樊靜媛,楊 振

(云南省第一人民醫(yī)院呼吸科，昆明 650032)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸內科中的常見病和多發(fā)病[1-2]。根據國內外研究統(tǒng)計，COPD在2008年已經在全球致死原因中排名第4，COPD中肺組織過度充盈和氣道塌陷使氣道阻力的增加，加重患者體內二氧化碳潴留和缺氧性頑固性低氧血癥，進一步引起輔助呼吸肌肉易于疲勞，患者特別是急性患者易發(fā)生呼吸衰竭，嚴重地威脅患者的生命安全[3-4]?；颊咴诤粑ソ呒毙约又仄陂g，由于缺氧，二氧化碳潴留及心力衰竭導致胃腸道淤血，會影響患者自主進食及胃腸道對食物的吸收，往往自主進食難以滿足患者營養(yǎng)需求。所以本研究采取營養(yǎng)治療改善COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的病情，為臨床治療范圍和強度進行一定的理論研究，對臨床醫(yī)師診治患者提供參考依據[5]?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年1月至2017年1月期間收治的90例COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對象，納入標準[6]：(1)所有患者均符合COPD的相關診斷標準；(2)疾病處于加重期，合并Ⅱ型呼吸衰竭，即PaO2<60 mm Hg,PaCO2>50 mm Hg；(3)營養(yǎng)不良參照多參數(shù)營養(yǎng)指數(shù)評分系統(tǒng)(MNI)評定。排除標準：(1)并發(fā)除肺部以外的臟器損傷或功能不全，以及合并腫瘤和消耗性等疾??；(2)不能配合治療研究的患者。將符合標準的患者分為A組(n=30)、B組(n=30)、C組(n=30)，90例患者中包括男53例，女37例，年齡68～81歲，平均(63.12±8.7)歲，病程3～9年，平均病程(5.14±2.99)年，合并糖尿病23例，高血壓15例，肺心病10例。經比較，3組在年齡、性別、年吸煙指數(shù)、出現(xiàn)呼吸困難年齡等配對因素差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 3組患者初始以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，并給予常規(guī)抗感染、化痰、解痙平喘等治療。所有患者接受等氮、等熱量的營養(yǎng)支持，熱量為125.52 kJ(30 kcal·kg-1·d-1，糖脂比例為6∶4至5∶5，非蛋白質熱量與氮比例為150∶1，不足部分由靜脈補充。A組給予全營養(yǎng)混合液，于深靜脈24 h勻速輸注。第一個24 h提供全量的40%，每隔24 h加30%，直至全量。B、C組采用24 h連續(xù)滴注華瑞公司生產的瑞素(成分：蛋白質38 g/L、脂肪34 g/L、來源于麥芽糊精的碳水化合物138 g/L、能量1 000 kcal)或瑞代(成分：蛋白質34 g/L、脂肪35 g/L、來源于緩釋淀粉和果糖的碳水化合物120 g/L、能量900 kcal)，通過鼻胃管重力滴注。從治療第1天檢測患者血糖，每天測定患者血常規(guī)、電解質、肝腎功能，在營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持后隔天上午7:00采血進行血氣分析，對比3組患者呼吸功能改善程度。對于合并糖尿病患者治療時，在營養(yǎng)液成分上并無改變，但加強對其血糖的監(jiān)測和控制，對于血糖升高的患者及時采用藥物或胰島素治療。

1.3觀察指標 記錄3組治療前后營養(yǎng)狀況主觀全面評定量表(SGA)、客觀營養(yǎng)狀況指標、血氣分析、炎癥因子和肝、腎功能的變化。

表1 3組患者SGA比較(n)

a：P<0.05，與A組比較；b：P<0.05,與治療前比較

表2 3組患者客觀營養(yǎng)指標對比分析

a：P<0.05，與A組比較；b:P<0.05，與治療前比較

表3 3組患者血氣分析對比分析

a：P<0.05，與A組比較

2 結 果

2.13組患者SGA的比較 治療前，3組患者的SGA評價狀況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，B組和C組患者的SGA評價狀況顯著優(yōu)于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者治療后的SGA評價狀況均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.23組患者客觀營養(yǎng)指標對比分析 治療前，3組患者的各項營養(yǎng)指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，B組和C組患者的各項營養(yǎng)指標顯著優(yōu)于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組和C組患者的各項營養(yǎng)指標在治療前、后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組患者各項營養(yǎng)指標治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.33組患者血氣分析對比分析 B組和C組治療后的pH、PO2、PCO2、HCO3-、PO2/FiO2明顯優(yōu)于A組；3組患者血氣分析指標在治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.43組患者炎癥因子水平對比分析 治療前，3組患者的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，B組和C組TNF-α、IL-6下降水平優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組和C組TNF-α、IL-6等水平治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組TNF-α、IL-6水平治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.53組患者急性發(fā)作病程比較 B組和C組患者咳嗽咳痰、肺部啰音、心悸、水腫等急性發(fā)作癥狀消失時間及住院時間明顯短于A組(P<0.05)；B組和C組患者組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 3組患者炎癥因子水平對比分析

a：P<0.05，與A組比較；b：P<0.05,與治療前比較

表5 3組患者急性發(fā)作癥狀病程對比分析

a：P<0.05，與A組比較

表6 3組患者肝、腎功能對比分析

a：P<0.05，與A組比較

2.63組患者肝、腎功能對比分析 B組和C組治療后各項肝、腎功能明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組患者各項肝、腎功能指標在治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

3 討 論

COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭是由于缺氧、二氧化碳潴留等導致肺循環(huán)阻力增加，如血管緊張素Ⅱ、內皮素及腦鈉肽(BNP)等多種血管活性物質的平衡紊亂，引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙而產生的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征[7-9]。張悅等[10]發(fā)現(xiàn)，COPD患者合并營養(yǎng)不良的主要原因在于攝入減少，胃腸缺氧狀態(tài)下吸收功能障礙及呼吸功耗增加及機體細胞因子合成及釋放增多，分解代謝增加。而 COPD伴隨營養(yǎng)不良的患者更易因餐后低氧血癥而致熱能與營養(yǎng)攝入減少，長期下去會加重營養(yǎng)狀況的惡化[11]。COPD合并營養(yǎng)不良將導致患者體質量下降，骨骼肌代謝和結構改變，使呼吸肌群包括膈肌重量減少、呼吸肌易疲勞，從而降低肺通氣功能，易造成患者對呼吸機的依賴;營養(yǎng)不良也可嚴重損害機體的防御和免疫功能，已成為不依賴于氣道梗阻程度COPD 加重的獨立危險因素。故盡早對COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者進行營養(yǎng)支持對于改善患者預后具有重要意義。

本研究顯示，3組COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的SGA評價狀況、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、血清前清蛋白、血清清蛋白、血清轉鐵蛋白等營養(yǎng)指標，治療前后對比中均有了一定程度的改善，但B、C兩組腸內營養(yǎng)治療后指標明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組治療前后患者肝、腎功能指標及血氣分析指標在治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但兩組腸內營養(yǎng)治療后的肝腎功能指標及血氣分析指標明顯更優(yōu)于A組。說明腸內營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)期間，患者肝腎功能正常，兩種營養(yǎng)支持均未損害肝腎功能，具有一定的安全性，未對患者造成身體負擔。說明營養(yǎng)支持可改善COPD患者營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀，避免由于胃腸功能減弱引起的攝入不足，熱量營養(yǎng)物質不足，導致患者日漸消瘦，呼吸肌功能受損，呼吸肌肉群受到損傷，進一步導致加重功能損害，患者自主呼吸能力衰退等惡性后果[12]。

本研究結果顯示，腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)可以實現(xiàn)營養(yǎng)輸送多元化，且未對患者的免疫功能及肝腎功能造成損害，靜脈營養(yǎng)快速、直接而有效，但長期腸外營養(yǎng)可出現(xiàn)腸黏膜萎縮、腸黏膜屏障功能受損、細菌內毒素移位。COPD患者由于氣道長期受到炎癥侵襲，氣道炎性反應可伴隨疾病全程，血清中TNF-α、IL-6等炎癥指標明顯升高。炎癥因子分泌增加是導致COPD患者反復感染急性加重的一個重要機制；同時急性期各促炎癥因子增加，嚴重者可引起多器官功能衰竭。本研究中B組和C組患者的TNF-α、IL-6 水平治療后均明顯降低，但A組患者改善不顯著，表明腸內營養(yǎng)均可有效改善COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的炎性反應，這可能與腸內營養(yǎng)增加了機體內的腸黏膜血流，對患者腸黏膜屏障功能起到了保護作用，有效預防患者腸道內毒素及細菌的易位等密切相關。同時腸內營養(yǎng)能增強機體免疫力，從而有利于延緩病情進展，改善臨床癥狀，縮短急性發(fā)作病程。

綜上所述，營養(yǎng)支持可在不影響患者肝腎功能的情況下，有效提高COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的營養(yǎng)狀況，改善預后，與腸外營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)的臨床療效更加顯著，可作為優(yōu)選的營養(yǎng)支持方式。

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