黎春明，韓朝暉，孫 飛，伍晟赟，劉文育

(海南省?？谑械谌嗣襻t(yī)院:1.泌尿外科;2.檢驗科 571100)

泌尿系結石是常見的泌尿系疾病，我國成年人的發(fā)病率為6.5%，并且有逐年增加的趨勢[1]。隨著腔鏡技術的不斷進展，經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)目前成為治療泌尿系結石的主要方法。尿膿毒血癥是由尿路感染引起的膿毒血癥，其病情進展快，容易導致感染性休克乃至全身多臟器功能衰竭，甚至導致患者死亡。PCNL術后并發(fā)尿膿毒血癥的發(fā)病率國內報道為1.4%～4.4%[2-3]。目前，有關PCNL術后并發(fā)尿膿毒血癥的臨床報道較少，臨床醫(yī)師對其診治經驗不足。本院2012年2月至2017年1月 PCNL術后并發(fā)尿膿毒血癥18例，占所有PCNL手術患者的1.6%，現(xiàn)將其臨床特征、治療方法及預后情況進行回顧性總結分析，為PCNL術后并發(fā)尿膿毒血癥救治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般情況 2012年2月至2017年1月本院泌尿外科收治的經PCNL治療的泌尿系結石患者共計682例，其中術后并發(fā)尿膿毒血癥18例，其中男8例，女10例，年齡36～82歲，平均(65.1±14.2)歲，腎結石8例，輸尿管結石10例。18例患者均經超聲或CT確診上尿路結石并合并不同程度腎積水。PCNL術后尿膿毒血癥的診斷符合2014版我國泌尿外科疾病診斷和治療指南中尿膿毒血癥的診斷標準[4]。

1.2PCNL操作方法 均在全身麻醉下行微創(chuàng)PCNL治療，患者首先取截石位，于患側輸尿管內插入導管并固定在導尿管上，然后取俯臥位。選擇患者第11肋間隙為穿刺點，在B超引導下用腎盂穿刺針穿刺入腎盂或腎盞，拔除針芯，放入導絲至腎盂或腎盞5～10 cm，用小尖刀沿穿刺針切開皮膚和筋膜，退出針鞘，沿導絲采用氣囊擴張器擴張，然后放入腎鏡，灌注泵灌洗，流量200～250 mL/min，發(fā)現(xiàn)結石后使用EMS超聲碎石，將結石碎成小塊隨灌洗液沖出，確保結石無殘留后放入腎造瘺管并留置雙J管引流，縫合固定，術后留置尿管。

1.3分析指標 回顧性分析18例患者尿膿毒血癥發(fā)生時間、臨床癥狀及體征、實驗室檢查結果、病原學構成、尿膿毒血癥的可能原因、治療方法及療效。

2 結 果

2.1臨床特征 18例患者中尿膿毒血癥發(fā)生于PCNL術后1～6 h，平均(3.7±1.4)h。所有患者均出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛，其中伴有寒戰(zhàn)12例，腹痛6例，惡心嘔吐4例，咳嗽咳痰2例，口唇紫紺1例。體溫38.3～40.8 ℃，心率96～128次/min，呼吸18～22次/min。合并感染性休克8例，收縮壓最低60 mm Hg，舒張壓最低30 mm Hg；合并彌散性血管內凝血(DIC)3例，出現(xiàn)皮膚淤點淤斑；合并肺部感染1例，出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，表現(xiàn)為口唇紫紺；出現(xiàn)多臟器功能不全1例。具體見表1。

表1 患者臨床特征及預后

2.2實驗室檢查結果 血常規(guī)提示白細胞(WBC)總數(shù)升高12例，其中WBC(12.0～15.0)×109/L 5例，(15.1～20.0)×109/L 10例，>20.0×109/L 3例，血小板(PLT)減少6例，(30～50)×109/L 2例，(51～90)×109/L 1例；尿常規(guī)檢查均發(fā)現(xiàn)WBC，其中尿WBC + 2例，++ 4例，+++ 6例，++++ 6例；肝功能檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常4例，表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高3例，膽紅素升高1例。腎功能檢查異常8例，其中血肌酐108～386 μmol/L。血清降鈣素原升高12例。尿細菌培養(yǎng)陽性8例，培養(yǎng)出大腸埃希菌6例，糞腸球菌2例。

2.3尿膿毒血癥可能原因 18例患者中術前合并泌尿系感染8例；結石直徑大于1 cm 6例；梗阻導致嚴重腎積水4例；合并慢性腎功能不全3例；合并糖尿病并且術前血糖控制不佳(>8.3 mmol/L)2例；術中生理鹽水灌注大于9 L 2例；手術操作時間大于90 min 2例；集合系統(tǒng)穿孔和撕裂2例；尿外滲1例；腎盂內高壓2例。

2.4治療方法及效果 尿膿毒血癥一經診斷，立即給予抗感染、補液、維持水電解質平衡、糾正休克等治療。在抗菌藥物應用前采集尿標本進行細菌培養(yǎng)，在細菌培養(yǎng)結果出來之前經驗性給予亞胺培南/西司他丁(杭州默沙東制藥有限公司生產，國藥準字J20080047)0.5 g靜脈滴注，每8小時1次。18例患者中經上述治療3～7 d后16例患者體溫恢復正常，血WBC恢復正常，尿WBC轉為陰性，均痊愈出院；2例患者死亡，1例為合并DIC，1例為合并多臟器功能不全。

3 討 論

當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎性反應綜合征(SIRS)即可作出診斷[4]。本組患者均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫大于38.3 ℃，心率增快，符合SIRS的診斷標準，并且有8例患者出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，另外還可并發(fā)DIC、呼吸衰竭及多臟器功能不全，并且均在PCNL術后6 h內出現(xiàn)。另外，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血WBC升高，PLT減少，尿中出現(xiàn)大量WBC，可出現(xiàn)肝腎功能不全?？梢奝CNL術后并發(fā)尿膿毒血癥疾病急，病情危重，須引起臨床高度重視。有研究指出血降鈣素原升高對尿膿毒血癥具有較高的診斷價值[5-6]，本組資料亦顯示PNCL術后并發(fā)尿膿毒血癥患者血降鈣素原均有不同程度升高。近年來研究發(fā)現(xiàn)腎上腺髓質中段肽對診斷膿毒血癥具有一定的指導意義[7]，但本院尚未開展此項檢查。尿膿毒血癥的致病菌以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌為最常見病原菌[8]。本組資料亦以大腸桿菌為主，與上述文獻報道一致。

PCNL術后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素包括術前因素、術中因素、結石因素及患者本身因素，如術前合并泌尿系感染、結石體積過大、梗阻導致腎積水、手術時間長、患者本身合并糖尿病或腎功能不全等基礎疾病等[2,9]。本組18例患者中導致尿膿毒血癥發(fā)生的可能因素以術前合并泌尿系感染為主，然后依次為結石直徑大于1 cm、梗阻嚴重、合并糖尿病或腎功能不全、術中灌注量大、手術操作時間大于90 min、術中造成集合系統(tǒng)穿孔和撕裂、尿外滲、腎盂內高壓等。因此，對擬行PCNL術的泌尿系結石患者應充分評估并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素，術前做好積極預防，術中精細操作，盡量減少灌注量，縮短手術時間，以預防尿膿毒血癥的發(fā)生。

尿膿毒血癥的治療關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，早期積極抗感染、抗休克、維持生命體征平穩(wěn)[10-11]。筆者體會，PCNL術后一旦發(fā)生尿膿毒血癥立即給予強有力的抗感染治療，在細菌培養(yǎng)及藥敏結果出來之前經驗性首選亞胺培南/西司他丁，能夠積極控制感染的蔓延，控制感染性休克的進展，改善患者預后。同時，給予積極補液、抗休克、維持水電解質平衡等基礎治療。經過積極治療，多數(shù)PCNL術后合并尿膿毒血癥患者能夠治愈，但仍有部分患者出現(xiàn)DIC或進展至多臟器功能不全而死亡。

總之，PCNL術后并發(fā)尿膿毒血癥進展快，病情重，術后應嚴密觀察有無發(fā)熱、心率增快、血壓下降等感染癥狀，及時完善血常規(guī)、尿常規(guī)及細菌培養(yǎng)、肝腎功能、血降鈣素原等檢測，同時評估患者是否伴有尿膿毒血癥危險因素，以便及時發(fā)現(xiàn)是否合并尿膿毒血癥。一經發(fā)現(xiàn)，立即給予強效廣譜抗菌藥物治療，同時糾正休克、維持生命體征平穩(wěn)是治療的關鍵。

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