龍夢(mèng)云，鄢曉麗，李慧敏，羅仕蘭△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 400010)

隨著世界人口老齡化進(jìn)程，老年患者心血管疾病發(fā)病率也隨之不斷增加，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)在老年人心血管疾病的發(fā)病率中居首位[1]。許多冠心病患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)后得以治療，然而大多數(shù)老年冠心病患者缺乏對(duì)冠心病疾病的正確認(rèn)識(shí)，多數(shù)老年患者不能有效地控制血壓、血糖及血脂等重要危險(xiǎn)因素，從而導(dǎo)致術(shù)后患者冠狀動(dòng)脈再次狹窄率居高不下。研究表明，心臟康復(fù)可使冠心病患者5年病死率下降25%～46%，非致命性心肌梗死的再發(fā)率降低31%[2]。然而目前許多醫(yī)院在心臟康復(fù)的落實(shí)中僅僅只注重于運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，對(duì)患者生活質(zhì)量尚缺乏具體的實(shí)現(xiàn)措施。因此，本研究提出以系統(tǒng)性健康教育模式嘗試對(duì)老年冠心病心臟康復(fù)患者實(shí)施系統(tǒng)全方位的健康教育，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科和心臟康復(fù)科確診為冠心病的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在60歲以上的老年患者；(2)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，確診為冠心病的患者；(3)既往或本次入院行PCI術(shù)或CABG術(shù)治療的患者；(4)根據(jù)心臟康復(fù)危險(xiǎn)性分層評(píng)估為低?；蛑形５幕颊?；(5)評(píng)估、隨訪信息完整；(6)患者自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)合并重要臟器功能損害；(2)認(rèn)知障礙不能配合研究者；(3)肢體功能明顯障礙者；(4)患有惡性腫瘤且預(yù)期壽命不超過半年者。根據(jù)患者收治入院的前后順序分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組為先入院的58例患者，后入院的55例患者納入干預(yù)組。對(duì)照組納入58例，其中5例由于病情惡化再次入院治療、1例死亡、1例電話空號(hào)失訪而中途退出研究，失訪率為12.1%；干預(yù)組納入55例，由于病情惡化再次入院治療、拒絕后續(xù)隨訪而放棄的有4例，失訪率為7.3%。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 按照老年專科護(hù)理常規(guī)給予傳統(tǒng)的健康教育模式：(1)入院時(shí)，進(jìn)行常規(guī)資料評(píng)估，予以統(tǒng)一的入院宣教；(2)住院過程中指導(dǎo)正確的生活方式，如戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理膳食、心理平衡等；(3)出院時(shí)，指導(dǎo)患者既往和現(xiàn)階段存在的疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防冠心病再發(fā)的方法，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥，建立正確生活方式和行為習(xí)慣及定期隨訪等；(4)遵照科室常規(guī)院外追蹤隨訪。

1.2.2干預(yù)組 成立老年冠心病心臟康復(fù)小組，由3名老年病科醫(yī)生和5名護(hù)理人員共同組成，其中包括2名心理咨詢師和1名在讀護(hù)理碩士生，均經(jīng)過心臟康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。采用系統(tǒng)性健康教育模式，包括3個(gè)階段的內(nèi)容。

第Ⅰ期(院內(nèi)心臟康復(fù)階段)，(1)入院時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估：由心臟康復(fù)小組成員嚴(yán)格控制納入排除標(biāo)準(zhǔn)。一般評(píng)估內(nèi)容包括：患者病情(參考病例資料)；現(xiàn)存冠心病危險(xiǎn)因素；患者生活方式，如是否吸煙、飲酒史、功能鍛煉及睡眠情況；患者目前用藥情況，如用藥種類、依從性等；患者對(duì)于冠心病心臟康復(fù)的了解、參與情況。(2)按照評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化、系統(tǒng)性的健康教育目標(biāo)，健康教育內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)，①個(gè)體化的健康教育：入院當(dāng)天由康復(fù)小組成員評(píng)估患者文化程度、病情及危險(xiǎn)因素，選擇合適、個(gè)性化健康教育內(nèi)容深度及方式；②飲食營養(yǎng)：指導(dǎo)確保患者每日攝入適量的蔬菜水果、魚禽肉蛋、奶制品等，控制每天食鹽攝入量在5 g以內(nèi)；③理論教育：入院第2、3天，講解疾病的知識(shí)如發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素及治療護(hù)理方法，心臟康復(fù)的重要性及方法；④運(yùn)動(dòng)鍛煉：入院時(shí)通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)心肺功能，與醫(yī)生、患者共同制訂住院期間運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如下午非輸液時(shí)間鼓勵(lì)患者們參與科室內(nèi)組織的有氧運(yùn)動(dòng)小組，確保每天至少半小時(shí)的運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間；⑤心理調(diào)適：根據(jù)患者心理狀態(tài)，在康復(fù)小組心理咨詢師的指導(dǎo)下，協(xié)助完成患者心理護(hù)理；⑥制訂計(jì)劃：協(xié)助患者制訂健康生活計(jì)劃，避免高危因素，戒煙限酒；⑦自我監(jiān)測：出院前教會(huì)患者脈搏的測量方法、自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法檢測運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及發(fā)生緊急情況如何自救。(3)實(shí)施健康教育：由康復(fù)小組成員實(shí)施健康教育，形勢多樣如多媒體，在科室走廊墻壁上懸掛生動(dòng)形象的宣傳海報(bào)等。(4)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)教育效果：在實(shí)施健康教育時(shí)，康復(fù)小組成員通過患者的反饋不間斷地評(píng)估健康教育效果，具有針對(duì)性地調(diào)整健康教育方案。(5)患者出院前與患者及家屬簽署系統(tǒng)性健康教育知情同意書，建立患者健康檔案，內(nèi)容包括：姓名、年齡、入院日期、診斷、家庭住址、聯(lián)系方式、微信號(hào)、健康教育隨訪時(shí)間、醫(yī)院復(fù)查隨訪時(shí)間等，新注冊(cè)康復(fù)小組微信，經(jīng)過患者及家屬同意后，部分患者通過微信進(jìn)行后續(xù)隨訪，向患者發(fā)放《冠心病心臟康復(fù)健康手冊(cè)》，包括了心臟康復(fù)小組隨訪人員電話、聯(lián)系地址及雙方共同商定的健康教育隨訪時(shí)間。

第Ⅱ期(院外早期康復(fù)階段)，出院后，第1、4、8、12周，康復(fù)小組隨訪員在約定的隨訪時(shí)間通過電話或微信進(jìn)行健康教育隨訪，指導(dǎo)內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)，(1)運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)為主，每周3～5次；抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌運(yùn)動(dòng)為輔，每周2～3次，至少中間要間隔1 d。(2)日常注意：建議淋浴，10～15 min為宜，泡澡水位不超過胸口；多食粗纖維食物，適度補(bǔ)充水分，避免用力排便；保證充足的睡眠和休息；保持心情愉悅，避免情緒不穩(wěn)定；監(jiān)測血壓體質(zhì)量，體質(zhì)量增加1 kg/d以上應(yīng)引起重視；低鹽飲食(<5 g/d)，控制飲水量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。(3)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，如有不適，及時(shí)就醫(yī)。每次康復(fù)小組隨訪員隨訪結(jié)束前，通過患者反饋、重訴等方式確?；颊咭颜莆障嚓P(guān)指導(dǎo)內(nèi)容。

第Ⅲ期(院外長期康復(fù)階段)，即社區(qū)或家庭康復(fù)期，是第Ⅱ期康復(fù)的延續(xù)，康復(fù)小組隨訪員與患者通過電話或微信在約定好的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行健康教育隨訪，關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。第16周評(píng)估患者處于何種危險(xiǎn)程度，低危者康復(fù)活動(dòng)不需要監(jiān)護(hù)，中危者需要監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)內(nèi)容包括維持健康生活方式和行動(dòng)的健康教育、危險(xiǎn)因素指導(dǎo)、心理指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。第24周對(duì)患者所掌握心臟康復(fù)知識(shí)及健康教育內(nèi)容進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)，通知其醫(yī)院隨訪時(shí)間，由康復(fù)小組課題資料收集員完成患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3評(píng)估工具及方法 (1)患者一般情況：患者基本信息、冠心病病程、心功能分級(jí)等。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：采用美國紐約心臟病學(xué)會(huì)提出的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。(2)美國12條目簡明健康測量量表(medical outcomes study 12-item short-form health survey，SF-12)：是目前國際上采用的美國36條簡明健康測量量表(SF-36)的簡版，具有普適性、條目簡單、操作用時(shí)少等特點(diǎn)，SF-12與SF-36之間存在很高的相關(guān)性[3]，共12個(gè)條目，包含了8個(gè)維度：總體健康(general health，GH)、生理功能(physical functioning，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、精力(vitality，VT)、社會(huì)功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4評(píng)價(jià)方法 當(dāng)患者出院前由康復(fù)小組課題資料收集員收集數(shù)據(jù)資料，包括患者一般情況、生活質(zhì)量SF-12調(diào)查；患者出院后的第24周在兩組患者復(fù)查時(shí)，提前3 d聯(lián)系患者或家屬叮囑按時(shí)復(fù)查，復(fù)查時(shí)由康復(fù)小組課題資料收集員再次評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1研究患者基本情況 干預(yù)組與對(duì)照組患者基本情況比較，兩組患者之間的基本情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況

ADL：日常生活能力量表

2.2干預(yù)前后干預(yù)組和對(duì)照組患者SF-12生活質(zhì)量評(píng)分

2.2.1兩組患者干預(yù)前后SF-12總得分差值比較 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量的得分均提高，然而干預(yù)組兩次SF-12得分的總分差值為(6.59±3.91)分，提高的幅度明顯大于對(duì)照組(3.90±3.80)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SF-12總得分差值比較

2.2.2兩組患者SF-12各維度得分比較 干預(yù)組的患者經(jīng)過系統(tǒng)性健康教育后各維度的分值都有所提升，其中GH、PF、RP、VT、SF、RE、MH 7個(gè)維度干預(yù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，VT維度經(jīng)過干預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.335)，可能的原因是患者的軀體疼痛是由于其他并發(fā)癥引起的，而與冠心病無關(guān)；然而，對(duì)照組在同期比較中，僅有RP、SF、RE 3個(gè)維度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而GH、PF、BP、VT、MH 5個(gè)維度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示系統(tǒng)性健康教育對(duì)于促進(jìn)老年冠心病患者心臟康復(fù)過程中的生活質(zhì)量有積極作用，見表3。

表3 兩組患者SF-12生活質(zhì)量各維度得分比較

3 討 論

心臟康復(fù)自20世紀(jì)60年代被提出以來，大量研究表明，心臟康復(fù)可以有效改善患者心肺功能[4]，降低老年患者一些心血管不良事件的發(fā)生，幫助大多數(shù)患者恢復(fù)生活自理能力，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力[5-7]。另有研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，經(jīng)過PCI術(shù)或CABG術(shù)后的患者，接受心臟康復(fù)治療組的患者與常規(guī)治療對(duì)照組相比，全因死亡率降低20%～50%。因此，心臟康復(fù)過程在心血管疾病一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)預(yù)防中，起著不可或缺作用。然而，冠心病危險(xiǎn)因素很多，心血管疾病患者出院后如果不能有效、科學(xué)地選擇健康的生活方式，一些患者在PCI術(shù)后1年后未能恢復(fù)正常生活和控制高危因素，從而導(dǎo)致心血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[10]，導(dǎo)致患者不斷“返修”，即反復(fù)住院治療、再行介入、再安支架或再搭橋[11]，如此循環(huán)，給患者及家屬帶來了不止身心上的痛苦，還加重了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。目前患者及家庭對(duì)心臟康復(fù)的意義與重要性缺乏相關(guān)認(rèn)知，有研究表明，我國心臟康復(fù)的社會(huì)人群知曉率極低，88.6%的患者表示從未聽說過[12]。由于心臟康復(fù)過程實(shí)施的缺陷性，患者出院后無法持續(xù)獲得心臟康復(fù)知識(shí)相關(guān)的健康指導(dǎo)，從而無法有效、科學(xué)地控制疾病的高危因素。因此，健康教育在冠心病患者健康促進(jìn)中起著很重要的作用。

系統(tǒng)性健康教育作為護(hù)理干預(yù)的一種方法，其通過護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的教育活動(dòng)，使人們自愿采取有利于自身健康的行為，從而達(dá)到降低疾病發(fā)病率和病死率的目的，是提高患者生活質(zhì)量并對(duì)所掌握教育知識(shí)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)的過程。白楊等[13]研發(fā)了一項(xiàng)心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安卓系統(tǒng)軟件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該軟件可以給院外心臟康復(fù)的患者提供有效護(hù)理措施，進(jìn)一步提高了冠心病患者對(duì)心臟康復(fù)過程的依從性。然而，由于老年患者生理特殊性，該軟件對(duì)于老年冠心病患者的適用性并不強(qiáng)。因而，探索出一套適用于老年冠心病心臟康復(fù)患者的健康教育方案是非常必要的。

本研究在系統(tǒng)性健康教育的理論基礎(chǔ)上，將患者住院期間及出院后的健康教育分為3個(gè)階段：院內(nèi)心臟康復(fù)、院外早期康復(fù)、長期康復(fù)。通過個(gè)體化的健康教育，生動(dòng)、形象的健康教育方式，關(guān)注患者的心理健康，并注重與患者出院后的溝通，都有助于患者學(xué)習(xí)興趣的提升，避免了健康教育流于形式。其次，系統(tǒng)性健康教育的實(shí)施也有助于護(hù)理人員明確患者不同時(shí)期的健康教育內(nèi)容，避免了工作中的盲目性，特別是年輕的低年資護(hù)士。從本研究資料分析得出，護(hù)理人員對(duì)患者及家屬的健康教育可以提高患者的生活質(zhì)量，但采用系統(tǒng)性健康教育模式的干預(yù)組患者的生活質(zhì)量提高程度明顯大于接受傳統(tǒng)健康教育的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；經(jīng)過系統(tǒng)性健康教育之后，生活質(zhì)量各維度得分都有提升，其中GH、PF、RP、VT、SF、RE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，證實(shí)了系統(tǒng)性健康教育模式對(duì)老年冠心病心臟康復(fù)患者是可行的。

本研究結(jié)合臨床護(hù)理工作，針對(duì)不同年齡、不同生活自理能力、不同文化層次、不同病情的患者實(shí)施個(gè)性化的系統(tǒng)性健康教育，建立個(gè)體化心臟康復(fù)方案，與患者共同管理其一般情況、高危因素和心理壓力，促使患者達(dá)到軀體、心理和情感的最佳狀態(tài)，從而顯著提高了患者生活質(zhì)量，因此在今后的臨床護(hù)理工作中，可采用系統(tǒng)性健康教育模式作為參照，提高患者生存質(zhì)量，降低患者疾病復(fù)發(fā)率和病死率。

心臟康復(fù)已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新的研究熱點(diǎn)，由于研究時(shí)間、病例數(shù)量的局限性，尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)來進(jìn)一步證實(shí)系統(tǒng)性健康教育的普適性和適用性，但心臟康復(fù)小組會(huì)持續(xù)觀察系統(tǒng)性健康教育對(duì)老年冠心病心臟康復(fù)患者的應(yīng)用效果，對(duì)研究對(duì)象術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、護(hù)理措施等多方面進(jìn)行研究，獲得更深層次的研究數(shù)據(jù)，從而為老年患者營造更安全的就醫(yī)環(huán)境。

[1]杜聞瑩．冠心病患者心臟康復(fù)研究進(jìn)展[J]．中國心血管病研究，2015，13(2)：106-109．

[2]KING M,BITTNER V,JOSEPHSON R,et al.Medical director responsibilities for outpatient cardiac rehabilitation/secondary prevention programs:2012 update:a statement for health care professionals from the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the American Hea[J].Circulation,2012,126(21):2535-2543.

[3]王海棠，任利民，劉瑤，等．SF-12健康調(diào)查量表的評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀[J]．中華全科醫(yī)師雜志，2015，14(7)：574-576．

[4]SANDESARA P B,LAMBERT C T,GORDON N F,et al.Cardiac rehabilitation and risk reduction:time to “rebrand and reinvigorate”[J].J Am Coll Cardiol,2015,65(4):389-395.

[5]OLDRIDGE N.Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease:meta-analysis outcomes revisited[J].Future Cardiol,2012,8(5):729-751.

[6]YOHANNES A M,DOHERTY P,BUNDY C,et al.The long-term benefits of cardiac rehabilitation on depression,anxiety,physical activity and quality of life[J].J Clin Nurs,2010,19(19/20):2806-2813.

[7]SHEPHERD C W,WHILE A E.Cardiac rehabilitation and quality of life:a systematic review[J].Int J Nurs Stud,2012,49(6):755-771.

[8]PACK Q R,GOEL K,LAHR B D,et al.Participation in cardiac rehabilitation and survival after coronary artery bypass graft surgery:a community-based study[J].Circulation,2013,128(6):590-597.

[9]GOEL K,LENNON R J,TILBURY R T,et al.Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community[J].Circulation,2011,123(21):2344-2352.

[10]LAVIE C J,ARENA R,FRANKLIN B A.Cardiac rehabilitation and healthy life-style interventions:rectifying program deficiencies to improve patient outcomes[J].J Am Coll Cardiol,2016,67(1):13-15.

[11]孫卉麗．軟堅(jiān)通脈湯對(duì)PCI術(shù)后Ⅲ期康復(fù)患者心臟標(biāo)志物及生活質(zhì)量研究[D]．北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2016．

[12]陸曉．心臟康復(fù)的演變與進(jìn)展[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2017，32(1)：4-9．

[13]白楊，肖瑜琦，修建成，等．冠心病患者對(duì)安卓系統(tǒng)心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件應(yīng)用的效果分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(18)：2507-2509,2512．