王 鋒 吳銀生 滕紅林

(溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 溫州 325000)

作為臨床中一種極為常見的骨科疾病，股骨轉子間骨折主要指的是發(fā)生于股骨頸基底與小轉子水平以上部位的骨折現(xiàn)象，其主要由直接或間接暴力所致[1]。隨著數(shù)字醫(yī)學及3D打印技術的發(fā)展，3D打印骨折模型在股骨轉子間骨折中得以應用，其能夠客觀、準確地反映出復雜解剖結構，為手術計劃的制定提供參考。為探究其應用效果，研究收集我院40例股骨轉子間骨折患者的病例資料予以分析，對研究結果予以總結與報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2015年1月～2017年1月我院收治的40例股骨轉子間骨折患者，數(shù)字隨機法對患者實施分組，觀察組與對照組各20例。觀察組男11例，女9例，年齡為27～78歲，平均年齡為(58.5±6.6)歲；對照組男12例，女8例，年齡為25～76歲，平均年齡為(58.1±6.8)歲。納入標準：(1)經(jīng)過臨床診斷及X線片掃描、股骨CT掃描檢查，所有患者均符合股骨轉子間骨折的臨床診斷標準[2]；(2)臨床科室對本次研究同意并支持，醫(yī)學倫理會批準此次研究，納入病例均表示自愿參與研究，并在知情同意書上簽署患者及家屬姓名。排除標準：(1)存在重要臟器疾病者及伴隨心、肝、腎功能疾病者；(2)意識模糊及精神紊亂者；(3)合并嚴重器質性病變者；(4)合并其他部位骨折及明顯骨質疏松者；(5)存在手術禁忌癥患者[3]。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1術前3D打印模型的制作

研究采用Philips MRC 600 16排螺旋CT對患者骨盆及股骨軸向容積予以掃描，容積層厚以5mm為宜，矩陣為512×512，掃描完成后實施骨窗重建，厚度設置為1mm，并將掃描結果按照Dicom格式導入Mimics 10.0，根據(jù)域值分割及區(qū)域增長功能獲得患髖三維模型3D模型。通過醫(yī)學影像處理軟件CHAOS II(上海麥遞途工貿有限公司提供)將所獲得的3D影像模型數(shù)據(jù)轉化為打印格式，能夠被3D打印機識別；并由該公司生產(chǎn)的盤古IV系列3D醫(yī)學打印機，選取聚乳酸材料，經(jīng)過層層加工后將支撐以及平臺去除，獲得1∶1模型。

1.2.2手術方法

觀察組患者實施麻醉后保持仰臥位，躺于骨科牽引床，在C型臂X線機透視作用下，實施閉合復位，然后于距離大轉子近端5cm位置于頭側行一3～4cm外側切口，對肌肉實施鈍性分離，手術期間加強對臀中肌的保護，將大轉子作為頂點進行進針，采用3.2mm螺紋導針進行鉆孔，擴髓處理后將PFNA主釘插入其中，采用瞄準器對前傾鉆入股骨頭頸內導針進行有效控制，然后對外側皮質實施擴口處理；術前選取合適長度螺旋刀片，待其解鎖后直接將其打入，對螺旋刀片進行鎖定，然后在瞄準器作用下將其打入遠端，并對螺釘進行鎖定，將尾帽擰入，也可采用骨臘對主釘尾孔實施封閉處理。對照組不建立模型，采用同樣的手術體位及入路，置入股骨頭頸內導針，測深后擴外側皮質，將螺旋刀片打入標記好的深度；同樣的方法置人遠端鎖定螺釘；透視證實螺旋刀片在正位片上位于股骨頭中心或下1/3，側位片上位于股骨頭中心，沖洗切口，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標

對不同手術治療方式下患者手術治療情況、透視次數(shù)及一次置釘成功率進行綜合評價，并對觀察組術前規(guī)劃、術中實際應用的PFNA主釘直徑、主釘長度等進行比較。髖關節(jié)Harris評分包括疼痛、功能、關節(jié)活動度等4個方面，共計100分，分值越高，患者髖關節(jié)功能越好[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者手術治療情況比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均少于對照組，髖關節(jié)Harris評分明顯高于對照組(P<0.05)，兩組間比較有統(tǒng)計學意義，見表1。

組別n手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)住院時間(d)髖關節(jié)Harris評分(分)觀察組2046.42±5.74102.32±3.1242.76±5.528.21±1.3683.24±4.35對照組2061.82±7.56132.51±9.3259.67±6.5212.08±2.2668.52±6.36t/5.7386.8484.7568.57212.569P/<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 觀察組與對照組患者透視次數(shù)及一次置釘成功率比較

觀察組平均透視次數(shù)為(5.21±0.83)次、一次置釘成功率達到90.0%(27/30)，對照組平均透視次數(shù)為(9.53±1.83)次、一次置釘成功率為43.3%(13/30)，兩組比較差異較大(P<0.05)，統(tǒng)計學有意義，見表2。

表2 觀察組與對照組患者透視次數(shù)及一次置釘成功率比較

組別n透視次數(shù)(次)一次置釘成功率(%)觀察組205.21±0.8318(90.0)對照組209.53±1.839(45.0)t/χ2/9.69325.793P/<0.05<0.05

2.3 觀察組患者術前計劃及實際手術應用主釘直徑、長度、螺旋刀片長度及TAD比較

觀察組實際手術操作中的主釘直徑、主釘長度及螺旋刀片長度等指標與術前計劃差異不大(P>0.05)，無統(tǒng)計學意義，見表3。

組別主釘直徑(mm)主釘長度(mm)螺旋刀片長度(mm)TAD術前計劃9.46±0.63177.46±12.9184.57±5.9323.28±0.76實際手術9.54±0.73178.35±20.3285.41±5.3523.26±0.74t0.5760.1290.3850.742P>0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

臨床研究報道，股骨轉子間骨折多發(fā)于老年群體，其在65歲以上老年人群中占90%，且隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈顯出增高趨勢。目前臨床中對股骨轉子間骨折多采用的是手術治療方式。有學者在研究中對人工股骨頭置換術及PFNA術治療股骨轉子間骨折的效果進行分析，結果顯示，與人工股骨頭置換術相比，PFNA所用時間更短，患者住院時間少，有利于患者康復治療[5]。高齡患者多伴隨不同程度骨量丟失，因此，必須選擇頭頸部骨質量最好的部位予以固定。

此次研究對觀察組給予的是術前3D打印技術，并構建了相應的骨折模型，其能夠幫助醫(yī)師增加對患者骨折塊三維結構的了解與把握，確定移位方向及骨塊間的位置關系，對骨折分型進行細化，從而為閉合牽引復位治療提供參考，一方面降低了透析次數(shù)，縮短了手術時間，另一方面可直觀的進行牽引復位，確保手術的成功進行。通常，為確保內固定的穩(wěn)定性，骨折線累計大轉子需要主釘穿過以為骨折塊，其會影響到進針點的選擇，而在3D模型體骨折復位指導下，有利于恢復其正常解剖結構，了解需要穿過的骨折塊，選擇合適的進針點。此次研究結果顯示觀察組患者手術時間、住院時間均短于對照組，且術中出血量少(P<0.05)，手術效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術治療的對照組，提示3D打印技術在術前牽引復位階段發(fā)揮了極為重要的作用。此次研究觀察組患者實際手術主釘直徑、長度及螺旋刀片長度等均與手術計劃相差無幾，說明其具有較強的精度與準確度。綜上所述，對股骨轉子間骨折患者給予術前3D打印骨折模型能夠為手術治療提供可靠的參考依據(jù)，降低手術創(chuàng)傷，縮短手術及住院時間，促進患者早日活動訓練，療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術治療，可廣泛應用于臨床。

1 林鋼,李鵬,肖菊姣,等.3D打印技術在股骨髁上骨折醫(yī)患溝通中的效果研究.中國臨床解剖學雜志,2017,35(3):336～340.

2 游新茂,葉秀益,邵永科.閉合復位防旋股骨近端髓內釘治療老年股骨轉子間骨折效果分析.現(xiàn)代實用醫(yī)學,2013,25(7):824～825.

3 歐孌海,蘇偉,趙勁民,等.3D打印技術在復雜骨折手術治療中的應用.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2016,31(8):890～891.

4 楊龍,王建吉,孫琦,等.脛骨平臺骨折植入物內固定修復中3D打印技術的輔助應用.中國組織工程研究,2016,20(13):1904～1910.

5 張偉,王慶雷,張鐵良,等.3D打印技術在移位髖臼骨折合并不穩(wěn)定型骨盆后環(huán)損傷治療中的應用.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2017,19(8):182～184.