè)問(wèn)題項(xiàng)目。調(diào)查對(duì)象是來(lái)自采用方便抽樣的中國(guó)醫(yī)院的臨床和管理人員(包括科室主任、護(hù)士長(zhǎng)以及醫(yī)院部門主管和護(hù)理部主任)，調(diào)查過(guò)程為雙盲電話訪談。使用上述調(diào)查方法開展了全國(guó)424家醫(yī)院的管理調(diào)查工作，并使用驗(yàn)證性因子分析方法對(duì)CHMS模型進(jìn)行了分析，以期為后續(xù)的研究和國(guó)際對(duì)比分析奠定基礎(chǔ)。

2 方法和結(jié)果

2.1 CHMS方法的建立

調(diào)查工具是基于《世界管理調(diào)查》WMS針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查指南[15]，結(jié)合中國(guó)醫(yī)院管理的實(shí)際情況，將WMS管理實(shí)踐調(diào)查工具進(jìn)行本土化，形成CHMS。指南包含20個(gè)不同方面的問(wèn)題項(xiàng)目，涵蓋四個(gè)主要管理維度: 運(yùn)營(yíng)管理、績(jī)效管理、目標(biāo)管理和人才管理。

2.1.1 翻譯及本土化調(diào)整

翻譯中文版的過(guò)程包括以下三個(gè)主要步驟: (1)將調(diào)查問(wèn)卷從英文直接翻譯成中文; (2)向中國(guó)醫(yī)院管理專家、醫(yī)院管理研究人員、臨床醫(yī)師以及醫(yī)院管理者進(jìn)行咨詢，將醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)相關(guān)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行翻譯修正；(3)在實(shí)地調(diào)研中對(duì)中文譯本進(jìn)行了測(cè)試，發(fā)現(xiàn)有部分英文邏輯問(wèn)題讓中國(guó)受訪者感到困惑，做出了適合中國(guó)醫(yī)院訪談環(huán)境的調(diào)整，并對(duì)提問(wèn)方式做了必要的改寫，以更好地適應(yīng)受訪者群體的語(yǔ)言文化環(huán)境。為測(cè)試CHMS方法的可行性，在開展全國(guó)性調(diào)查之前，進(jìn)行了20家醫(yī)院跟蹤訪談的預(yù)調(diào)查，完成調(diào)查的前期工作。

考慮到中國(guó)醫(yī)院不同于國(guó)外醫(yī)院的管理體系，刪除了工會(huì)以及醫(yī)院院長(zhǎng)薪資相關(guān)的問(wèn)題。這是由于多數(shù)公立醫(yī)院院長(zhǎng)由地方政府相關(guān)部門任命，主要按照職級(jí)支付，而非市場(chǎng)價(jià)格，無(wú)法與WMS對(duì)歐美醫(yī)院訪談中得到的院長(zhǎng)工資直接相比較。同時(shí)，在與中國(guó)醫(yī)院管理者、研究學(xué)者研討的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了具有中國(guó)特色的開放性問(wèn)題，如管辦分開形式、自主決策權(quán)程度、醫(yī)保支付方式、獎(jiǎng)金分配方式及人事制度安排等。這些問(wèn)題屬于管理調(diào)查的附加內(nèi)容，是考慮近期醫(yī)院深化改革等新情況的開放式問(wèn)題，以便進(jìn)一步分析中國(guó)醫(yī)院管理改革的部分熱點(diǎn)和重點(diǎn)問(wèn)題。

基于上述修改工作，完成了對(duì)WMS調(diào)查工具的本土化調(diào)整，即形成了中國(guó)醫(yī)院管理調(diào)查CHMS的調(diào)查工具。該調(diào)查工具主要包含兩個(gè)部分: 醫(yī)院管理水平調(diào)查問(wèn)卷(表1)和醫(yī)院客觀信息采集問(wèn)卷(包括醫(yī)院和科室的基本信息，以及醫(yī)院管理改革相關(guān)問(wèn)題)。

2.1.2 調(diào)查及評(píng)分過(guò)程

研究團(tuán)隊(duì)為了降低拒訪率，在正式訪談前，與樣本中的所有醫(yī)院都事先進(jìn)行了電話聯(lián)系聲明調(diào)查目的。為了解醫(yī)院管理一線的真實(shí)情況，選擇臨床科室管理負(fù)責(zé)人、部分醫(yī)院的職能部門管理者、心內(nèi)科和骨科主任、護(hù)士長(zhǎng)作為受訪對(duì)象，另外選取部分醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科室負(fù)責(zé)人和護(hù)理部主任作為院職能部門的代表。這主要是考慮到這些受訪者是醫(yī)院中層管理人員，既了解醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)和宏觀管理情況，同時(shí)又熟悉醫(yī)院和一線科室的微觀日常管理事務(wù)。

表1 調(diào)查問(wèn)卷框架

調(diào)查過(guò)程中，為避免出現(xiàn)受訪者被訪談員引導(dǎo)而產(chǎn)生一定的傾向性回答，每個(gè)問(wèn)題項(xiàng)目都使用3～5個(gè)半開放式問(wèn)題收集信息，并鼓勵(lì)受訪者給出具體實(shí)例。醫(yī)院相關(guān)信息主要通過(guò)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題(醫(yī)院及科室基本信息)和少部分開放性問(wèn)題(醫(yī)療改革相關(guān)問(wèn)題)進(jìn)行收集。為降低訪談員與受訪者由于相互了解而可能產(chǎn)生的偏差，調(diào)查采用了雙盲電話訪談的方法。訪談員在訪談前并不了解受訪者的相關(guān)信息(如所在醫(yī)院、個(gè)人情況等)，這樣可消除對(duì)受訪者先入為主的印象；同時(shí)，受訪者也不了解訪談員的個(gè)人背景以及評(píng)分方式，這樣使受訪者能夠更真實(shí)地反映管理實(shí)踐的情況。

受訪者接受平均40分鐘左右的訪談，一名訪談員負(fù)責(zé)按調(diào)查問(wèn)卷順序電話提問(wèn)，并可根據(jù)受訪者回答靈活改變提問(wèn)方式，在不引導(dǎo)受訪者的前提下收集到打分要點(diǎn)，另一名訪談員負(fù)責(zé)旁聽并對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠涗?，包括訪談時(shí)間、訪談時(shí)長(zhǎng)、受訪者對(duì)管理實(shí)踐的了解程度以及提供信息的意愿等。兩位訪談員將根據(jù)受訪者的回答以及CHMS的打分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每個(gè)管理實(shí)踐進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分(1至5分，1分最差，5分最好)；之后，訪談員需要討論得分不一致的管理實(shí)踐，經(jīng)討論之后得出統(tǒng)一的分?jǐn)?shù)即為該受訪者管理得分；最后將該醫(yī)院所有受訪者管理得分進(jìn)行算術(shù)平均，形成醫(yī)院管理水平分?jǐn)?shù)。

2.1.3 訪談員培訓(xùn)

CHMS課題組從重點(diǎn)高校招募具有經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)等背景的優(yōu)秀學(xué)生作為訪談員。被選中的訪談員接受了CHMS醫(yī)院管理研究團(tuán)隊(duì)和醫(yī)院管理專家為期一周的集中培訓(xùn)，通過(guò)了解醫(yī)院日常工作中的運(yùn)作情況，理解醫(yī)院管理調(diào)查工具問(wèn)卷的內(nèi)涵，從而有助于訪談和評(píng)分工作。培訓(xùn)期間，由中國(guó)CHMS團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)調(diào)查方法學(xué)、電話訪談技巧、提問(wèn)要點(diǎn)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等理論培訓(xùn)；由中國(guó)CHMS和國(guó)外WMS團(tuán)隊(duì)對(duì)訪談員進(jìn)行針對(duì)性模擬訪談?dòng)?xùn)練及打分標(biāo)準(zhǔn)的校準(zhǔn)，以確保在中國(guó)進(jìn)行的調(diào)查與其他國(guó)家具有一致性和可比性。

2.1.4 評(píng)分體系質(zhì)量控制

CHMS團(tuán)隊(duì)為了確保CHMS的調(diào)查結(jié)果與WMS成績(jī)相當(dāng)，與WMS研發(fā)團(tuán)隊(duì)共同校準(zhǔn)了CHMS評(píng)分系統(tǒng)。通過(guò)溝通交流，WMS團(tuán)隊(duì)向CHMS團(tuán)隊(duì)提供了他們?cè)卺t(yī)院管理調(diào)查方面的全球經(jīng)驗(yàn)。為解決中英文文化和語(yǔ)言差異較大而導(dǎo)致的評(píng)分一致性問(wèn)題，采取了以下兩個(gè)步驟:(1)為了解WMS團(tuán)隊(duì)如何開展訪談以及進(jìn)行管理評(píng)分，CHMS團(tuán)隊(duì)成員和訪談員都會(huì)遠(yuǎn)程聽取WMS團(tuán)隊(duì)對(duì)美國(guó)醫(yī)院進(jìn)行的電話訪談全過(guò)程和評(píng)分討論過(guò)程； (2)為測(cè)試CHMS的訪談評(píng)分與國(guó)外訪談的一致性，CHMS團(tuán)隊(duì)將中國(guó)醫(yī)院的訪談?dòng)涗浄g成英文，并將其傳送給WMS團(tuán)隊(duì)進(jìn)行平行打分，然后對(duì)比分析并統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。CHMS研究團(tuán)隊(duì)成員作為訪談過(guò)程的質(zhì)量控制主管，隨機(jī)選取10%左右的訪談案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。除了現(xiàn)場(chǎng)訪談監(jiān)督外，研究團(tuán)隊(duì)還進(jìn)行了質(zhì)量管理控制工作，當(dāng)發(fā)現(xiàn)評(píng)分或其他異常時(shí)，將追溯到原始的訪談?dòng)涗洠谂c訪談員和記錄員進(jìn)行討論，分析異常值后，做出相應(yīng)的調(diào)整。

2.2 CHMS方法在中國(guó)的調(diào)查驗(yàn)證

2.2.1 調(diào)查項(xiàng)目的總體情況

運(yùn)用CHMS方法開展中國(guó)醫(yī)院的調(diào)查工作。如果符合以下選擇標(biāo)準(zhǔn)，則將該醫(yī)院納入分析樣本中:(1)注冊(cè)的獨(dú)立醫(yī)院，(2)綜合醫(yī)院，(3)有心內(nèi)科或內(nèi)科和有骨科或普外科的醫(yī)院。中國(guó)的醫(yī)院由衛(wèi)生部門分類管理，醫(yī)院等級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)醫(yī)院的功能、設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)等分類的。因此，為了能將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行國(guó)際比較，將抽樣目標(biāo)集中在二級(jí)及以上等級(jí)的醫(yī)院。受訪者為心內(nèi)科或骨科的科主任及護(hù)士長(zhǎng)，另外，在部分醫(yī)院也調(diào)查了職能部門的中層管理人員，如醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任等。采用便利抽樣的方法納入調(diào)查樣本，覆蓋了中國(guó)大陸31個(gè)省份，共調(diào)查了424家醫(yī)院，電話訪談了共810名中層管理人員。對(duì)受訪醫(yī)院的基本信息，包括醫(yī)院等級(jí)、所在地區(qū)以及受訪者的基本信息等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)(表2)。訪談?wù){(diào)查得到20個(gè)問(wèn)題項(xiàng)目管理得分的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果(表3)。

表2 受訪者總體情況

表3 管理得分描述性統(tǒng)計(jì)

注: s1—s20為依提問(wèn)順序的問(wèn)題代號(hào)

2.2.2 信度分析

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，通過(guò)折半信度檢驗(yàn)和Cronbach Alpha 檢驗(yàn)對(duì)內(nèi)部信度進(jìn)行了檢測(cè)。在折半信度檢驗(yàn)中，采用了兩種劃分的方式: (1)根據(jù)問(wèn)題項(xiàng)目的順序編號(hào)，20個(gè)問(wèn)題項(xiàng)目共分為兩組。一組包括前10個(gè)問(wèn)題，為 s1,s2,…,s10，另一組則包括后10個(gè)問(wèn)題，為 s11,s12,…,s20；(2)根據(jù)問(wèn)題項(xiàng)目編號(hào)的奇偶性分為兩組，一組包括編號(hào)為奇數(shù)的10個(gè)問(wèn)題，包括s1，s3,…，s19，而另一組包含編號(hào)為偶數(shù)的10個(gè)問(wèn)題，包括s2，s4,…，s20。在這兩種分組方式的檢驗(yàn)中，CHMS均表現(xiàn)出較高的得分: 無(wú)論是按先后折半方式，還是按奇偶折半方式，得分都在0.9左右。在Cronbach Alpha檢驗(yàn)中，對(duì)所有20個(gè)問(wèn)題項(xiàng)目一起進(jìn)行檢驗(yàn)，得到的系數(shù)為0.920。這些檢驗(yàn)的結(jié)果，表明CHMS調(diào)查方法具有較好的內(nèi)部信度(表4)。

表4 信度檢驗(yàn)

2.2.3 結(jié)構(gòu)效度分析

通常，調(diào)查的結(jié)構(gòu)效度分析能夠在一定程度上提示管理模型在管理實(shí)踐中運(yùn)用效果，本研究采用此思路分析所涉及的醫(yī)院管理四維度構(gòu)建問(wèn)題。同時(shí)，由于WMS主要由美歐的研究者根據(jù)美國(guó)、歐洲、以及部分第三世界國(guó)家的情況而研發(fā)的，CHMS作為WMS調(diào)查工具的中文版本，也需要在中國(guó)醫(yī)院的環(huán)境中測(cè)試其有效性。

采用了驗(yàn)證性因子分析(Confirmatory Factor Analysis,CFA)的方法來(lái)分析結(jié)構(gòu)效度。利用結(jié)構(gòu)方程模型的方法，通過(guò)對(duì)當(dāng)前數(shù)據(jù)進(jìn)行模型擬合，來(lái)驗(yàn)證預(yù)先假設(shè)的管理模型。管理結(jié)構(gòu)模型如圖1所示，構(gòu)建這樣的模型主要考慮，原始英文版本的四個(gè)管理維度和20個(gè)管理項(xiàng)目是由經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)專家根據(jù)相關(guān)管理理論和資深咨詢公司的經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建的，可以認(rèn)為是一種經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院管理模型。本文中利用中國(guó)醫(yī)院管理實(shí)踐的數(shù)據(jù)去檢驗(yàn)這個(gè)管理模型在中國(guó)環(huán)境中的可行性。

圖1 CHMS的CFA分析模型

根據(jù)驗(yàn)證性因子分析方法建立的模型如下：

S=Λξ+δ

其中S是觀測(cè)變量的向量，即20個(gè)問(wèn)題項(xiàng)目的得分，依順序?yàn)閟1,s2,…,s20;ξ是潛在變量的向量，即4個(gè)管理維度，記為 DM1: 運(yùn)營(yíng)管理；DM2: 績(jī)效管理；DM3: 目標(biāo)管理；DM4: 人才管理，4個(gè)維度相互相關(guān)，表5B中顯示了維度之間相關(guān)系數(shù); Λ是載荷矩陣，表示ξ與S的關(guān)系，每個(gè)觀測(cè)變量只與上述4個(gè)維度中的一個(gè)潛在變量發(fā)生關(guān)聯(lián)，表5A中顯示了因子載荷-即回歸系數(shù);δ是誤差的向量，依順序記為e1,e2,…,e20，假定不相關(guān)?？驁D之間的連線表明相互關(guān)系，雙箭頭為相關(guān)關(guān)系，單箭頭為管理項(xiàng)目對(duì)管理維度的回歸關(guān)系以及誤差項(xiàng)。

使用軟件AMOS 21運(yùn)行CFA程序，得到該模型擬合的卡方統(tǒng)計(jì)量為362.273，自由度為164，CMIN/DF為2.209。均方根殘差(RMR)和標(biāo)準(zhǔn)化RMR(SRMR)分別為0.015和0.031，表明模型擬合良好。優(yōu)良模型擬合適應(yīng)指數(shù)(GFI)，調(diào)整GFI(AGFI)，標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)(NFI)，增量擬合指數(shù)(IFI)和比較擬合指數(shù)(CFI)都顯示高于0.9，近似均方根誤差(RMSEA)為0.039。這些指標(biāo)都表明良好的模型擬合效果(表5C)。

表5 CHMS驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

3 討論

選擇適當(dāng)有效的樣本范圍來(lái)抽取中國(guó)醫(yī)院樣本是CHMS的關(guān)鍵步驟之一，這個(gè)范圍應(yīng)滿足兩個(gè)基本條件: 一是具有代表性的醫(yī)院，二是具有國(guó)際可比性的醫(yī)院。樣本覆蓋了中國(guó)東中西部的31個(gè)省級(jí)區(qū)域，具有一定的區(qū)域代表性。按照中國(guó)醫(yī)院體系劃分標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)比WMS方法調(diào)查的其他國(guó)家醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)國(guó)際可比的中國(guó)醫(yī)院應(yīng)是提供區(qū)域或跨地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院。中國(guó)的一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通常是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者，總體規(guī)模相對(duì)較小，對(duì)管理調(diào)查而言，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多沒有適合調(diào)查的管理層級(jí)，并且在同一個(gè)地區(qū)的不同區(qū)域(如在同一地區(qū)的農(nóng)村和城市)之間，以及不同城區(qū)之間的內(nèi)設(shè)管理機(jī)構(gòu)也有較大的不同，故不適宜用CHMS方法來(lái)衡量管理水平。因而，未將一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入調(diào)查范圍。

CFA模型擬合的效果是用一系列擬合優(yōu)度指數(shù)來(lái)進(jìn)行衡量的?？ǚ浇y(tǒng)計(jì)量通常用來(lái)衡量模型的擬合效果，當(dāng)卡方統(tǒng)計(jì)量的值較大時(shí)，應(yīng)拒絕模型。但是，卡方會(huì)隨著樣本量的增加而有所增大，當(dāng)CFA模型中使用較大的樣本量時(shí)，卡方一般會(huì)變大而導(dǎo)致拒絕模型，這在一定程度上會(huì)引起誤判，因而，不應(yīng)僅以卡方來(lái)判別模型。對(duì)此問(wèn)題，根據(jù)Williams等研究者[16]的建議，應(yīng)使用卡方/自由度的比值來(lái)做分析，以充分考慮樣本量帶來(lái)的影響。如表5C所示，雖然卡方值較大，但考慮到樣本量的卡方/自由度(CMIN/DF)的值只有2.209，在可以接受的范圍之內(nèi)。并且其它擬合優(yōu)度指數(shù)如GFI，IFI和CFI均顯示大于0.95，RMSEA低于0.08，RMR低于0.10。綜合這些指標(biāo)表明，模型擬合效果較好，4維度20項(xiàng)模型對(duì)樣本數(shù)據(jù)有良好的適用性。

4 結(jié)論

本文引入世界管理調(diào)查方法并建立中國(guó)醫(yī)院管理調(diào)查(CHMS)。這是適用于中國(guó)語(yǔ)言文化環(huán)境的醫(yī)院管理水平調(diào)查方法，包括了樣本選取，訪談實(shí)施，訪員培訓(xùn)，評(píng)估監(jiān)控等多個(gè)環(huán)節(jié)。通過(guò)對(duì)部分有代表性的中國(guó)醫(yī)院開展調(diào)查，對(duì)方法的可靠性和有效性進(jìn)行了測(cè)試，結(jié)果表明CHMS是分析中國(guó)醫(yī)院管理水平有效可行的調(diào)查方法。驗(yàn)證性因子分析模型的結(jié)果提示，WMS管理理論的框架同樣適用于中國(guó)的醫(yī)院管理實(shí)踐。CHMS是中國(guó)首次建立的與國(guó)際接軌的醫(yī)院管理調(diào)查工具，從而為中國(guó)醫(yī)院管理水平的跨國(guó)比較提供了通用平臺(tái)，有助于在世界范圍內(nèi)定位管理水平，明確管理提升的方向，并為中國(guó)醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制提供實(shí)證研究基礎(chǔ)。同時(shí)，CHMS建立了有效可行的系列方法來(lái)跟蹤調(diào)查和評(píng)估中國(guó)醫(yī)院管理水平，在目前中國(guó)醫(yī)院改革的形勢(shì)下，有助于衡量績(jī)效改進(jìn)與管理提升的相互關(guān)系，并可廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理研究的多個(gè)方面，包括管理干預(yù)方案設(shè)計(jì)和醫(yī)院管理改革的綜合評(píng)估等。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

[1] He J A.China’s ongoing public hospital reform: Initiatives,constraints and prospect[J].Journal of Asian Public Policy,2011,4(3): 342-349.

[2] World Bank.China,World Bank and WHO Collaborate to Support ‘Deep Water’ Phase of health reforms,2015[EB/OL].[2017- 02- 26].http://www.worldbank.org/en/news/feature

[3] Bloom N,Reenen J V.Measuring and Explaining Management Practices across Firms and Countries[J].Quarterly Journal of Economics,2007,122(4): 1351-1408.

[4] Bertrand M,Schoar A.Managing with Style: The Effect of Managers on Firm Policies[J].Quarterly Journal of Economics,2003,118(4): 1169-1208.

[5] Locke R M,Qin F,Brause A.Does Monitoring Improve Labor Standards? Lessons from Nike[J].Social Science Electronic Publishing,2007,61(1): 3-31.

[6] Mccormack J,Propper C,Smith S.Herding Cats? Management and University Performance[J].Economic Journal,2014,124(578): F534-F564.

[7] Bloom N,Propper C,Seiler S,et al.The Impact of Competition on Management Quality: Evidence from Public Hospitals[J].Social Science Electronic Publishing,2010,82(2): 457-489.

[8] Bloom N,Reenen J V.Management Practices Across Firms and Countries[J].Social Science Electronic Publishing,2012,26(1): 12-33.

[9] Mcconnell K J,Lindrooth R C,Wholey D R,et al.Management practices and the quality of care in cardiac units.[J].Jama Internal Medicine,2013,173(8): 684-692.

[10] Mcconnell K J,Lindrooth R C,Wholey D R,et al.Modern Management Practices and Hospital Admissions.[J].Health Economics,2016,25(4): 470-485.

[11] Allen P,Cao Q,Wang H.Public hospital autonomy in China in an internationalcontext[J].International Journal of Health Planning & Management,2014,29(2): 141.

[12] 汪志明,邱智淵,林建華.JCI評(píng)審與國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院管理評(píng)估的比較研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2008,15(6): 20-22.

[13] 陳曄,甘雪瓊,韓明林,等.我國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀——基于五省調(diào)研[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2016,9(8): 49-54.

[14] 韓優(yōu)莉,吳國(guó)安,李文超,等.北京市公立醫(yī)院管理行為現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(2): 13-15.

[15] Healthcare Survey Instrument,2009.http://mentsurvey.org/wp-content/images/2011/01/ Healthcare_Survey_Instrument_20110110.pdf

[16] Williams L J,Vandenberg R J,Edwards J R.Structural Equation Modeling in Management Research: A Guide for Improved Analysis[J].Academy of Management Annals,2009,3(1): 543-604.