伍立科，趙勤悅，張冬花，楊仁林，吳明焱，楊春滿

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，貴州凱里 556000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬烏當(dāng)醫(yī)院手術(shù)室,貴陽 550006)

Bowen病又被稱為角結(jié)膜原位癌，病理學(xué)上指癌細(xì)胞局限在結(jié)膜上皮層或角膜上皮組織內(nèi)，尚未突破基底膜，屬于眼表鱗狀細(xì)胞腫瘤(OSSN)的一種惡性腫瘤[1-2]。筆者于2014年收治角結(jié)膜原位癌伴微浸潤1例，部分局限區(qū)域腫瘤突破基底膜向上皮下生長，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，對此疾病的診斷、治療及預(yù)后情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，85歲。發(fā)現(xiàn)右眼角膜腫物6個月?；颊?個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右眼角膜緣處片狀腫物，無眼紅、眼脹、眼疼痛等不適，未予重視，未經(jīng)診治。發(fā)病過程中腫物逐漸增大呈灰白色半透明狀向角膜及鄰近結(jié)膜生長，故來本院診治。患者既往有10年“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”史，2年前曾行“胃賁門癌手術(shù)”史。否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)家族中患同類疾病。

1.2體查方法 患者一般情況好，生命征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼部檢查：視力，右眼0.2，左眼0.3。眼壓，右眼Tn，左眼15 mm Hg。右眼球12-6點(diǎn)見一灰白色半透明狀腫物，寬約10 mm,隆起角結(jié)膜面約1 mm,覆蓋于角膜面及球結(jié)膜上，表面粗糙，邊界清，表面血管充盈如“松針”樣(圖1A)。前房中深，瞳孔圓，直徑2.5 mm，對光反射存在，晶體皮質(zhì)、核混濁，眼底不能窺及。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)檢查：右眼角結(jié)膜病變性質(zhì)？(圖1B)；海德堡共焦顯微鏡(Heidelberg retina tomography,HRT)檢查：右眼角結(jié)膜緣病灶區(qū)可見大量異性細(xì)胞巢狀聚集，位于上皮及淺基質(zhì)層，與周圍角結(jié)膜分界不清(圖1C)。臨床診斷:右眼角結(jié)膜原位癌(圖1D)。

A:腫物覆蓋于角膜面及球結(jié)膜上，表面粗糙，邊界清，周圍血管充盈；B:UBM檢查，病變侵及角結(jié)膜；C:HRT檢查，右眼角結(jié)膜緣病灶區(qū)可見大量異形細(xì)胞巢狀聚集，位于上皮及淺基質(zhì)層，與周圍角膜分界不清；D:病理檢查，角結(jié)膜原位癌，部分局限區(qū)域腫瘤突破基底膜向上皮下生長(HE×40)

圖1角結(jié)膜原位癌白光、UBM、HRT及病理切片圖

1.3治療方法 完善術(shù)前常規(guī)檢查，在手術(shù)室局部麻醉下行右眼腫物切除+板層角膜移植術(shù)，術(shù)中見腫物邊界清，浸及角膜前彈力層，鞏膜面血管粗，排列如網(wǎng)狀，做角膜淺層板層切除，切除范圍擴(kuò)大至腫瘤邊緣2.0 mm外，角膜直線切口深達(dá)0.3 mm，使移植床透明無腫瘤組織殘留，取新鮮板層角膜植片，對角間斷縫合固定，縫線張力均勻適中，并縫合球結(jié)膜，腫物標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后典必舒及貝復(fù)舒眼液點(diǎn)眼。

2 結(jié) 果

術(shù)后3 d患者順利出院，角膜植片透明，對合好，結(jié)膜無明顯充血。病理報告：角結(jié)膜原位癌，部分局限區(qū)域腫瘤突破基底膜向上皮下生長(圖1D)。最后診斷：右眼角結(jié)膜原位癌伴微浸潤。術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年、2年隨訪，視力無下降，角膜植片透明，未發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。

3 討 論

角結(jié)膜原位癌伴微浸潤是指角結(jié)膜癌細(xì)胞突破基底膜進(jìn)入鄰近組織,同時最大直徑不超過0.1 cm,如多灶微浸潤時,應(yīng)以直徑最大的微浸潤灶作為分期的依據(jù),同時應(yīng)標(biāo)明多灶微浸潤索引。角結(jié)膜原位癌在臨床上又被稱作Bowen病，借鑒婦產(chǎn)科病理中的術(shù)語，于1978年JAKOBIEC和PIZZARENO首次提出了結(jié)膜上皮內(nèi)癌，即原位癌的說法[3-4]。與此同時，“眼表鱗狀細(xì)胞腫瘤(OSSN)”這一概念也由HIRST和LEE首次提出，包括了眼球表面不典型增生和癌變傾向，廣大同行對此均表示認(rèn)可與接受[5-7]。角結(jié)膜原位癌伴微浸潤也涵蓋其中，它是向角結(jié)膜癌轉(zhuǎn)變的一個中間過程，在臨床上極少發(fā)現(xiàn)，或許與此過程較短有關(guān)，往往僅在術(shù)后病理檢查結(jié)果中會有提示。角結(jié)膜原位癌伴微浸潤的臨床特征：本病于老年人多見，同角結(jié)膜原位癌類似，是一種單眼發(fā)病的上皮樣惡性腫瘤?；颊甙Y狀不典型，以前多由眼科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)原位癌臨床病變[8-9]，需術(shù)后病理進(jìn)一步證實(shí)。

對于角結(jié)膜的腫物，臨床上主張不接觸切除的原則，也就不主張活檢而選擇直接切除[10-12]。本病例行手術(shù)切除后病理結(jié)果顯示角結(jié)膜原位癌伴微浸潤，如按照翼狀胬肉的原則手術(shù)，必然難以做到完整切除腫瘤，這樣就增加了引起腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險。但有的原位癌和翼狀胬肉很難分辨。文獻(xiàn)報告可以用活體激光共焦顯微鏡作為輔助診斷的方法[13-15]，因此本例術(shù)前用UBM、HRT檢查作為輔助診斷方法，在HRT下，原位癌的病例可以看到上皮細(xì)胞的增生(如圖1C)，而翼狀胬肉則是基質(zhì)纖維組織的增生，易于術(shù)前鑒別及診斷。

根據(jù)病情，角結(jié)膜原位癌伴微浸潤的相對安全的治療方式可以有多種。手術(shù)切除腫瘤是傳統(tǒng)的有效的治療方法，本例患者發(fā)現(xiàn)病史較長，故選擇手術(shù)切除腫瘤，范圍距腫瘤邊緣大于或等于2 mm即為安全的界限，術(shù)后病理結(jié)果回示切緣陰性，腫瘤局限性突破基底膜。對于早發(fā)現(xiàn)的原位癌一般未突破基底膜，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，可考慮采用非手術(shù)方法，近年來研究的熱點(diǎn)集中在化療藥物中的抗代謝藥物，包括絲裂霉素和5-氟尿嘧啶，已經(jīng)證實(shí)其對于原位癌的治療是確定有效的[16-20]。也為我們提供了一種除了手術(shù)切除以外的治療選擇，或者作為輔助的治療方法。本病例單純擴(kuò)大切除治療，隨訪2年視力無下降，角膜植片透明，未發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，根據(jù)病史及用UBM、HRT等檢查作為輔助診斷一般不難診斷角結(jié)膜原位癌，但對于術(shù)前疑似伴有微浸潤的患者可以按照角結(jié)膜原位癌的治療原則，適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍(距腫瘤邊緣大于或等于2 mm)，術(shù)后病理確診的患者，需要延長密切隨訪時間(≥1年)，必要時輔以化療或抗代謝治療，其預(yù)后是比較理想的。

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