曾維紅 楊海坤

(梅州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 梅州 514031)

外陰癌屬于臨床常見惡性腫瘤，其中以原發(fā)性外陰癌為主，發(fā)病比例占女性全身腫瘤的1%～2%，占女性生殖器腫瘤的4%，多數(shù)為鱗狀上皮癌，占比95%。外陰癌的轉(zhuǎn)移途徑有多種，尤以淋巴轉(zhuǎn)移最為常見，往往促進(jìn)疾病的迅速發(fā)展，危及患者生命，影響預(yù)后。外陰癌首選治療方案為腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，但傳統(tǒng)型開放式手術(shù)將患者大量皮下組織進(jìn)行切除，易引起腹股溝皮膚術(shù)后發(fā)生缺血壞死，手術(shù)創(chuàng)傷性大，患者預(yù)后差。所以本研究將腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)應(yīng)用于外陰癌的手術(shù)治療中，具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2012年7月～2017年3月間于我院接受治療的17例外陰癌患者施行腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴清掃術(shù)作為研究組，另選同期19例行傳統(tǒng)開放行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者作為對照組展開研究。研究組患者年齡分布范圍為45～74歲，平均年齡為(57.87±4.56)歲，平均分娩次數(shù)為(1.89±1.56)次；對照組患者年齡分布范圍為46～76歲，平均年齡(56.28±5.18)歲，平均分娩次數(shù)為(1.90±1.35)次。入選標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)外陰浸潤癌患者(參照2009FIGO分期標(biāo)準(zhǔn))擬診IB～I(xiàn)II期，于手術(shù)之前完善所有患者血生化、血常規(guī)、凝血功能及傳染病等系列檢查，術(shù)前明確患者病理類型，行盆腔MRI檢查，并排查可疑增大的淋巴結(jié)。兩組患者年齡區(qū)段、生產(chǎn)經(jīng)驗及疾病分期等基線資料的對比，差異不大，可對比研究。

1.2 研究方法

給予對照組患者傳統(tǒng)開放式LIND治療；研究組采取腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)，具體手術(shù)方法為：首先建立皮下組織間隙及氣腹(壓力為8mmHg) ，將腹腔鏡鏡頭置入，鈍性分離方式對皮下間隙進(jìn)行分離。借助腹腔鏡于直視條件下，自臍恥骨聯(lián)合上方中點處置入一個10mm的 trocar，再于雙側(cè)麥?zhǔn)宵c分別置入1個5mm的trocar；建立菱形操作區(qū)域，具體范圍：以腹股溝韌帶上方3cm位置為上界，以腹股溝韌帶下方3cm位置為下界，以髂前上棘為外側(cè)邊界、以恥骨結(jié)節(jié)為內(nèi)側(cè)邊界；清掃腹股溝淺組淋巴結(jié)時，應(yīng)用超聲刀，先將皮下淺筋膜(即Camper 筋膜)及腹外斜肌筋膜外表縫隙進(jìn)行分離，然后依次將腹腔內(nèi)蛛網(wǎng)樣脂肪間隔以及部分淋巴管及小血管分離切斷，使得腹股溝韌帶充分暴露于術(shù)野，可清晰觀察腹股溝三角；應(yīng)用超聲刀，自上而下，從腹外斜肌腱膜外表向縫匠肌及長收肌體表投影線方向，進(jìn)行腹股溝淺淋巴結(jié)組織的逐層分離，選擇自外周往中心分離的方法，對淺表淋巴結(jié)組織進(jìn)行逐步分離，一直到達(dá)卵圓窩，分離操作到達(dá)股三角頂點位置時，對水平方向上的腹股溝淺淋巴結(jié)實施順行性整塊切斷。選擇腹股溝韌帶下方位置，緊貼闊筋膜外表，自上而下將皮下組織切除，到達(dá)恥骨結(jié)節(jié)下方3cm位置止，確保大隱靜脈充分暴露，選擇腹股溝韌帶中心位置，小心操作，自上而下將暴露的卵圓孔和其內(nèi)部的靜脈分支進(jìn)行分離，注意將腹壁淺靜脈、股外側(cè)靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈、陰部外靜脈及旋髂淺靜脈這5條最終匯入大隱靜脈的分支靜脈完好保留，將大隱靜脈主干保留，把雙側(cè)垂直向的脂肪組織與淋巴結(jié)切除，將卵圓孔周邊脂肪組織月淋巴切除，一直到達(dá)股三角尖部；從隱靜脈裂孔下部，順著股血管長軸，先開放闊筋膜，自中心向兩側(cè)進(jìn)行分離，將縫匠肌與長收肌暴露于術(shù)野，對腹股溝深組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，此時股三角徹底暴露，腹股溝韌帶為上界，長收肌內(nèi)側(cè)緣為內(nèi)側(cè)邊界，縫匠肌內(nèi)側(cè)緣為外側(cè)邊界。先將髂恥窩中上部以及股環(huán)周圍的脂肪組織與上組腹股溝深淋巴結(jié)進(jìn)行逐步的分離，然后切除，再將股深動脈周圍、旋股內(nèi)外兩側(cè)動脈初始部位周圍的下組腹股溝深淋巴結(jié)進(jìn)行分離，操作時避免損傷股深靜脈分支血管和股動脈深部的分支血管，以大量生理鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清洗，常規(guī)置留負(fù)壓引流管，引流管底端位于股三角最低處。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)狀況觀察

兩組手術(shù)均成功完成。兩組的切除外陰耗時、外陰整形重建耗時、外陰手術(shù)失血量以及雙側(cè)腹股溝淋巴切除數(shù)量等方面相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組手術(shù)全程耗時，LIND操作耗時,清掃出血量及總出血量與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對比(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

指標(biāo)研究組對照組P值總手術(shù)時間(min)256.89±16.58205.33±15.20<0.05淋巴結(jié)清掃時間(min)140.55±12.7490.95±10.45<0.05切除外陰時間(min)45.56±6.8741.97±2.39>0.05外陰整形時間(min)64.39±9.7860.55±10.95>0.05術(shù)中總失血量(mL)90.56±18.70130.32±22.48<0.05外陰手術(shù)出血量(mL)70.23±19.7672.33±20.18>0.05淋巴結(jié)清掃出血量(mL)18.14±6.5854.31±15.18<0.05左側(cè)淋巴結(jié)切除數(shù)(個)7.65±0.817.29±0.89>0.05右側(cè)淋巴結(jié)切除數(shù)(個)6.54±0.726.67±0.63>0.05

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況觀察

研究組患者術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者術(shù)后有關(guān)腹股溝皮膚的并發(fā)癥及淋巴相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；有關(guān)于外因傷口的并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組比較接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 術(shù)后近期情況比較(例)

指標(biāo)研究組對照組P值術(shù)后住院時間(d)15.57±2.3419.58±2.48<0.05腹股溝皮膚相關(guān)并發(fā)癥516<0.05腹股溝皮膚壞死、傷口裂開07<0.05腹股溝皮膚感染59<0.05淋巴相關(guān)并發(fā)癥412<0.05淋巴滲液37<0.05淋巴囊腫12>0.05淋巴水腫03>0.05外陰傷口并發(fā)癥1210>0.05外陰傷口壞死、裂開32>0.05外陰傷口感染98>0.05

3 討論

腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)為新型術(shù)式，具有微創(chuàng)性，能夠在保證傳統(tǒng)開放術(shù)式下的淋巴清除效果的同時，減輕對患者的傷害，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更利于患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。相比于傳統(tǒng)開放LIND術(shù)，腹腔鏡下LIND術(shù)最為顯著的優(yōu)勢在于地患者皮膚的保護(hù)作用，皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降；此外，患者術(shù)后痛感更輕，恢復(fù)更快，術(shù)后早期可下床活動，住院時間得以明顯縮短；腹腔鏡下LIND術(shù)還能更好地滿足患者的美觀要求，同時，術(shù)中注意保留大隱靜脈主干，患者術(shù)后出現(xiàn)下肢水腫的概率顯著下降。本研究中，給予對照組患者傳統(tǒng)開放LIND術(shù)治療，研究組則在腹腔鏡輔助下進(jìn)行LIND術(shù)，經(jīng)過對比，兩組的切除外陰耗時、外陰整形重建耗時、外陰手術(shù)失血量、手術(shù)總失血量以及雙側(cè)腹股溝淋巴切除數(shù)量等方面相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組手術(shù)全程耗時，LIND操作耗時均長于對照組，失血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者術(shù)后住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者術(shù)后有關(guān)腹股溝皮膚的并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；有關(guān)于外因傷口的并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組比較接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組淋巴滲液發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組淋巴水腫及囊腫的發(fā)生率則比較接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。綜上，腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)應(yīng)用于外陰癌手術(shù)治療，可有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，值得推廣。

1 劉青,韓娜娜,劉開江,等.腹腔鏡下外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床應(yīng)用研究.中國內(nèi)鏡雜志,2013,8:862～865.

2 Malihe H,Matin A,Giorgio T,et al.Lymphatic Mapping and Sentinel Node Biopsy in Squamous Cell Carcinoma of the Vulva:Systematic Review and Meta-analysis of the Literature.Gynecol Oncol,2013,130(1):237～245.

3 李光鳳.腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)治療外陰癌的臨床研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 3(24):2692～2694.

4 Robert LC,Shamshad A,Charles FL,et al.Is Bilateral Lymphadenectomy for Midline Squamous Carcinoma of the Vulva Always Necessary:An Analysis from Gynecologic Oncology Group ( GOG) 173.Gynecol Oncol,2013,128(2):155～159.

5 Naldini A,Rossitto C,Morciano A,et al.The First Leg Video Endoscopic Groin Lymphadenectomy in Vulvar Cancer:A Case Report.Int J Surg,2014,5(8):455～458.

6 Liu C,Lu Y,Yao D.Feasibility and Safety of Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy in Vulvar Cancer:A Systematic Review.PLoS One,2015,10(10):e0140873.

7 Koay EJ,Jhingran A,Klopp AH,et al.Factors Associated With Long-term Survival in Locally-Advanced Squamous Cell Carcinoma of the Vulva Treated With DefinitiveRadiation Therapy.In JRad Oncol Biol Physics,2013,87 ( Supplement 2) :S129～S130.