趙文風，沈 潔，楊 娟，陳友慧

(重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)急診科 400014)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI) 是由于冠狀動脈閉塞，心肌供血突然中斷所引起心肌缺血缺氧性壞死的一種急性、致命性疾病[1]。因此，在治療時間窗內(nèi)盡早、有效開通閉塞相關血管，恢復心肌血流灌注是其治療的核心[2]。本研究將應用臨床急救護理路徑的方法，以探討對急性心肌梗死患者搶救效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月至2015年5月本院急診科確診，符合AMI診斷標準的急性心肌梗死患者263例作為對照組，其中男164例，女99例；年齡36～91歲，平均(57.3±9.6)歲；合并高血壓136例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)102例，糖尿病96例。將 2015年6月至 2016年 10月采用急救護理路徑實施搶救的AMI患者286例作為觀察組，其中男159例，女127例；年齡38～87歲，平均(56.2±7.3)歲；合并高血壓132例，冠心病122例，糖尿病109例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對照組 常規(guī)護理搶救方法：預檢分診后進入搶救室，絕對臥床休息，根據(jù)醫(yī)囑給予氧氣吸入，做18導聯(lián)心電圖，心電、血氧飽和度監(jiān)護，采集血液標本送檢，建立靜脈通道，給藥，收入心血管科住院治療。

1.2.2觀察組 實施臨床急救護理路徑搶救。在急性心肌梗死臨床路徑的基礎上，結(jié)合本院及急診科實際情況，在急診科、心血管科醫(yī)護工作者協(xié)同制訂心肌梗死急救護理路徑。急性心肌梗死急救護理路徑主要包括：護理處置時間、內(nèi)容及護理人員。共分為3個階段。第1階段，(1)預診護士快速鑒別評估，初步判斷進入急救護理路徑(1 min)。(2)建立合理體位，絕對臥床休息，避免活動(1 min)。(3)給予氧氣吸入流量為2～5 L /min(1 min)。(4)進行生命體征監(jiān)測包括心率、心律、血壓氧飽和度、心電圖復查心電圖(3～5 min)。第2階段，(1)建立循環(huán)通道。(2)抽取心肌損傷標志物靜脈血標本(3～5 min)。(3)落實用藥治療措施：確診后立即給予阿司匹林300 mg咀嚼服用、替格瑞洛180 mg、阿托伐他汀鈣片80 mg咀嚼服用，根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈滴注硝酸甘油10 mg，胸痛無緩解者根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑(5～10 min)?；颊哌M入急診開始，(1)統(tǒng)籌搶救。(2)評估危險因素：①左心功能不全：呼吸困難、脈搏微弱、末梢灌注差等。②右心功能不全：頸靜脈充盈等。③惡性心律失常：嚴重室上性心動過速、傳導阻滯及室性心律失常。④循環(huán)功能衰竭：持續(xù)性低血壓、心動過速等。⑤胸痛、急性肺水腫等。(3)確認醫(yī)囑執(zhí)行及輔助檢查結(jié)果記錄。(4)積極進行醫(yī)護患溝通完善醫(yī)療文書的書寫記錄。(5)急診-心血管科間銜接及轉(zhuǎn)運。第3階段，40 min內(nèi)由醫(yī)護人員送入導管室。護理人員分工：第1名人員主要負責生命體征檢測及維護。第2名人員主要負責通道的管理及用藥。第3名人員主要負責人員的溝通、記錄和轉(zhuǎn)運。3名護理人員同時進行，第3名統(tǒng)籌整個搶救過程。

1.3觀察指標 急診搶救時間、死亡率、平均門球時間、門球時間達標率、患者平均住院時間。平均門球時間=急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療急性心肌梗死患者門球時間總和/同期行PCI急性心肌梗死患者總數(shù)×100%；門球時間達標率=急性心肌梗死患者門球時間達標患者數(shù)/同期在PCI時間窗內(nèi)應行PCI治療急性心肌梗死患者總數(shù)×100%。

表1 兩照搶救時間、病死率、住院時間、平均門球時間、門球時間達標人數(shù)比較

2 結(jié) 果

采用急救護理路徑實施搶救的觀察組在搶救時間、死亡率、平均門球時間及患者平均住院時間上明顯低于對照組，而在門球時間達標率上顯著優(yōu)于對照組,見表1。

3 討 論

AMI是冠狀動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成、冠狀動脈痙攣等因素使冠狀動脈完全閉死，致使供血區(qū)心肌急性嚴重持久缺血、心肌壞死所導致的一種危急致死性心臟疾病。具有發(fā)病快、病情兇險、變化快、病死率高、預后差的臨床特點[3-5]。

研究顯示，心肌缺血時間是決定心肌梗死面積和程度的最主要因素，冠狀動脈閉塞18 min內(nèi)膜下心肌細胞開始出現(xiàn)壞死，3 h后壞死區(qū)擴展至全層的2/3，4～6 h則可引起透壁性心肌梗死[6]。因此，早期有效再灌注治療，尤其是3 h內(nèi)的有效再灌注治療，可最大程度地挽救瀕死心肌，減少梗死范圍，降低嚴重并發(fā)癥、病死率和致殘率。目前常用的再灌注治療主要有溶栓和PCI，有關研究發(fā)現(xiàn)，未行再灌注治療患者病死率高達10%～14%，溶栓治療患者病死率約為6%～7%，而PCI治療的病死率則為2%～3%，早期溶栓和PCI治療能有效達到梗死心肌再灌注的目的和降低患者的病死率[7-9]。

指南及大量臨床實踐表明AMI在有條件的情況下需早期完成PCI，如不能120 min內(nèi)完成PCI，應在30 min內(nèi)進行溶栓治療，同時強調(diào)溶栓只是再灌注治療的開始，溶栓后應及時行PCI。因此，最大限度縮短梗死心肌再灌注的時間是搶救AMI的關鍵，如何在時間窗內(nèi)完成規(guī)范有效的救治成為本院急診科當前急需解決的問題，由此本課題組想到了當前臨床廣泛應用的臨床路徑的方法。

臨床路徑，是一種可執(zhí)行的診療護理標準，具有規(guī)范的性質(zhì)，即預先制訂具體實施行為和方案，執(zhí)行者必須按規(guī)定快速規(guī)范地執(zhí)行[10-11]。由此，本科室在臨床護理路徑的基礎上，針對急診科及心肌梗死患者的特點，結(jié)合本院科室分布結(jié)構(gòu)及急診科實際情況，制訂了AMI臨床急救護理路徑，以尋求AMI患者搶救的最佳流程和方法。本研究所制訂的AMI急診搶救護理路徑，規(guī)定在患者預檢分診初步判斷病情后，立即進入該路徑，本路徑主要由3名護理人員組成的護理搶救小組為執(zhí)行者，分別負責統(tǒng)籌溝通、生命體征監(jiān)測、通道管理及用藥的各項工作，并制訂了具體操作事項、流程及時間限制，很好地強調(diào)了人員分工與合作、權(quán)責要求及時間規(guī)定，使護理人員能夠主動地、有預見性地進行工作。這種具體化、精準化的流程，可使相關環(huán)節(jié)中的滯留時間減少，可以更好地保證搶救的規(guī)范性、全面性和及時性，使患者能夠在最短的時間內(nèi)得到?jīng)Q定性的治療，有效縮短梗死心肌再灌注的時間。護理路徑在搶救患者生命及冠狀動脈開通的時效性上得到了顯著的提高，最大程度地搶救了受損心肌，有效地滿足了“時間就是生命，時間就是心肌”的臨床要求。同時，有效地降低了患者的病死率和減少了患者住院時間，保證了心肌梗死患者的生命安全。患者的門球時間達標率也提升到了93.7%，明顯提高了醫(yī)療質(zhì)控指標。據(jù)于以上結(jié)果，筆者認為，在標準時間內(nèi)采取AMI臨床急救護理路徑的急救護理措施，能有效縮短患者急診搶救時間，提高搶救效果。

綜上所述，AMI臨床急救護理路徑的實施，讓AMI患者的臨床護理搶救工作標準化、程序化，護理搶救工作可按規(guī)定路徑完成各步的任務，避免重復勞動和過程疏漏，讓急診搶救脫離個人能力局限而上升成為集體的能力，使搶救開始到確定性救治時間最短化，整個搶救過程最優(yōu)化，可最大限度提高AMI患者的搶救效率。

[1]馬小欣,高達,彭萍,等.中青年急性心肌梗死的臨床病因分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2016,28(1):41-43.

[2]劉麗娜,王旭東.急性心肌梗死的急診急救[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(2):10-13.

[3]MCNAMARA R L,WANG Y,PARTOVIAN C,et al.Development of a hospital outcome measure intended for use with electronic health records:30-day risk-standardized mortality after acute myocardial infarction[J].Med Care,2015,53(9):818-826.

[4]LI P W,YU D S.Recognition of atypical symptoms of acute myocardial infarction:development and validation of a risk scoring system[J].J Cardiovasc Nurs,2017,32(2):99-106.

[5]郭永平,帖衛(wèi)芳,賈燕,等.老年急性心肌梗死的致病機理與臨床特點[J].河套學院學報,2015,12(3):91-93.

[6]李志勇,周敏,周健.急診綠色通道在搶救急性心肌梗死患者中的作用[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2007,13(5):235-236.

[7]YEH R W,KEREIAKES D J,STEG P G,et al.DAPT study investigators.benefits and risks of extended duration dual antiplatelet therapy after PCI in patients with and without acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2015,26,65(20):2211-2221.

[8]周書琴.對比分析急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)與溶栓對急性心肌梗死的療效[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2016,8(1):116-117.

[9]KALINAUSKIENE E,GERVIENE D,SABECKYTE I,et al.Characteristics and outcomes of patients with acute myocardial infarction at non-PCI capable hospitals in 2007 and in 2014[J].Biomed Res Int,2015,2015:359372.

[10]竇婧婧,李偉,徐錫武,等.臨床路徑系統(tǒng)對臨床路徑實施效果的影響[J].中國病案,2016,17(2):36-38.

[11]IKEDA M,USAMI M,IKEDA H.Management of patients with diabetes mellitus by using clinical path[J].Nihon Rinsho,2012,70 Suppl 5:593-598.