肖文霞 王會芝 周廣杰 欒艷秋 陳燕杰

稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出[1]?；袅鳟a(chǎn)是流產(chǎn)的特殊類型。目前，學者們主要從遺傳、營養(yǎng)、感染及凋亡等方面進行研究，其病因及發(fā)病機制尚不明確。本文從氧化/抗氧化角度探討稽留流產(chǎn)的發(fā)病機制。

資料與方法

1.研究對象：選取2016年5月—12月在本院門診就診的稽留流產(chǎn)婦女28例作為病例組，另外選取同一時間段本院門診就診的正常早孕要求人工流產(chǎn)的婦女30例為對照組。兩組婦女年齡均為20～40歲，病例組年齡為(28.5±5.3)歲，對照組年齡為(29.1±4.8)歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義；孕周均為8～10周，病例組孕周為(8.9±0.8)周，對照組孕周為(9.1±0.8)周，兩組孕周差異無統(tǒng)計學意義；兩組均無妊娠合并癥及內(nèi)外科合并癥，無宮內(nèi)感染及其他臨床發(fā)熱征象；經(jīng)超聲檢查證實病例組為宮內(nèi)孕未見胎心；對照組為宮內(nèi)孕可見胎心。本研究由本院倫理委員會批準。

2.標本制備：稽留流產(chǎn)婦女清宮術(shù)后或早孕婦女人工流產(chǎn)后，取絨毛組織0.3～0.5 g，用0.9%生理鹽水漂洗至血塊干凈，吸干水分，稱重，放置-70℃冰箱備用。

3.實驗步驟:(1)絨毛組織勻漿制備。將已稱重的絨毛組織加9倍生理鹽水，倒入放置冰塊的玻璃勻漿中，充分研磨，使組織勻漿化，然后將勻漿以2 000 r/min離心5 min，其上清液為10%勻漿，根據(jù)不同要求加生理鹽水配成各種濃度組織勻漿，進行MDA (丙二醛)、SOD(超氧化物歧化酶) 及VitE(維生素E)的測定。(2)MDA 、SOD 及VitE的測定。MDA采用硫代巴比妥酸法；SOD活力測定用黃嘌呤、黃嘌呤氧化酶反應系統(tǒng)，以化學發(fā)光分析法測定；VitE用比色法測定。所用試劑均由南京建成生物制品公司提供。儀器采用722分光光度計(722S,上海棱光技術(shù)有限公司制造)。并按所給公式計算出各實驗結(jié)果。

結(jié)果

稽留流產(chǎn)婦女與正常早孕婦女絨毛組織中SDO、MDA、VitE水平比較，發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)組SOD、VitE明顯下降，MDA升高，兩者差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組婦女絨毛組織中SDO、MDA、VitE水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05

討論

在生理情況下，人體內(nèi)存在著氧化/抗氧化平衡。物質(zhì)在有氧代謝過程中,產(chǎn)生大量的三磷酸腺苷(ATP)供給機體能量，并產(chǎn)生許多活性氧(ROS),包括O2·ˉ(超氧陰離子)、 ·OH(羥自由基)和H2O2(過氧化氫)等；同時機體已進化形成一套十分復雜的抗氧化防御系統(tǒng)，以清除不斷產(chǎn)生的活性氧，保護機體免受氧化損傷，維持氧化/抗氧化的動態(tài)平衡[2],因而對機體并無有害影響。這些抗氧化物質(zhì)包括低分子自由基清除劑，如抗壞血酸、維生素E、還原型谷胱甘肽等，后者包括過氧化氫酶(CAT)和超氧化物歧化酶(SOD)。在病理狀態(tài)下，如缺血、缺氧或炎癥時，由于活性氧生成過多或抗氧化物質(zhì)含量減少和(或)活性降低，機體內(nèi)可蓄積過多的活性氧，使氧化/抗氧化平衡狀態(tài)受到破壞，從而引發(fā)氧化應激。氧化應激的特征為體內(nèi)聚集過量的活性氧。

孕早期存在著氧化應激。孕早期囊胚在著床后，著床部位的滋養(yǎng)細胞迅速分裂增殖，內(nèi)層為滋養(yǎng)細胞，是分裂生長的細胞，外層為合體滋養(yǎng)細胞，是執(zhí)行功能的細胞[1]并發(fā)育形成絨毛外滋養(yǎng)細胞(EVTs)。EVTs迅速侵入子宮肌層，根據(jù)“二次波侵入”理論[3]，EVTs第一次侵入主要是子宮蛻膜層，并出現(xiàn)一個短暫停頓直到孕12周左右。孕12周前，EVTs侵入母體子宮螺旋動脈管腔，并聚集在一起，成為“塞子”，閉合了螺旋動脈，限制了母體血液流入胎盤，絨毛間隙處于低氧狀態(tài)，這種低氧可使胎兒在低氧環(huán)境中發(fā)育，免受ROS的傷害；也可通過促進血管內(nèi)皮生長因子、胎盤生長因子等促進血管生成，從而促進胎盤發(fā)育[2]。到孕早期末，這些“塞子”突然消失伴隨著第二波侵入，EVTs廣泛侵入子宮內(nèi)膜及部分肌層，并使螺旋動脈轉(zhuǎn)化為低阻力血管，母體血流流入絨毛間隙，母胎間血流循環(huán)完全建立[4]，絨毛組織浸在母體的血液中，開始了母胎之間的氣體及營養(yǎng)物質(zhì)的交換。因此，滋養(yǎng)細胞是母胎界面唯一與母體接觸的胎兒細胞，滋養(yǎng)細胞的增殖、分化、凋亡及侵襲能力是妊娠成功的關(guān)鍵[5]。本研究結(jié)果顯示，與正常早孕婦女相比，稽留流產(chǎn)婦女SOD、VitE明顯下降(P<0.05)，MDA升高(P<0.05)，說明稽留流產(chǎn)婦女絨毛組織處于氧化應激狀態(tài)中。MDA是細胞膜磷脂中的多不飽和脂肪酸受到活性氧攻擊后發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應的最終產(chǎn)物，其水平升高說明組織中活性氧過多。

過量的活性氧具有細胞毒性，可以逸入細胞內(nèi)，對脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、DNA以及其他生物分子造成系列氧化損傷：(1)使磷脂中的多不飽和脂肪酸過度氧化，從而損傷生物膜；(2)攻擊結(jié)構(gòu)蛋白及酶蛋白，形成蛋白交聯(lián)體，從而引起蛋白變性、蛋白水解；(3)作用于核酸，攻擊氮基及磷酸骨架；(4)引起DNA單鏈或雙聯(lián)斷裂[6],從而損傷機體的各種組織和細胞。因此，本研究推測，稽留流產(chǎn)的發(fā)生是由于過量活性氧損傷滋養(yǎng)細胞的細胞膜、蛋白、染色體甚至DNA，或者損傷細胞基質(zhì)的膠原蛋白，可能是一種損傷，也可能是多種損傷同時存在，從而導致滋養(yǎng)細胞功能下降，甚至細胞死亡所致。由于滋養(yǎng)細胞功能下降，或部分死亡，使滋養(yǎng)細胞的增殖、分化及侵襲能力下降，因而堵塞母體螺旋動脈不全，使母體血流提前流入絨毛間隙，胎兒提前受到活性氧攻擊而死亡，這與Jauniaux等[7]的研究一致，該研究發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)患者的母體血流提前進入絨毛間隙，并且不可逆的造成母胎界面損傷；即使在母胎血流建立后，由于滋養(yǎng)細胞功能下降或死亡，也可影響對胎兒的營養(yǎng)和物質(zhì)供應而導致胎兒死亡。

滋養(yǎng)細胞是組成胎盤的重要組成部分，是聯(lián)系胎兒與母體的紐帶。因此，滋養(yǎng)細胞內(nèi)過量的活性氧來源于胎兒還是母體尚需進一步研究。而且，氧化應激的產(chǎn)生與營養(yǎng)、代謝、感染、細胞自噬及凋亡等因素密切相關(guān)。滋養(yǎng)細胞中氧化應激的產(chǎn)生是否與母體狀況及胎兒發(fā)育有關(guān)，尚需將來進一步研究。

1 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學，第8版，北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:32-49.

2 Burton GJ,Jauniaux E.Oxidative stress.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2011,25:287-299.

3 Lyall.The human placental bed revisited .Placenta,2002,23:555-562.

4 Wu F,Tian FJ,Lin Y.Oxidative stress in placenta:health and diseases.Biomed Res Int,2015,2015:293271.

5 Vitiello D,Patrizio P.Implantation and early embryonic development:implication for pregnancy.Semin Perinatal,2007,31:204-207.

6 Hua X,Chi W,Su L,et al.ROS-induced Oxidative injury involved in Pathogenesis of Fungal Keratitis via P38 mapk Activation.Sci Rep,2017,7:10421.

7 Jauniaux E，Hempstock J，Greenwold N，et al.Trophoblastic oxidative stress in relation to temporal and regional difference in maternal placental blood flow in lnormal and abnormal early pregnancies.Am J Pathol,2003 ,162:115 -125 .