彭曉鳳，馮 力，王 玉，李 斌

(1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 401520；2.重慶市合川區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心藥劑科 401520)

腦梗死(cerebral infarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是腦血管病中最常見的疾病，發(fā)病率約占75%。臨床路徑是基于臨床指南、循證醫(yī)學證據(jù)等權威，制訂出某種疾病的標準化的診療程序和醫(yī)療管理模式，使某種疾病的治療不受醫(yī)院和醫(yī)生級別的影響,最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。對入院患者實施臨床路徑的目的在于保證最佳治療效果的基礎上減少所花費的醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質量。臨床藥師作為其中的一員，可在臨床給藥方案的制訂、治療藥物檢測等方面給出意見，配合主治醫(yī)生工作，確?；颊叩玫阶罴训闹委熜Ч鸞1-2]。為了研究對腦梗死患者實施臨床藥師參與的臨床路徑管理的方法和臨床效果，本文選取252例腦梗死患者作為觀察對象進行研究分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例來源 本研究中所有病例均來自于重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院2016年1月至2017年6月神經內科實施的符合腦梗死臨床路徑入組標準的住院患者。按照隨機單盲法將病例進行分組，住院號為雙號的進入對照組，單號的進入觀察組，對照組和觀察組分別納入126例病例。其中觀察組按照時間順序分為2個PDCA循環(huán)周期，第1個PDCA循環(huán)周期時間為2016年1月1日至2016年9月30日，第2個PDCA循環(huán)周期時間為2016年10月1日至2017年6月30日，兩個周期分別納入63例病例。對照組實施常規(guī)腦梗死臨床路徑，觀察組實施常規(guī)腦梗死臨床路徑并有臨床藥師參與。對照組126例，其中男74例，女52例，年齡46～92歲，平均(69.37±9.96)歲；觀察組126例，其中男67例，女59例，年齡42～91歲，平均(66.84±11.04)歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究結果具有對比意義。觀察組兩個PDCA循環(huán)周期的病例組成在性別、年齡上比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.1.2納入和排除標準 納入標準：按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《腦梗死臨床路徑》(2016年版)要求:診斷必須符合腦梗死疾病編碼(ICD-10:I63)，當患者同時患有其他疾病，不影響第1診斷的臨床路徑流程實施的也可以進入路徑。排除標準：(1)住院治療期間病情嚴重，需要氣管插管、機械通氣的患者；(2)出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥需要延長住院時間的患者；(3)住院期間或出院后1個月死亡的患者；(4)不能配合隨訪的患者。

1.2臨床藥師參與臨床路徑的方法

1.2.1參與臨床路徑制訂 由主治醫(yī)生聯(lián)合臨床藥師在了解患者的詳細病情后，制訂針對性強的治療方案，內容包括所用藥物的種類、具體用法，在實施過程中，隨時對臨床路徑進行修正與完善[3-6]。

1.2.2審核醫(yī)囑 結合藥物的相關使用原則審核醫(yī)囑的適宜性，具體審核內容包括治療方案是否選擇得當，是否出現(xiàn)藥物配伍禁忌，聯(lián)合用藥是否使用合理，是否出現(xiàn)了用藥遺漏或重復，選擇用藥時還應考慮患者的肝腎功能，心理因素等個性化指標[7-10]。另外，特別要對一些腦血管疾病藥和促智藥等輔助用藥的適應證進行審核，使腦梗死患者用藥更加精簡有效。

1.2.3藥學監(jiān)護 臨床藥師在查房時，認真詢問患者在應用藥物后的身體變化情況，如患者出現(xiàn)新發(fā)癥狀，應分析是否為應用藥物引起的不良反應，并對照癥狀進行對癥處理，以消除或緩解患者的不良癥狀[11-13]。

1.2.4用藥指導與教育 臨床藥師通過發(fā)放傳單、口頭宣教等方式對患者進行用藥健康指導，告知患者藥物的使用方法，疾病治療進展，藥物治療的必要性及可能出現(xiàn)的不良反應等情況，對其日常生活中的飲食、運動等指標進行指導[14-17]。

1.3觀察項目和指標 對對照組和觀察組患者的住院費用、藥品費用、住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、患者用藥依從性等進行統(tǒng)計分析。

2 結 果

2.1住院費用及住院時間比較 研究結果表明，觀察組患者的住院費用和藥品費較對照組明顯降低(P<0.01)；住院時間較對照組顯著縮短(P<0.01)。臨床藥師通過不斷完善參與腦梗死臨床路徑的管理方法，不斷指導醫(yī)師更加合理地使用輔助用藥，第2個PDCA循環(huán)周期患者的住院費用和藥品費用比第1周期顯著降低(P<0.01)；住院時間較對照組進一步縮短(P<0.05)，見表1。

表1 住院指標比較

a：P<0.01，與對照組比較；b：P<0.05，c：P<0.01,與第1周期比較

2.2住院期間并發(fā)癥發(fā)生比較 觀察組患者的深靜脈血栓、急性胃黏膜病變較對照組有所減少，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肺部/泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率較對照組顯著降低(P<0.01)。臨床藥師通過不斷完善參與腦梗死臨床路徑的管理方法，對患者及家屬耐心指導住院期間注意適當輔助按摩和運動，及時進行體位輔助排痰等，第2個PDCA循環(huán)周期患者的深靜脈血栓、急性胃黏膜病變及肺部/泌尿系統(tǒng)感染的例數(shù)較第1周期有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

a：P<0.01，與對照組比較

2.3用藥依從性比較 觀察組患者住院期間用藥依從性明顯高于對照組(P<0.05)；出院后1個月隨訪患者用藥依從性較對照組顯著性增加(P<0.01)。臨床藥師通過不斷完善參與腦梗死臨床路徑的管理方法，住院期間和出院都耐心地向患者或家屬進行用藥教育，指導其合理使用氯吡格雷/阿司匹林等藥物，第2個PDCA循環(huán)周期住院期間患者的用藥依從性明顯高于第1周期(P<0.01)；出院后1個月隨訪患者用藥依從性高達96.83%(P<0.05),見表3。

表3 兩組住院期間、出院后1個月用藥依從性評價良好統(tǒng)計[n(%)]

a：P<0.05，b：P<0.01,與對照組比較；c：P<0.05,d：P<0.01,與第1周期比較

3 討 論

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，醫(yī)療服務市場開放，醫(yī)院需要在加強醫(yī)療質量管理、提高服務水平的前提下降低住院費用，合理利用有限的醫(yī)療資源，提高診療效率。臨床路徑是以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導，針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，作為一種有效的醫(yī)療質量管理方法和現(xiàn)代診療模式正逐漸被推廣應用。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的。傳統(tǒng)路徑即是每位醫(yī)師的個人路徑，是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進行臨床工作。不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的治療方案不同，得到治療結果也行就不同[18-19]。采用臨床路徑后，可以避免治療方案的隨意性，提高準確性、預后的可評估性等。臨床路徑管理是醫(yī)療模式的革新，藥物治療是實施管理中一個關鍵環(huán)節(jié)。臨床藥師作為臨床藥物治療的主要參與者，應全程參與實施，在醫(yī)療過程中監(jiān)督醫(yī)生嚴格按照說明書用藥，加大對患者用藥宣教，促進規(guī)范、合理使用藥物。

腦梗死患者年齡跨度大、危險因素多，在具體實施工作中需要不斷發(fā)現(xiàn)并總結臨床路徑管理模式中存在的問題，并解決問題，總結經驗，持續(xù)改進，使臨床路徑得以有效地實施[20-21]。由于臨床藥師參與臨床的工作沒有標準的模式，方式方法也都處于不斷摸索階段，因此，利用PDCA循環(huán)質量管理工具參與臨床實際工作，可為規(guī)范臨床藥師的工作提供實踐經驗。

在本研究中，觀察組患者的住院指標較對照組更優(yōu)，說明藥師參與臨床路徑管理可以更好地幫助患者降低住院費用，縮短住院時間；觀察組患者住院期間深靜脈血栓、急性胃黏膜病變及肺部/泌尿系統(tǒng)感染的并發(fā)癥都低于對照組，說明臨床藥師參與腦梗死的臨床路徑管理，能更有效地降低患者并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組用藥依從性顯著高于對照組，說明藥師參與臨床路徑管理可逐漸提升患者對治療的配合程度。臨床藥師參與臨床工作不斷發(fā)現(xiàn)問題，總結經驗，持續(xù)改進，PDCA循環(huán)第2個周期的各項指標均優(yōu)于第1個周期。

綜上所述，本研究結果提示，對腦梗死患者實施臨床藥師參與的臨床路徑管理，有利于減少患者并發(fā)癥，降低住院費用，提高患者用藥依從性。運用PDCA質量管理工具參與臨床路徑管理，可規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療執(zhí)行效率、降低成本、提高質量。

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