張朝兵，王秀元，吳 偉

(合肥市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥 230011)

足下垂是腦卒中下肢癱瘓后常見(jiàn)的問(wèn)題，是影響腦卒中偏癱患者步行的主要因素之一，在很大程度上限制了患者日常生活活動(dòng)能力的提高，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降，家庭負(fù)擔(dān)增加[1-2]。如何有效提高腦卒中足下垂患者踝關(guān)節(jié)背伸功能，一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)。當(dāng)前臨床上常用的治療方法包括藥物治療、神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)、物理因子治療、中國(guó)傳統(tǒng)療法等，但是單一的治療往往難以達(dá)到預(yù)期效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，針刺治療能改善局部微循環(huán)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)，成為偏癱患者治療的重要方法[3]。同時(shí)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦卒中后偏癱患者肌電生物反饋療法應(yīng)用的報(bào)道逐漸增多，并取得一定效果，但肌電生物反饋療法和針刺結(jié)合治療腦卒中偏癱足下垂少有報(bào)道。本研究旨在探討兩者結(jié)合治療腦卒中偏癱足下垂的療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，經(jīng)CT或磁共振檢查進(jìn)行定性和定位診斷，符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。足下垂明確因腦卒中所導(dǎo)致，偏癱側(cè)的踝關(guān)節(jié)無(wú)法背伸或背伸緩慢無(wú)力。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中偏癱后出現(xiàn)的足下垂；②首次出現(xiàn)的腦卒中；③具有一定的認(rèn)知能力，能完成試驗(yàn)中的指令性操作，有積極主動(dòng)參與治療的意愿；④可在輔助或監(jiān)護(hù)下行走10 m；⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腦卒中引起的足下垂，如外傷引起的足下垂；②存在電刺激治療禁忌證，如既往有心臟起搏器等生命維持性電刺激設(shè)備的患者；③嚴(yán)重凝血功能障礙以及合并重度肝腎功能損害、心力衰竭、呼吸衰竭的患者；④合并針刺治療禁忌證，如傳染性疾?。虎莺喜?yán)重的認(rèn)知及精神障礙，無(wú)法配合檢查及治療的患者。

1.4 一般資料 選取2015年6月至2017年6月合肥市第三人民醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和針灸科收治的腦卒中偏癱足下垂患者63例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為針刺組(針刺治療)、反饋組(肌電生物反饋治療)和綜合組(肌電生物反饋結(jié)合針刺綜合治療)，每組21例。針刺組男14例，女7例，平均年齡(62.0±8.9)歲，平均病程(5.8±1.9)個(gè)月，缺血性腦卒中14例，出血性腦卒中7例；反饋組男10例，女11例，平均年齡(60.5±8.3)歲，平均病程(5.3±2.4)例，缺血性腦卒中14例，出血性腦卒中7例；綜合組男11例，女10例，平均年齡(61.1±8.2)歲，平均病程(5.7±2.0)個(gè)月，缺血性腦卒中12例，出血性腦卒中9例。3組患者性別、年齡、腦卒中類型以及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡：F=1.126,P=0.637；病程：F=0.096,P=0.825；性別：χ2=1.671,P=0.434；腦卒中類型：χ2=0.548,P=0.760)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者入組后均接受相同的常規(guī)康復(fù)治療，內(nèi)容包括藥物干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等，其中康復(fù)訓(xùn)練包括Bobath技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法等運(yùn)動(dòng)療法，每日1次，每次40 min，每周訓(xùn)練5次，共持續(xù)6周。在此基礎(chǔ)上，針刺組21例患者給予患側(cè)下肢針刺治療，根據(jù)Brunnstrom理論和肢體功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由不同分期分別選取針刺穴位：Ⅰ期取健側(cè)下肢的局部穴位為主，如丘墟、解溪、足三里、陽(yáng)陵泉；Ⅱ～Ⅴ期取患側(cè)下肢屈肌肌群的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)以及足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位等；Ⅵ期取足陽(yáng)明經(jīng)穴位為主[5]。治療前常規(guī)皮膚無(wú)菌操作，選準(zhǔn)穴位后進(jìn)針，進(jìn)針深度為15～30 mm，以補(bǔ)法行針得氣后小角度左轉(zhuǎn)用力為主，同時(shí)先淺后深，重插輕提，緩慢進(jìn)行，詢問(wèn)患者自身體驗(yàn)，當(dāng)自覺(jué)有明顯酸脹感后停針，留針30 min后無(wú)菌操作出針。針刺治療中應(yīng)注意患者有無(wú)不良反應(yīng)，必要時(shí)延長(zhǎng)治療間隔、縮短治療時(shí)間，嚴(yán)重者應(yīng)停止針刺。針刺治療每日1次，5次為1個(gè)周期，1個(gè)周期后間隔2 d，直至完成6周期為1個(gè)療程。

反饋組患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，加以肌電生物反饋治療：采用WOND 2000F多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)(廣州三甲醫(yī)療信息有限公司)，刺激小腿脛骨前肌?；颊呷《俗?，95%乙醇棉球無(wú)菌操作患側(cè)小腿皮膚，根據(jù)儀器操作指示說(shuō)明，將正刺激電極置于脛骨前肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)皮膚上，負(fù)刺激電極置于脛骨前肌肌腱上，正、負(fù)記錄電極置于對(duì)應(yīng)的刺激電極旁，參考電極置于訓(xùn)練肌肉附近的任意位置，表面電極連接至對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)，選擇預(yù)置治療參數(shù)：刺激參數(shù)為單向波，頻率50 Hz，波寬200 μs，刺激時(shí)間和間歇時(shí)間分別為8 s和12 s；刺激方式為自動(dòng)觸發(fā)，刺激強(qiáng)度(0～40 mA)根據(jù)患者感受適當(dāng)調(diào)節(jié)。實(shí)施肌電生物反饋治療前與患者充分溝通，取得患者配合，告知治療中如何完成指令動(dòng)作：當(dāng)儀器提示“用力”指令時(shí)，囑患者最大力量完成踝背伸動(dòng)作；當(dāng)出現(xiàn)“刺激”指令時(shí)，患者自覺(jué)收縮肌群會(huì)受到外加的強(qiáng)電刺激，背伸動(dòng)作幅度進(jìn)一步提升；當(dāng)出現(xiàn)“維持”指令時(shí)，囑患者盡力維持背伸動(dòng)作；當(dāng)“休息”指令出現(xiàn)時(shí)，患者可放松肌肉。訓(xùn)練操作過(guò)程由康復(fù)治療師指導(dǎo)進(jìn)行，視情況調(diào)整刺激強(qiáng)度和治療時(shí)間，一般每次20 min，每日1次，每周5次，共完成6周。

綜合組接受肌電生物反饋結(jié)合針刺治療，即肌電生物反饋治療和針刺治療按上、下午分開治療，治療時(shí)間和頻次同反饋組和針刺組。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 分別于入組前、療程結(jié)束后進(jìn)行脛骨前肌表面肌電信號(hào)(surface electromyogram signal，sEMG)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ankel range of motion, AROM)和Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能(Fugl-Meyer assessment of lower limbs，F(xiàn)MA-L)評(píng)定和檢測(cè)。sEMG采用表面肌電測(cè)試儀ME 6000收集脛骨前肌峰值肌電信號(hào)，患者取屈髖屈膝體位時(shí)最大程度進(jìn)行踝背伸動(dòng)作，記錄3次肌電峰值，取平均數(shù)值作為最終結(jié)果。AROM由仰臥位時(shí)量角器測(cè)得，反映關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，在0～20°范圍內(nèi)數(shù)值越大，表明功能恢復(fù)越好[6]。FMA-L評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能，分值越高表明下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好[7]。

3 結(jié)果

3組患者治療前sEMG、AROM和FMA-L評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，療程結(jié)束后3組患者sEMG、AROM和FMA-L評(píng)分均顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；綜合組sEMG、AROM及FMA-L評(píng)分治療前后差值均高于針刺組及反饋組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療前后sEMG、AROM和FMA-L評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與綜合組比較，#P<0.05

4 討論

腦卒中偏癱患者由于出血、缺血、水腫、壓迫、壞死等一系列病理改變引起中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞損傷以及大腦皮質(zhì)支配的高級(jí)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能受損，往往出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)下肢伸肌張力過(guò)高而屈肌無(wú)力，表現(xiàn)為足下垂，嚴(yán)重影響患者步行功能和平衡能力。中樞神經(jīng)系統(tǒng)再生、恢復(fù)能力十分低下且緩慢，導(dǎo)致足下垂治療效果相對(duì)較為緩慢，腦卒中偏癱患者足下垂單純藥物治療和傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉往往效果不佳。

隨著肌電生理科學(xué)發(fā)展和臨床應(yīng)用的開發(fā)，國(guó)外對(duì)于肌電生物反饋治療的研究報(bào)道逐漸增多，并取得一定效果，國(guó)內(nèi)尚未普及。肌電生物反饋治療是通過(guò)檢測(cè)、轉(zhuǎn)換骨骼肌興奮收縮時(shí)產(chǎn)生的肌電活動(dòng)信號(hào)，利用示波器和揚(yáng)聲器的反饋，訓(xùn)練肌肉功能受損患者進(jìn)行收縮和放松訓(xùn)練，幫助神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)和重建。肌電生物反饋調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的意識(shí)并充分發(fā)揮患者的正反饋，一方面在鍛煉中強(qiáng)化脛骨前肌肌肉收縮能力，也有助于幫助大腦皮質(zhì)功能區(qū)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能重建的恢復(fù)，通過(guò)強(qiáng)化訓(xùn)練提高對(duì)踝關(guān)節(jié)的控制能力。孫麗等[8]對(duì)40名腦卒中后亞急性期足下垂患者實(shí)施肌電生物反饋治療，發(fā)現(xiàn)肌電反饋輔助步行對(duì)腦卒中后足下垂患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能有促進(jìn)康復(fù)作用。陳建等[9]對(duì)30例腦卒中后足下垂患者實(shí)施表面肌電生物反饋治療，患者脛骨前肌肌力和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯提高。研究結(jié)果顯示，肌電生物反饋治療對(duì)于糾正腦卒中偏癱足下垂患者異常活動(dòng)模式效果突出，具有無(wú)創(chuàng)、便捷、可接受程度高等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。

針刺對(duì)于腦卒中康復(fù)期的治療效果也十分明顯，并得到臨床證實(shí)。通過(guò)針刺刺激經(jīng)絡(luò)，擴(kuò)張血管，促進(jìn)腦卒中病灶周圍側(cè)支循環(huán)的建立，能幫助改善腦卒中患者大腦循環(huán)，同時(shí)降低血液黏稠度，促進(jìn)血栓溶解和吸收，而且能激活運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞，幫助神經(jīng)功能恢復(fù)[12]。針對(duì)腦卒中后足下垂患者辨證屬氣血虧虛者，依據(jù)Brunnstrom理論將其分為弛緩期、痙攣期、恢復(fù)期，針對(duì)不同分期及上下肢選取不同經(jīng)絡(luò)治療。如弛緩期為腦卒中早期，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞對(duì)低級(jí)中樞失去控制，采用傳統(tǒng)巨刺法或健側(cè)取穴為主、患側(cè)為輔，上肢陰經(jīng)穴、下肢陽(yáng)經(jīng)穴為主；痙攣期脊髓反射受中樞抑制作用減弱，肌張力增高，以患側(cè)上肢陽(yáng)經(jīng)穴、下肢陰經(jīng)穴取穴；恢復(fù)期取陽(yáng)明經(jīng)穴幫助恢復(fù)肌力，從“治痿獨(dú)取陰陽(yáng)”理論出發(fā)，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，刺之益氣血，氣血足則陰陽(yáng)衡，陰陽(yáng)衡則脈絡(luò)通，通過(guò)針刺達(dá)到調(diào)和氣血、舒經(jīng)活絡(luò)的功效[13]。近年來(lái)，對(duì)于中醫(yī)針刺治療偏癱的報(bào)道逐漸增多[14]。但是，當(dāng)前將中醫(yī)針刺療法和新興的肌電生物反饋療法聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道仍較為少見(jiàn)。

本研究分別實(shí)施針刺治療、肌電生物反饋治療和肌電生物反饋結(jié)合針刺的綜合治療方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)實(shí)施針刺治療和肌電生物反饋治療的患者治療后sEMG、AROM以及FMA-L較治療前均明顯提升，進(jìn)一步證實(shí)以上兩種方法對(duì)改善足下垂患者背伸功能均有一定效果。此外，綜合治療組治療后sEMG、AROM以及FMA-L明顯高于單獨(dú)治療的患者，提示兩種方法具有協(xié)同促進(jìn)作用，聯(lián)合使用時(shí)效果突出。由此可見(jiàn)，肌電生物反饋和針刺治療對(duì)改善腦卒中偏癱足下垂患者背伸功能均有一定效果，二者聯(lián)合運(yùn)用有助于提高療效。但是，本研究也存在一定不足，如研究時(shí)間較短、病例數(shù)偏少，今后將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行深入研究。

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(收稿日期：2017-08-31；編輯：張倩)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of electromyographic biofeedback combined with acupuncture in the treatment of foot drop in patients with stroke hemiplegia.MethodsA total of 63 patients with foot drop caused by stroke hemiplegia were randomly divided into acupuncture group, electromyographic biofeedback group, and combination group (electromyographic biofeedback plus acupuncture), with 21 patients in each group. Surface electromyogram signal (sEMG) of the anterior tibial muscle, ankle range of motion (AROM), and Fugl-Meyer Assessment of lower limbs (FMA-L) score were measured before enrollment and after the treatment ended, and the three groups were compared in terms of the function of the anterior tibial muscle, AROM, and recovery of the motor function of lower limbs.ResultsThere were no significant differences in sEMG, AROM, and FMA-L score between the three groups before treatment (P>0.05). After the treatment ended, all three groups had significant increases in sEMG, AROM, and FMA-L score (P<0.05), and the combination group had significantly greater increases than the other two groups (P<0.05).ConclusionBoth electromyographic biofeedback and acupuncture have certain clinical effect in the treatment of foot drop in patients with stroke hemiplegia, and a combination of these two therapies helps to improve the clinical outcome.

[Keywords] Acupuncture; Electromyographic biofeedback; Stroke; Foot drop