孟 健，馬 琳，孫玉偉

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000)

子宮全切除術(shù)(total abdominal hysterectomy,TAH)是婦科最常見的手術(shù)之一，被有效用于子宮及附件的多種良、惡性疾病。根據(jù)手術(shù)途徑的不同TAH分為開腹、腹腔鏡及陰式3種方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年行TAH者多達(dá)60萬人次[1-2]。據(jù)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，TAH已成為盆底功能障礙性疾病的獨(dú)立影響因素之一[3-5]。另外，有國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹TAH術(shù)后盆底功能減低者較陰式、腹腔鏡手術(shù)多[6]。經(jīng)會陰超聲(transperineal pelvic ultrasound ，TPUS)不僅能避免盆腔內(nèi)骨和腸道氣體的干擾，顯示結(jié)構(gòu)真實(shí)，而且為非侵入性，患者無不適感，因此成為評估盆底功能常用的影像學(xué)方法。本研究通過對比TAH術(shù)后遠(yuǎn)期患者與健康者前盆腔盆底超聲參數(shù)，探討TPUS在評估TAH術(shù)后遠(yuǎn)期壓力性尿失禁(stress urinary incontinece,SUI)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2015年10月至2017年1月于本院婦科就診的經(jīng)腹TAH 2年以上患者120例為研究對象，根據(jù)問卷調(diào)查及盆底超聲檢查診斷SUI而分為非SUI組(Ⅱ組)和SUI組(Ⅲ組)，另選擇未行TAH的健康體檢者72例為對照組(Ⅰ組)。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)方式為經(jīng)腹子宮(或子宮及雙側(cè)附件)全切除術(shù)；(2)術(shù)后時(shí)長為2年以上。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)未行子宮全切除術(shù)者；(2)盆底功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者既往有盆底手術(shù)史；(2)切除子宮的同時(shí)行盆底重建者；(3)合并嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連者；(6)泌尿系感染、脊柱腰骶部外傷患者；(7)術(shù)后長期服用激素類藥物者；(8)術(shù)后存在慢性咳嗽、便秘、心功能不全等慢性疾病者；(9)自行盆底功能鍛煉等恢復(fù)盆底功能治療者。

1.2方法

1.2.1檢查前準(zhǔn)備 與患者簽署檢查知情同意書。囑受檢查者適度充盈膀胱(≤100 mL)，排空大便。訓(xùn)練其做盡可能標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動作(即關(guān)閉聲門，收縮橫膈膜與腹肌后用力呼氣)。

1.2.2檢查方法 應(yīng)用美國Zonare公司Z.one Ultra彩色多普勒超聲診斷儀，C9-3腹部探頭，頻率3.0～9.0 MHz。鋪一次性檢查單,患者取膀胱截石位，屈髖，雙下肢略外展。探頭前端涂抹消毒耦合劑，外覆安全套，分開兩側(cè)大陰唇，將探頭置于會陰部，持穩(wěn)探頭，保持壓力適中，調(diào)整探頭顯示正中矢狀面圖像(圖1)，包括：恥骨聯(lián)合(pubic symphysis，PS)、尿道(urethra，UR)、膀胱頸(bladder neck，B)、陰道(vagina，Va)、陰道頂端(vagina fornix，F(xiàn))、肛管直腸連接部(anorectal juction，A)及肛管直腸連接部后面的肛提肌板中央部分(central part of levator plate，G)。首先囑受檢者平靜呼吸，凍結(jié)并存儲靜息狀態(tài)下的盆底超聲圖像，標(biāo)記膀胱頸；囑患者做Valsalva動作，觀察盆底組織結(jié)構(gòu)的運(yùn)動情況，并在達(dá)到最大Valsalva狀態(tài)時(shí)凍結(jié)并存儲圖像。所有圖像均存儲3次。

1.2.3參數(shù)測量與計(jì)算 以PS后下緣為原點(diǎn)，以PS中軸線向背側(cè)旋轉(zhuǎn)45°為X軸，向腹側(cè)旋轉(zhuǎn)45°為Y軸建立坐標(biāo)系，規(guī)定背側(cè)、頭側(cè)為正。分別在靜息狀態(tài)(rest，r)、Valsalva狀態(tài)(v)下測量下列超聲參數(shù)(圖2)。(1)(xB，yB)：膀胱頸的坐標(biāo)值;(xrB，yrB)為靜息期膀胱頸的坐標(biāo);(xvB，yvB)為Valsalva狀態(tài)膀胱頸的坐標(biāo)；(2)vsB：Valsalva狀態(tài)膀胱頸的位移；(3)BA：膀胱頸角，即PS后下緣與膀胱頸的連線與PS中軸線的夾角，rBA為靜息期的膀胱頸角，vBA為Valsalva狀態(tài)的膀胱頸角；(4)UJV：膀胱尿道后角，即近端尿道與膀胱后壁的夾角，rUJV為靜息狀態(tài)的膀胱尿道后角，vUJV為Valsalva狀態(tài)的膀胱尿道后角；(5)UIA：尿道斜角，即近段尿道與人體縱軸的夾角，rUIA為靜息期尿道傾斜角，vUIA為Valsalva狀態(tài)的尿道傾斜；上述各參數(shù)均測量3次，取平均值后并計(jì)算以下參數(shù)，xB：膀胱頸在X軸的位置;yB：膀胱頸在Y軸的位置(1)BND：Valsalva狀態(tài)膀胱頸活動度(BND=vxB-rxB)；(2)ΔvBA：Valsalva狀態(tài)膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度(ΔvBA=vBA-rBA)；(3)ΔvUIA：Valsalva狀態(tài)尿道旋轉(zhuǎn)角度(ΔvUIA=vUIA-rUIA)。

圖1 女性盆底矢狀切面結(jié)構(gòu)

圖2 女性盆底矢狀面各超聲參數(shù)

1.2.4診斷標(biāo)準(zhǔn) SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。臨床標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、噴嚏、大笑時(shí)漏尿或運(yùn)動、快速行走、跳躍時(shí)漏尿或站立時(shí)持續(xù)漏尿；無不自主逼尿肌收縮、膀胱容量及殘余尿量正常；未接受盆底功能恢復(fù)鍛煉；術(shù)后未服用激素類藥物。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)ΔvBA≥20°；(2)vUJV≥120°;(3)BND≥1.5 cm。符合以上臨床標(biāo)準(zhǔn)及任意2項(xiàng)超聲標(biāo)準(zhǔn)即診斷為SUI。

表1 3組間患者一般資料的比較

表2 3組間患者超聲參數(shù)的比較

a：P<0.05:與Ⅰ組比較；b：P<0.05與Ⅱ組比較

2 結(jié) 果

2.1一般資料的比較 由表1可見，結(jié)果顯示3組間年齡、BMI、孕次、順產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅲ組與Ⅱ組間術(shù)后時(shí)長比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

A：Ⅰ組靜息狀態(tài);B：Ⅰ組 Valsalva 狀態(tài);C:Ⅱ組靜息狀態(tài);D:Ⅱ組 Valsalva 狀態(tài);E:Ⅲ組靜息狀態(tài);F:Ⅲ組Valsalva狀態(tài)

圖3 3組患者盆底矢狀結(jié)構(gòu)圖

2.2超聲參數(shù)的比較 3組間各超聲參數(shù)的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅰ組比較，ΔvBA、rUJV、vUJV、ΔvUIA、BND、vsB絕對值均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；Ⅲ組與Ⅱ組比較，ΔvBA、rUJV、vUJV、ΔvUIA、BND、vsB絕對值均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2、圖3。

3 討 論

“盆底”是腹膜和外陰皮膚之間的多層組織結(jié)構(gòu)的統(tǒng)稱，從內(nèi)到外依次為腹膜、盆腔器官、盆腔內(nèi)筋膜、肛提肌、會陰膜及會陰淺層肌肉。盆腔器官組織結(jié)構(gòu)的動態(tài)平衡依賴于盆底支持系統(tǒng)，由盆腔內(nèi)筋膜、會陰及由中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)控制的肛提肌多個(gè)層面構(gòu)成。前盆腔的支持主要依賴于骨盆兩側(cè)的盆筋膜腱弓，盆筋膜腱弓將尿道和陰道周圍組織(如陰道旁筋膜附著物)連于盆壁筋膜和肌肉，其一端附著于恥骨下1/6中線外側(cè)1 cm處，另一端附著于坐骨棘。盆筋膜腱弓與坐骨棘的分離導(dǎo)致陰道旁筋膜附著物與盆壁的側(cè)方分離，即可引起SUI。

TAH對盆底功能的影響主要來源于以下3個(gè)方面：(1)TAH需切除宮頸，并切斷子宮骶韌帶和主韌帶，使陰道失去Ⅰ水平的支持[9]。另外，術(shù)中下推膀胱和直腸，改變了盆底各組織器官之間緊密的解剖學(xué)關(guān)系和局部的神經(jīng)分布，破壞了盆腔的結(jié)構(gòu)平衡，增加了盆底功能障礙性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。(2)卵巢的血供來自子宮動脈和卵巢動脈，TAH中切斷子宮動脈，卵巢血供減少，雌激素水平降低。若術(shù)中同時(shí)切除卵巢，可使機(jī)體雌激素水平進(jìn)一步降低。據(jù)報(bào)道，子宮切除后3個(gè)月雌二醇(E2)、黃體酮(P)、促黃體生成素(LH)水平即發(fā)生改變[12]，術(shù)后6個(gè)月即可出現(xiàn)促卵泡成熟激素(FSH)的變化。馬菁雯[13]研究顯示，未絕經(jīng)女性子宮全切除術(shù)后1年更年期癥狀發(fā)生率占41.67%。肛提肌上存在雌激素受體，術(shù)后雌激素水平減低，雌激素與受體結(jié)合減少，導(dǎo)致肛提肌支持功能及收縮功能均降低。(3)腹下神經(jīng)叢在切除主韌帶的部位形成分支進(jìn)入盆腔深部，其部分神經(jīng)末梢在膀胱宮頸韌帶的后部進(jìn)入膀胱和陰道部。因此，術(shù)中切斷主韌帶及膀胱宮頸韌帶時(shí)易損傷腹下神經(jīng)從。陰道、膀胱等缺乏神經(jīng)供給，引起膀胱順應(yīng)性降低，膀胱頸機(jī)能關(guān)閉不全。BROWN等[14]回顧和總結(jié)了32年間已發(fā)表的所有子宮全切與尿失禁的英文及非英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)得出TAH后尿失禁的發(fā)病率較未行該手術(shù)者增高40%。

根據(jù)成像方式，盆底超聲分為二維超聲、三維超聲、四維超聲；根據(jù)檢查入路又分為經(jīng)腹超聲(TAUS)、經(jīng)尿道超聲(TUUS)、經(jīng)陰道超聲(EVUS)、經(jīng)直腸超聲(ERUS)及經(jīng)會陰超聲(TPUS)。TPUS能避免盆腔內(nèi)骨和腸道氣體的干擾，顯示結(jié)構(gòu)真實(shí)，實(shí)時(shí)成像，為非侵入性、患者無不適感，因此成為評估盆底功能常用的影像學(xué)方法。

ΔvBA、UJV、ΔvUIA、BND的增加被認(rèn)為是SUI發(fā)生的病因[15]。SAADI[16]研究指出，SUI患者ΔvUIA較盆底功能正常者增大。CHEN等[17]研究指出，vsB可以提示膀胱頸周圍組織支持功能及抗腹壓功能情況，并以vsB≥10 mm作為診斷膀胱頸活動度增高的標(biāo)準(zhǔn)。膀胱頸部下降幅度達(dá)2.0 mm和2.5 cm均曾被視為過度活動[18]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后遠(yuǎn)期患者各盆底超聲參數(shù)ΔvBA、rUJV、vUJV、ΔvUIA、BND、vsB絕對值均較健康者絕對值增大，且SUI患者上述超聲參數(shù)增大更為明顯，表明術(shù)后遠(yuǎn)期患者前盆腔盆底支持功能及抗腹壓功能減低，SUI患者盆底結(jié)構(gòu)變化更為明顯。

綜上所述，TAH使患者盆底結(jié)構(gòu)-生理平衡遭到破壞。經(jīng)會陰盆底超聲能簡捷、動態(tài)評估盆底組織的結(jié)構(gòu)、功能。經(jīng)對比分析健康者與TAH遠(yuǎn)期患者前盆腔各超聲參數(shù)，提示術(shù)后遠(yuǎn)期盆底組織的支持功能降低，且SUI患者盆底組織支持功能減低更加明顯。TPUS能對TAH后患者的盆底功能進(jìn)行監(jiān)測，可以在出現(xiàn)SUI臨床癥狀之前發(fā)現(xiàn)盆底功能的減低，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供影像學(xué)依據(jù)。

[1]FAN Z Y,SOEDER S,EHLER S,et al.Activation of interleukin-1 signaling cascades in normal and osteoarthritic articular cartilage[J].Am J Pathol,2007,171(3):938-946.

[2]WHITEMAN M K,HILLIS S D,JAMIESON D J,et al.Inpatient hysterectomy surveillance in the United States,2000-2004[J].Am J Obstet Gynecol,2008,198(1):e1-e7.

[3]UUSTAL FORNELL E,WINGREN G,KJ?LHEDE P.Factors associated with pelvic floor dysfunction with emphasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapse:an epidemiological study[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2004,83(4):383-389.

[4]鮑穎潔，胡孟彩，高桂香，等．盆底功能障礙性疾病的多因素分析[J]．中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2015，40(11)：1229-1233．

[5]WU J M,VAUGHAN C P,GOODE P S,et al.Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S.women[J].Obstet Gynecol,2014,123(1):141-148.

[6]毛艷麗，付文芳，郭海霞，等．陰式與腹腔鏡、腹式3種術(shù)式非脫垂子宮全切術(shù)后對盆底功能和性功能的影響[J]．中國婦幼保健，2008，23(16)：2222-2225．

[7]GREEN T J.Urinary stress incontinence:differential diagnosis,pathophysiology and managment[J].Am J Obstet Gynecol,1975,122(3):368-400.

[8]SENDAG F,VIDINLI H,KAZANDI M,et al.Role of perineal sonography in the evaluation of patients with stress urinary incontinence[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2003,43(1):54-57.

[9]DELANCEY J O.Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy[J].Am J Obstet Gynecol,1992(166):1717-1724.

[10]LEE J B,CHOI S Y.Effects of electric stimulation and biofeedback for pelvic floor muscle exercise in women with vaginal rejuvenation women[J].J Korean Acad Nurs,2015,45(5):713-722.

[11]PERSSON P,BRYNHILDSEN J,KJ?LHEDE P,et al.Pelvic organ prolapse after subtotal and total hysterectomy:a long-term follow-up of an open randomised controlled multicentre study[J].BJOG,2013,120(12):1556-1565.

[12]王招秀．女性子宮全切除術(shù)后卵巢功能變化的臨床研究[J]．中國醫(yī)療前沿，2013，8(21)：52-52,53．

[13]馬菁雯．子宮肌瘤患者子宮切除術(shù)后卵巢功能的改變[J]．中國婦幼保健，2010，25(3)：329-330．

[14]BROWN J S,SAWAYA G,THOM D H,et al.Hysterectomy and urinary incontinence:a systematic review[J].Lancet,2000,356(9229):535-539.

[15]DIETZ H P,CLARKE B,HERBISON P.Bladder neck mobility and urethral closure pressure as predictors of genuine stress incontinence[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2002,13(5):289-293.

[16]SAADI A L.Transperineal ultrasonography in stress urinary incontinence:the significance of urethral rotation angles[J].Arab J Urol,2016,14(1):66-71.

[17]CHEN H Y,HUANG Y L,HUNG Y C,et al.Evaluation of stress urinary incontinence by computer-aided vector-based perineal ultrasound[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2006,85(10):1259-1264.

[18]DIETZ H P,ELDRIDGE A,GRACE M,et al.Pelvic organ descent in young nulligravid women[J].Am J Obstet Gynecol,2004,191(1):95-99.