徐 艷，張海林△，趙 蓓，王 慧

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院：1.護(hù)理部；2.神經(jīng)內(nèi)科 222002)

腦卒中是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，我國(guó)每年首發(fā)腦卒中病例超過(guò)200萬(wàn)，且以8.7%的速度增長(zhǎng)[1]，其中70%～80%的腦卒中為缺血性腦卒中[2]。此外，卒中還是導(dǎo)致嚴(yán)重且長(zhǎng)期殘疾的首位疾病[3]，經(jīng)過(guò)積極治療后仍有75%的患者留有不同程度的功能障礙[4]，42%的患者為重度殘疾，每年耗費(fèi)400多億醫(yī)療費(fèi)用[5]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。研究顯示，康復(fù)是恢復(fù)腦卒中患者日常生活能力的主要手段，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效降低腦卒中患者殘障程度、減少并發(fā)癥、提高生活自理能力[6]。然而在臨床工作中，早期康復(fù)護(hù)理的實(shí)踐尚不成熟，且缺乏一套標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案[7]。因此，本研究制訂早期康復(fù)護(hù)理方案并應(yīng)用于治療首發(fā)缺血性腦卒中患者，以探討其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選擇2015年4月至2016年3月在本院神經(jīng)內(nèi)科因急性腦梗死住院的患者140例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)診斷為腦梗死；(2)第1次發(fā)病，且24 h內(nèi)入院，一側(cè)肢體肌力4級(jí)以下；(3)認(rèn)知功能正常，可以配合。排除生病體征不平穩(wěn)或合并其他嚴(yán)重疾病的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間突然病情發(fā)生變化；(2)住院期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)因特殊原因住院不滿14 d。將符合標(biāo)準(zhǔn)的140例患者按照入院先后順序從1～140進(jìn)行編號(hào)，應(yīng)用Excel 2007隨機(jī)函數(shù)功能分別為140例患者生成對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)，對(duì)隨機(jī)數(shù)進(jìn)行升序排列，前70例為干預(yù)組，后70例為對(duì)照組。若兩組患者入住同一間病房，則與患者管床醫(yī)師聯(lián)系調(diào)至不同病房，以避免影響研究結(jié)果。140例患者中有4例住院期間發(fā)生病情變化，5例住院未滿14 d，最終131例完成本研究，其中干預(yù)組66例，對(duì)照組65例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組接受缺血性腦卒中常規(guī)護(hù)理：(1)急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；(2)觀察生命體征、神志、瞳孔、肢體活動(dòng)、進(jìn)食及大小便情況；(3)用藥護(hù)理；(4)指導(dǎo)低鹽、低脂、高維生素飲食，少食奶油、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟及甜食等；(5)吞咽困難者，進(jìn)食時(shí)取坐位或高側(cè)臥位，少量、緩慢進(jìn)糊狀食物；(6)病情平穩(wěn)行肢體功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.1早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案的制訂 首先成立干預(yù)小組，由1名護(hù)士長(zhǎng)，1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，1名神經(jīng)康復(fù)治療師，2名護(hù)理組長(zhǎng)和8名責(zé)任護(hù)士組成。早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案由干預(yù)小組基于King的互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論[8]、參照中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南[9]，并經(jīng)專家會(huì)議討論制訂。干預(yù)方案將早期康復(fù)護(hù)理分為3個(gè)時(shí)期——“超早期”“早期”“穩(wěn)定期”，且將良肢位擺放、被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)細(xì)化在不同分期中，其過(guò)程強(qiáng)調(diào)患者及其家屬的共同參與。方案制訂后，干預(yù)小組組織責(zé)任護(hù)士進(jìn)行為期1個(gè)月的培訓(xùn)，每周2次。培訓(xùn)方式包括講座和實(shí)踐操作，實(shí)踐操作部分制訂相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)每名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核，合格率100%。

1.2.2早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案的內(nèi)容

1.2.2.1第1期(超早期) 本研究超早期是指患者入院24 h內(nèi)，相關(guān)研究已證實(shí)腦卒中發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行適度的康復(fù)干預(yù)是安全有效的[10]。此期主要干預(yù)措施為“良肢位擺放”，安全簡(jiǎn)單易行。腦卒中后偏癱患者早期進(jìn)行良肢位擺放，能有效預(yù)防和減少肢體后遺癥，且有利于肢體功能恢復(fù)[11]。超早期良肢位擺放包括仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位，每2 小時(shí)更換1次體位。此期根據(jù)患者的情況安置合適臥位，選用合適的體位墊，將良肢位擺放到位；同時(shí)評(píng)估是否存在有壓瘡、跌倒、墜床等高危因素，設(shè)警示標(biāo)志，并采取相應(yīng)的措施。

1.2.2.2第2期(早期) 早期是指患者入院1 周內(nèi)，生命體征平穩(wěn)后[12]。此期主要是在第1期基礎(chǔ)上行肢體被動(dòng)活動(dòng)，主要包括肩、肘、腕、手指、髖、膝、踝及足趾等關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)?；顒?dòng)力度適當(dāng)，每天2～3次，每次15 min，以心率不超過(guò)原有心率10%為宜。此期根據(jù)病情評(píng)估，給予治療、飲食、用藥指導(dǎo)；評(píng)估患者的吞咽功能情況，必要時(shí)給予飲水試驗(yàn)；保持肢體功能位，協(xié)助完成被動(dòng)活動(dòng)，觀察和評(píng)估患者肌力及肌張力情況；向患者及家屬宣教早期康復(fù)的目的、意義，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，在訓(xùn)練中，任何微小進(jìn)步都要給予肯定和贊揚(yáng)。

1.2.2.3第3期(穩(wěn)定期) 穩(wěn)定期是指患者入院1～2周，此期主要是在被動(dòng)活動(dòng)基礎(chǔ)上行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括Bobath握拳及搭橋運(yùn)動(dòng)。此期患者病情穩(wěn)定后行離床訓(xùn)練，包括坐位訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及行走訓(xùn)練，以提高患者的移動(dòng)能力，促進(jìn)日常生活能力的恢復(fù)?；顒?dòng)力度適當(dāng)，每天2～3次，每次30 min，以心率不超過(guò)原有心率的10%為宜。此期指導(dǎo)合理休息及活動(dòng)，與家屬共同制訂康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，重建生活習(xí)慣。鼓勵(lì)下床活動(dòng)時(shí)循序漸進(jìn)，坐起→床沿活動(dòng)雙腳→下床活動(dòng)，進(jìn)行肌力鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。

1.3研究過(guò)程的質(zhì)量控制 通過(guò)隨機(jī)分組方法避免選擇性偏倚。成立干預(yù)小組，對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并制訂干預(yù)措施落實(shí)檢查表，由責(zé)任組長(zhǎng)每班進(jìn)行對(duì)照檢查，未落實(shí)措施記錄原因并分析改進(jìn)，確保干預(yù)的同質(zhì)性。選擇信效度較高的量表，并由專門人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集，確保效果評(píng)價(jià)的一致性。

1.4效果評(píng)價(jià) 在患者入院時(shí)向其解釋本研究的目的和意義，填寫知情同意書，通過(guò)醫(yī)療護(hù)理記錄收集患者一般資料，并于干預(yù)前、干預(yù)2周后，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)和Barthel指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定；于干預(yù)3個(gè)月后通過(guò)電話隨訪的方式完成簡(jiǎn)化改良的Rankin問(wèn)卷(simplified modified Rankin scale questionnaire，smRSq)的填寫。(1)NIHSS[13]是由美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院于1980年建立，用于對(duì)腦卒中患者整體嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，包含11個(gè)條目，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高代表腦卒中嚴(yán)重程度越高，信度和效度分別為0.796和0.769[14]。(2)Barthel指數(shù)用于評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，包括10個(gè)條目，總分100分。得分越高，提示受試者獨(dú)立性越好，依賴性越小。其是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛、信效度較好的日常生活能力評(píng)價(jià)量表[15]。(3)smRSq是由BRUNO等[16]開(kāi)發(fā)的一種簡(jiǎn)化的改良Rankin問(wèn)卷，用于評(píng)估患者出院后的殘疾程度。其是一個(gè)結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷，包含5個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的遞進(jìn)式問(wèn)題，患者或照顧者只需回答“是”或“否”即可完成。smRSq得分范圍為0～5分，得分越高表示預(yù)后越差，評(píng)分小于或等于2分為預(yù)后良好，評(píng)分大于2分為預(yù)后不良。信度和效度分別為0.780和0.680[17]。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前、干預(yù)2周后兩組患者的NIHSS及Barthel指數(shù)比較 干預(yù)前兩組患者的NIHSS及Barthel指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2周后，干預(yù)組患者NIHSS得分低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前、干預(yù)2周后兩組患者的NIHSS得分及Barthel指數(shù)比較分)

2.2干預(yù)3個(gè)月后兩組患者的預(yù)后比較 干預(yù)3個(gè)月后，對(duì)照組預(yù)后良好(smRSq≤2分)患者32例(49.23%)，預(yù)后不良(smRSq>2分)患者33例(50.77%)；干預(yù)組預(yù)后良好(smRSq≤2分)患者47例(71.21%)，預(yù)后不良(smRSq>2分)患者19例(28.79%)。兩組患者預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.610，P=0.010)。

3 討 論

3.1早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)有助于改善患者神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力 腦卒中患者發(fā)病后前3個(gè)月，尤其是最初4周內(nèi)是肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，且研究指出康復(fù)干預(yù)越早越好，因此早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)最大限度地減輕肢體功能障礙、預(yù)防并發(fā)癥、提高日常生活活動(dòng)能力尤為重要[18]。本研究結(jié)果顯示，以良肢位擺放、被動(dòng)活動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案可顯著改善首發(fā)缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力，這與張敬偉等[19]、張穎冬等[20]、郭靜等[21]的研究結(jié)果一致。此外，腦卒中患者早期康復(fù)鍛煉還可預(yù)防肢體攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)于入院初期，因肢體功能障礙或治療需要而不能下床活動(dòng)的患者，在良肢位擺放的基礎(chǔ)上，及早進(jìn)行肢體被動(dòng)康復(fù)鍛煉，可有效改善肢體功能，提高日常生活活動(dòng)能力。

3.2早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)有利于改善患者預(yù)后 當(dāng)前，臨床上對(duì)腦卒中患者早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)能夠有效促進(jìn)患肢功能康復(fù)，改善預(yù)后已達(dá)成共識(shí)[22]。本研究中，通過(guò)用smRSq對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在良肢位擺放的基礎(chǔ)上行被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的分階段康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案能顯著改善患者的預(yù)后，降低肢體致殘率。先前研究也已證實(shí)，積極進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以有效促進(jìn)受損神經(jīng)元的再生和修復(fù)[23]，尤其是在卒中發(fā)病后早期，積極給予規(guī)范且系統(tǒng)的康復(fù)和護(hù)理干預(yù)，可以有效促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝，從而改善其神經(jīng)功能，降低肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形、肩關(guān)節(jié)脫位、足下垂、足外翻等常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而有效改善腦卒中患者預(yù)后。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中的救治水平有了顯著提高，但患者需要的不僅僅是挽救生命，而是最大限度地恢復(fù)機(jī)體功能。目前對(duì)腦卒中早期康復(fù)的重要性和必要性早已達(dá)成了共識(shí)，本研究結(jié)果也再次證實(shí)了早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)在改善腦卒中患者神經(jīng)功能、提高日常生活活動(dòng)能力及改善預(yù)后等方面的重要意義。臨床中應(yīng)充分重視治療、康復(fù)與護(hù)理的有機(jī)結(jié)合，根據(jù)患者的個(gè)體情況，結(jié)合臨床實(shí)際，制訂切實(shí)有效的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。在未來(lái)的研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，細(xì)化卒中類型，對(duì)干預(yù)的時(shí)間、強(qiáng)度和形式等進(jìn)行深入探索，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，探討干預(yù)的長(zhǎng)期效果。

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