張 濤 李定云 賴(lài)家駿 曾德強(qiáng) 翁偉明 朱曉峰 王 亮

(粵北人民醫(yī)院胃腸外科 韶關(guān) 512026)

胃癌屬于惡性腫瘤在我國(guó)的發(fā)病率較高，治療手段以外科手術(shù)為主。臨床上多采用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，與開(kāi)腹手術(shù)比較具有明顯的優(yōu)勢(shì)，成為近些年應(yīng)用較多的手術(shù)方法[1]。胃癌根治術(shù)對(duì)于患者腹腔內(nèi)免疫功能有所抑制，導(dǎo)致患者免疫功能降低，而免疫功能與術(shù)后轉(zhuǎn)移、種植、擴(kuò)散、復(fù)發(fā)有直接關(guān)系，直接影響到患者手術(shù)治療的預(yù)后和生存質(zhì)量[2]。本次研究分析腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者免疫水平的影響，現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年3月～2017年8月間住院治療的60例胃癌患者作為研究對(duì)象，患者臨床表現(xiàn)為腹部不適、腹脹、嘔吐、食欲減退、上消化道出血、結(jié)節(jié)樣腫塊等。根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組各30例，腹腔鏡組中男性19例，女性11例；年齡46～68歲，平均年齡(63.5±8.6)歲；發(fā)病部位：賁門(mén)6例，胃小彎8例，胃竇15例，其他部位1例；腫瘤直徑：>8cm的3例，5～8cm的11例，<5cm的16例；伴發(fā)疾病情況：高血壓3例，糖尿病7例，冠心病5例。開(kāi)腹組中男性20例，女性10例；年齡47～69歲，平均年齡(64.3±8.5)歲；發(fā)病部位：賁門(mén)7例，胃小彎9例，胃竇11例，其他部位3例；腫瘤直徑：>8cm的2例，5～8cm的13例，<5cm的15例；伴發(fā)疾病情況：高血壓4例，糖尿病6例，冠心病7例。開(kāi)腹組和腹腔鏡組患者的臨床基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除

納入條件：年齡小于70歲；術(shù)前胃鏡活檢病理檢查確診為胃癌；術(shù)前未經(jīng)過(guò)免疫抑制劑、放化療、抗癌藥物治療；患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)；無(wú)上腹部手術(shù)史。排除條件：經(jīng)超聲、X胸片等檢查發(fā)現(xiàn)腹腔、肺部遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；無(wú)法施行D2根治手術(shù)患者；T4期腫瘤患者。

1.3 手術(shù)方法

開(kāi)腹組：行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)對(duì)遠(yuǎn)端胃切除患者17例、近端胃切除患者10例、全胃切除3例。腹腔鏡組：患者手術(shù)前采用氣管插管進(jìn)行全麻，以頭高腳低仰臥位接受手術(shù)，建立氣腹，保持壓力在12～15mmHg，在臍部下方、左右鎖骨中線(xiàn)平臍2cm處開(kāi)孔，將腹腔鏡置入氣腹，在腹腔鏡觀察下應(yīng)用超聲刀剝離大網(wǎng)膜，結(jié)扎胃部血管后切斷，利用超聲刀阻滯胃周靜脈血液循環(huán)，沿橫結(jié)腸對(duì)網(wǎng)膜進(jìn)行剝離，清除淋巴結(jié)，切斷胃中部，裸化并切斷食管，置入標(biāo)本袋，食管殘端收入荷包縫合，置入吻合器手柄，將殘端進(jìn)行胃食管吻合術(shù)，關(guān)閉前壁孔，留置引流管，保持引流通常。

1.4 觀察指標(biāo)

在手術(shù)過(guò)程中記錄兩組患者術(shù)中出血量、清掃淋巴數(shù)量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況，包括：肺部感染、吻合口漏、切口感染、腸梗阻。兩組患者術(shù)前1d和術(shù)后第7d取晨起空腹外周靜脈血2ml置于肝素抗凝采血管中[3]，應(yīng)用流式細(xì)胞儀分析儀檢測(cè)樣本中的T細(xì)胞亞群，包括：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于開(kāi)腹組(P<0.05)，腹腔鏡組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開(kāi)腹組患者(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)術(shù)中出血量(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(個(gè))術(shù)后排氣時(shí)間(h)進(jìn)食時(shí)間(d)術(shù)后住院天數(shù)(d)腹腔鏡組30105.3±16.727.1±3.320.1±3.14.0±1.111.6±2.3開(kāi)腹組30162.1±27.425.0±3.026.1±2.86.2±1.414.7±3.7t9.6952.5797.8676.7683.897P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

術(shù)前兩組患者免疫功能指標(biāo)比較無(wú)差異(P>0.05)，術(shù)后第7d開(kāi)腹組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均低于腹腔鏡組患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

組別例數(shù)CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+術(shù)前術(shù)后第7d術(shù)前術(shù)后第7d術(shù)前術(shù)后第7d術(shù)前術(shù)后第7d腹腔鏡組3058.6±3.159.0±6.639.9±5.140.3±4.730.2±2.528.7±1.41.27±0.021.30±0.25開(kāi)腹組3059.7±3.441.3±4.840.8±3.727.1±2.031.3±3.127.1±2.61.28±0.041.02±0.22t1.30911.8790.78214.1551.5132.9681.2254.605P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

兩組患者在手術(shù)中無(wú)死亡病例，腹腔鏡組患者發(fā)生2例并發(fā)癥(6.7%)，肺部感染和吻合口漏；開(kāi)腹組患者發(fā)生7例并發(fā)癥(23.3%)，肺部感染1例、吻合口漏2例、腸梗阻2例、腹腔感染2例。腹腔鏡組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率6.7%低于開(kāi)腹組并發(fā)癥發(fā)生率23.3%(χ2=2.196，P<0.05)。

3 討論

胃癌在臨床消化道惡性腫瘤中發(fā)病較高，治療方式以手術(shù)治療為主。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[4]。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有出血少、恢復(fù)快、痛苦小等特點(diǎn)，深受廣大患者和臨床醫(yī)生的歡迎。本次研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于開(kāi)腹組；腹腔鏡組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開(kāi)腹組患者。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于患者創(chuàng)傷更小，利于患者恢復(fù)，并且利于患者胃癌病灶區(qū)淋巴結(jié)清除，這與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相關(guān)[5]。但是腹腔鏡手術(shù)作為手術(shù)的一種，就會(huì)對(duì)于機(jī)體存在一定創(chuàng)傷，無(wú)論開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)均會(huì)造成機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制作用，影響患者預(yù)后效果[6]。在手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的創(chuàng)傷激活了單核巨噬細(xì)胞，使患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞的數(shù)量增加。機(jī)體對(duì)于腫瘤細(xì)胞的免疫功能以T細(xì)胞參與為主，T細(xì)胞亞群中的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)可直接反應(yīng)機(jī)體免疫功能，外周成熟的T細(xì)胞表達(dá)與CD3+有關(guān)，免疫功能與CD4+、CD8+水平有關(guān)，CD4+/CD8+指標(biāo)降低說(shuō)明機(jī)體免疫功能在下降[7]。本次結(jié)果顯示，術(shù)后第7d開(kāi)腹組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均低于腹腔鏡組患者，說(shuō)明開(kāi)腹手術(shù)患者的免疫功能低于腹腔鏡手術(shù)患者，腹腔鏡組患者對(duì)于機(jī)體免疫功能水平影響較小，證明腹腔鏡對(duì)于機(jī)體免疫功能具有一定的保護(hù)作用，而開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于腫瘤患者的免疫功能產(chǎn)生一定的干擾和破壞作用。腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組患者，說(shuō)明胃癌患者采用腹腔鏡手術(shù)能減少手術(shù)中對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷和免疫功能的抑制作用，有效避免因免疫功能受損導(dǎo)致的感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)患者的免疫水平影響較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，應(yīng)在臨床中推廣。

1 全信保,鄒佩鋼,楊學(xué)軍,等.腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)對(duì)高齡胃癌患者免疫功能及近期療效的對(duì)比研究.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,32(1):46～47.

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