盧艷 劉秋紅 崔超美 李雪英

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)指胚胎著床于剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕部位并生長發(fā)育，是一種少見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近些年，由于全國剖宮產(chǎn)率居高不下，CSP的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢[2]。目前，CSP的治療無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很多CSP患者有再生育要求，在保證患者生命安全的同時如何保留患者的生育功能是治療的關(guān)鍵。本院于2015年1月1日至2016年12月31日期間采用B超聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療CSP患者116例，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，以便為今后治療CSP提供參考。

資料與方法

1.研究對象：收集本院婦科2015年1月1日至2016年12月31日收治的CSP患者的臨床資料，選取其中采用B超聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療的116例CSP患者作為研究對象?；颊吣挲g在22～43歲，平均年齡(31.4±5.3)歲；孕次2～13次，平均(4.2±1.1)次；其中31例患者有2次剖宮產(chǎn)史，85例患者有1次剖宮產(chǎn)史；此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間最短8個月，最長14年。剖宮產(chǎn)均采用子宮下段橫切口。

2.CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)病史、有或無停經(jīng)史，血人絨毛膜促性腺激素β亞單位(human chorionic gonadotrophin-β,β-hCG)水平上升及超聲診斷。經(jīng)陰道B超CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]包括(1) 宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊；(2)妊娠囊或包塊 位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；(3) 妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速(峰值流速>20 cm/s )低阻(搏動指數(shù)< 1)血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；(5)附件區(qū)未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離液波( CSP破裂除外)。上述各項(xiàng)指標(biāo)同時存在方可診斷為CSP。

3.臨床表現(xiàn)及輔助檢查：(1)停經(jīng)史?；颊呔型＝?jīng)史，停經(jīng)天數(shù)37～68 d，平均(48.6±9.4) d；(2)陰道流血。82例有不規(guī)則陰道流血；流血時間0～35 d，平均(26.7±8.9) d；(3)腹痛。19例有下腹疼痛；(4)血β-hCG為 1 535.9～82 951.7 IU/L，平均(17 031.1±8 269.9)IU/L；(5)所有患者術(shù)前均行陰道B超提示CSP，孕囊(或包塊)距子宮漿膜層最小距離為1.5 mm、最大距離為6.8 mm；孕囊(或包塊)最大直徑6.7 cm、最小直徑為0.5 cm。

4.臨床分型：依據(jù)超聲提示的著床于子宮前壁瘢痕處的孕囊生長方向及子宮前壁孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型[2]，Ⅰ型為(1)妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；(2)妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；(3)妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm；(4)CDFI瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。Ⅱ型為(1)妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；(2)妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；(3)妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；(4)CDFI瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。Ⅲ型為(1)妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；(2)宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛。

5.治療方法：術(shù)前跟患者充分溝通，告知術(shù)中如出現(xiàn)出血多，子宮穿孔等情況，需立即行子宮動脈栓塞或腹腔鏡、開腹手術(shù)等?；颊哽o脈麻醉后在B超監(jiān)護(hù)下用宮腔鏡確定孕囊的位置后行負(fù)壓吸引吸出胚胎組織，再用宮腔鏡確定胚胎殘留情況，酌情輔以微型鉗定位鉗出殘留組織，動作輕柔，記錄手術(shù)情況。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染48 h，術(shù)后第二天復(fù)查血β-hCG。治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)為(1)成功。初次清宮手術(shù)順利，無大出血、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，不需輸血及后續(xù)治療。(2)失敗。初次清宮時出現(xiàn)子宮大出血或子宮瘢痕部位穿孔，需要立即或后期采取其他方法終止本次妊娠。

結(jié)果

1.治療效果：116例CSP患者，111例治療成功，5例治療失敗，治療成功率為95.7%。所有患者均無麻醉并發(fā)癥、子宮穿孔、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生。5例治療失敗者，都是吸宮過程中出現(xiàn)大量出血，其中4例改為開腹行CSP病灶清除術(shù)，1例行宮內(nèi)Foley球囊置入壓迫止血，予甲氨蝶呤(MTX)和米非司酮治療，一個月后再次行宮腔鏡下清宮術(shù)。

2.術(shù)中情況：治療成功者術(shù)中出血量10～50 ml，平均(21.7±13.3)ml；治療失敗者出血量為200～600 ml，平均(360.8±211.9)ml，出血最多1例為600 ml，系停經(jīng)68 d，孕囊最大直徑為6.5 cm，患者強(qiáng)烈要求在B超聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)。成功病例手術(shù)時間在4.5～9.7 min，平均(7.1±3.9)min；失敗病例手術(shù)時間在10.6～18.1 min，平均(12.7±8.9)min。

3.術(shù)前血β-hCG、住院時間及費(fèi)用：成功者術(shù)前血β-hCG平均值在(12 035.7±6 508.3)住院時間在4～9 d，平均(6.7±2.4) d，住院費(fèi)用5 780.3～7 919.5元，平均(6 541.8±2 101.3)元。失敗者術(shù)前血β-hCG平均值在(16 612.3±9 321.5)IU/L，住院時間在7～12 d，平均(10.3±6.4) d，住院費(fèi)用6 812.5～8731.6元，平均為(7 432.6±2 132.9)元。

4.臨床分型及孕囊大小：116例患者中Ⅰ型80例，Ⅱ型36例，Ⅲ型0例；其中111例治療成功，5例失敗。111例成功病例中，Ⅰ型75例，停經(jīng)<56 d，孕囊最大直徑<3 cm；Ⅱ型36例均成功，停經(jīng)<42 d，孕囊最大直徑<1.0 cm。5例治療失敗病例中，I型4例失敗，均是孕囊最大直徑≥3.0 cm；Ⅱ型失敗1例，系停經(jīng)45 d，孕囊直徑為2.6 cm。

見表1。

表1 116例CSP患者治療情況

討論

CSP是一種非常少見的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。2004年Scow等[4]總結(jié)了6年的病例，得出CSP發(fā)病比例為1：2226，約占異位妊娠的6.1%。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展以及對該疾病認(rèn)識的深入，結(jié)合中國二胎政策的全面放開，近年來全國CSP發(fā)病率呈上升趨勢[2]，臨床診斷和處理經(jīng)驗(yàn)也在不斷積累。但是，由于CSP臨床表現(xiàn)多樣化，目前仍然缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。

目前，CSP常用的治療方式有：(1)藥物治療。治療的主要藥物有MTX、米非司酮、10%氯化鉀(KCL)、高滲葡萄糖、結(jié)晶天花粉及中藥等，但藥物治療時間長，治療過程中出現(xiàn)大出血需改用其他治療方法[5]。(2)手術(shù)治療。有保守手術(shù)治療，常用的有超聲或腹腔鏡監(jiān)測下清宮術(shù)、宮腔鏡下清宮術(shù)，治療簡單，費(fèi)用低，但大出血，不全流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高；腹腔鏡、開腹或陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高；非保守手術(shù)治療即全子宮切除術(shù)，創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、患者喪失生育功能[6]。(3)介入治療。選擇性子宮動脈栓塞術(shù)，費(fèi)用高，如果出現(xiàn)介入并發(fā)癥患者可能會喪失生育功能，甚至喪失女性功能[7]。在治療過程中，應(yīng)密切觀察患者腹痛及陰道流血情況、瘢痕處孕囊大小、妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度、孕囊周邊血流情況及血β-hCG變化，以評估治療效果。每種方法各有利弊，尋找一種經(jīng)濟(jì)、安全、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)低的方法需要醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中創(chuàng)新、摸索和積累經(jīng)驗(yàn)。鄭井紅等[8]在B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP 43例臨床分析的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)CSP治療成功率為91%。但也有文獻(xiàn)報(bào)道負(fù)壓吸引治療CSP的失敗率高[9]。也有研究提出是否直接行負(fù)壓吸引術(shù)需綜合考慮患者的停經(jīng)時間、孕囊大小、血β-hCG值、妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度和滋養(yǎng)層周邊的血流信號等各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可見對于CSP的治療應(yīng)遵循個體化原則[10]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B超聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠116例的成功率為95.7%，成功病例平均手術(shù)時間為(7.1±3.9)min，術(shù)中平均出血量為(21.7±13.3) ml，平均住院時間(6.7±2.4) d，平均住院費(fèi)用6 541.8元，血β-hCG平均值在(12 035.7±6 508.3)IU/L。臨床分型發(fā)現(xiàn)I型CSP病例停經(jīng)<56 d，孕囊直徑<3.0 cm；II型CSP病例停經(jīng)<42 d，孕囊直徑<1.0 cm。說明采用經(jīng)B超聯(lián)合宮腔鏡下清宮安全有效，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、住院時間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

CSP患者在進(jìn)行手術(shù)前，應(yīng)該綜合分析患者的停經(jīng)時間、孕囊大小、妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度等臨床指標(biāo)，遵循個體化原則，尋求經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、安全性高的治療方案。對Ⅰ型孕囊直徑<3.0 cm和Ⅱ型孕囊直徑<1.0 cm的CSP患者，可選擇在B超監(jiān)護(hù)宮腔鏡下進(jìn)行清宮手術(shù)。由于CSP孕囊著床部位的肌層非常薄弱，盲目刮宮很容易導(dǎo)致患者由于創(chuàng)面無法閉合而發(fā)生出血。在宮腔鏡下進(jìn)行清宮術(shù)是在直視下手術(shù)，可以觀察到病灶是否有殘留，以減少再次清宮的發(fā)生率。此外，宮腔鏡的電凝止血能夠有效減少手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的成功率可明顯提高。全程在B超監(jiān)護(hù)下手術(shù)，手術(shù)的安全性也大大增加。

1 吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)(修訂版).天津:科技翻譯出版社,2000:128-129.

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3 袁巖,戴晴,蔡勝,等.超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的診斷價(jià)值.中華超聲影像學(xué)雜志,2010,19:321-324.

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7 宋冬梅,劉玉環(huán),夏恩蘭.子宮動脈栓塞術(shù)后宮腔粘連的臨床分析.山東醫(yī)藥,2012,12:26-30.

8 鄭井紅,何媛,劉素萍,等.B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠43例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50:582-585.

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