王宏禹 王嘯宇

長(zhǎng)壽時(shí)代千載難逢，未富先老挑戰(zhàn)重重。2018年2月26日，全國(guó)老齡辦召開的國(guó)情教育新聞發(fā)布會(huì)顯示，截至 2017年底，我國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)到2.41億，占總?cè)丝?7.3%[1]。預(yù)計(jì)到 2053年，老年人口將達(dá)到4.82億，80歲以上老人將超過1億人[2]（P66-67）。積極應(yīng)對(duì)人口老齡化是國(guó)家、政府、社會(huì)乃至全體人民的責(zé)任。

從目前機(jī)構(gòu)養(yǎng)老情況看，普遍存在供需錯(cuò)位、服務(wù)不夠精細(xì)、認(rèn)可滿意度低和投資者的政策套利傾向。社區(qū)居家養(yǎng)老適合國(guó)情、符合傳統(tǒng)，隨著《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2006〕6號(hào)）、《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕60號(hào)）、《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)）系列文件的出臺(tái)，社區(qū)居家養(yǎng)老日益成為解決我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)問題的有效途徑。從國(guó)際形勢(shì)來看，發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化的趨勢(shì)逐漸從建設(shè)大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向社區(qū)居家養(yǎng)老回歸。英國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的比例為4.6%，美國(guó)為3.7%[3]（P27），東亞的日韓及我國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的比例約為2%-3%[4]（P55），原址養(yǎng)老成為國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可的形式。然而，社區(qū)居家養(yǎng)老既是大勢(shì)所趨也任重道遠(yuǎn)?！?21”、“821”的趨勢(shì)與“97–3”（“421”、“821”指當(dāng)前家庭結(jié)構(gòu)中，一對(duì)獨(dú)生子女結(jié)婚生子后，同時(shí)要照顧4位甚至8位老人的現(xiàn)象；“97–3”指97%的老年人依托社區(qū)服務(wù)居家養(yǎng)老，3%的老年人入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老）的新養(yǎng)老格局并存，家庭贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)加重，傳統(tǒng)的社區(qū)居家養(yǎng)老面臨服務(wù)體系缺乏、發(fā)展動(dòng)力不足、涵蓋面窄、民間力量和社會(huì)力量參與不足等困境，諸多難題亟待破解。應(yīng)對(duì)老齡化不能照搬高福利國(guó)家模式，而要扎根我國(guó)情境和城鄉(xiāng)發(fā)展實(shí)情，內(nèi)生出富有特色的養(yǎng)老服務(wù)模式，同時(shí)借力政策、科技等外部力量，引入新思維，構(gòu)建精細(xì)化的養(yǎng)老服務(wù)體系。十九大報(bào)告中提出，健全老年人服務(wù)關(guān)愛體系，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展[5]。

本文立足于當(dāng)前的養(yǎng)老服務(wù)體系，在智慧社區(qū)機(jī)遇下，提出養(yǎng)護(hù)醫(yī)①關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”與“養(yǎng)護(hù)醫(yī)”提法的說明：當(dāng)前已有“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”一體化的研究，本文認(rèn)為，對(duì)于社區(qū)居家養(yǎng)老而言，頤養(yǎng)是常態(tài)，照護(hù)是本質(zhì)，醫(yī)療是保障，因此提出“養(yǎng)護(hù)醫(yī)”三位一體的構(gòu)想，其內(nèi)涵和實(shí)質(zhì)具有一致性，后文引用中不再區(qū)分贅述。三位一體嵌入社區(qū)居家養(yǎng)老的構(gòu)想，以期對(duì)現(xiàn)有研究和實(shí)踐有所裨益。

一、智慧社區(qū)與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的新機(jī)遇

興起于 20世紀(jì)末、與智慧地球、智慧城市一脈相承的智慧社區(qū)（Smart Community），或稱智慧屋、時(shí)髦屋、數(shù)字社區(qū)、電子社區(qū)、智能社區(qū)，正以迅猛的速度發(fā)展，并促進(jìn)著社區(qū)建設(shè)、社區(qū)治理和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。截至2015年，我國(guó)智慧社區(qū)示范點(diǎn)已有近100個(gè)，涉及智慧物業(yè)、智能安防和智慧民生三個(gè)方面[6]（P201-202）。通過創(chuàng)新技術(shù)手段不斷改變著區(qū)域內(nèi)人們的工作、生活與思維方式，惠及領(lǐng)域不斷拓展。智慧發(fā)展思維是養(yǎng)老服務(wù)體系完善的突破口，為社區(qū)居家養(yǎng)老迎來嶄新機(jī)遇，引致了新動(dòng)力。智慧社區(qū)的智能、科學(xué)能夠促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)更加便捷、專業(yè)，參與主體更加多元化。大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、“互聯(lián)網(wǎng)+”的新興科技環(huán)境下，依托智慧社區(qū)構(gòu)建精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系，能夠彌合數(shù)字鴻溝帶給老人的茫然和無助，維護(hù)老年人的尊嚴(yán)，提升生活品質(zhì)和獲得感。從更深層意義上講，有助于國(guó)家養(yǎng)老問題的解決，體現(xiàn)社會(huì)的公平正義和新時(shí)代對(duì)中國(guó)夢(mèng)的追尋。值此背景，政府、企業(yè)、社會(huì)組織、學(xué)者抓住智慧社區(qū)發(fā)展的機(jī)遇，積極探求智慧養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。

1.央地政府的政策規(guī)劃和傾向選擇。2010年，江蘇省南京市先行先試，在鼓樓區(qū)推出居家型“智慧養(yǎng)老”項(xiàng)目。2013年8月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)信息消費(fèi)擴(kuò)大內(nèi)需的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕32號(hào)），提出推進(jìn)社區(qū)、家政、醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)同信息服務(wù)，以科技創(chuàng)新推動(dòng)智慧養(yǎng)老的思路規(guī)劃。2015年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2015〕40號(hào)），明確提出“發(fā)展智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”，為智慧社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展作出宏觀引領(lǐng)。2017年2月，工信部、民政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委三部委聯(lián)合印發(fā)《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃（2017-2020年）》（工信部聯(lián)電子〔2017〕25號(hào)），提出到2020年基本形成覆蓋全生命周期的智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)體系的發(fā)展目標(biāo)，培育100個(gè)智慧健康養(yǎng)老示范企業(yè)，建設(shè)500個(gè)智慧健康養(yǎng)老示范社區(qū)，創(chuàng)建100個(gè)具有區(qū)域特色、產(chǎn)業(yè)聯(lián)動(dòng)的智慧健康養(yǎng)老示范基地。

2.學(xué)術(shù)界的熱議和研討。檢視新近文獻(xiàn)，學(xué)者的研究大體可分為兩類，一是框架體系的構(gòu)建、平臺(tái)的研發(fā)。吳蕾蕾以杭州上城區(qū)智慧養(yǎng)老為例，設(shè)計(jì)了現(xiàn)代物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在社區(qū)居家養(yǎng)老中的智能架構(gòu)體系，為養(yǎng)老體系建設(shè)提供了有益啟示[7]（P17-19）。潘峰認(rèn)為，“互聯(lián)網(wǎng) + 社區(qū)養(yǎng)老”是智能社區(qū)養(yǎng)老的實(shí)現(xiàn)路徑，從系統(tǒng)構(gòu)建、主體職責(zé)、保障措施等方面提出了對(duì)策建議[8]（P99-105）。二是服務(wù)模式和功能展望，學(xué)者在探索智慧社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系功能的同時(shí)，指出了構(gòu)建智慧養(yǎng)老服務(wù)體系面臨的困境，分析了現(xiàn)階段智慧社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系存在的問題。陳莉指出，智慧社區(qū)服務(wù)體系構(gòu)建存在信息數(shù)據(jù)互聯(lián)不暢，智慧社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)頂層設(shè)計(jì)不規(guī)范，養(yǎng)老服務(wù)供需對(duì)接不到位，基層自治組織行政依附性強(qiáng)等缺點(diǎn)，提出搭建智慧社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)、加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)供需對(duì)接、改革社區(qū)管理制度等對(duì)策[9]（P67-73）。郝麗提出，利用互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)和智慧醫(yī)療，構(gòu)建“醫(yī)療–養(yǎng)老–保險(xiǎn)”一體化的智慧社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的基本設(shè)想[10]（P226）。

3.企業(yè)預(yù)測(cè)并挖掘商機(jī)。2009年以來，泰康、國(guó)壽、新華、太平洋等保險(xiǎn)公司積極投資養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)。2012年開始，首都信息發(fā)展股份有限公司開始在智慧社區(qū)建設(shè)中融入社區(qū)養(yǎng)老的探索，利用電子系統(tǒng)對(duì)接社會(huì)、政府和公益三方養(yǎng)老資源，構(gòu)建5A5S5V養(yǎng)老模式，為老年人打造“準(zhǔn)兒女”式的人性化、多樣性、高品質(zhì)和主動(dòng)式的養(yǎng)老服務(wù)[11]（P58）。2016年，山東省藍(lán)創(chuàng)科技企業(yè)制定《打造濰坊市“互聯(lián)網(wǎng)+智慧健康養(yǎng)老”服務(wù)示范區(qū)》專項(xiàng)方案，承辦了“親情陪伴”“小椅相伴”“所依”等系列智慧養(yǎng)老示范項(xiàng)目。近年來，思康健、親睦家、花樣年、麥麥養(yǎng)老、愛照護(hù)、三開科技、安康通、愛儂養(yǎng)老、雅達(dá)養(yǎng)老、愷鄰照護(hù)等諸多高端養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)機(jī)構(gòu)開始切入社區(qū)居家，依托大數(shù)據(jù)平臺(tái)和聯(lián)合運(yùn)營(yíng)等方式，延拓養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈，社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)綜合性的養(yǎng)老服務(wù)日臻完善。

4.各地“實(shí)驗(yàn)區(qū)”“試點(diǎn)”的實(shí)踐探索。2012年10月，北京舉辦“第一屆全國(guó)智慧養(yǎng)老研討會(huì)”，明確提出“智慧養(yǎng)老”理念，促進(jìn)智慧社區(qū)與智慧養(yǎng)老服務(wù)的深度融合。2013年，全國(guó)老齡辦成立了“華菱涉老智能科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展中心”，并開始在重慶巴南地區(qū)、成都錦江地區(qū)試點(diǎn)推行智能化養(yǎng)老實(shí)驗(yàn)區(qū)建設(shè)[12]（P33-35）。2015年，天津市和平區(qū)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，通過社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)智能終端“一卡通”POS機(jī)系統(tǒng)，形成了“智慧和平”的新型養(yǎng)老服務(wù)模式[13]。2016年，北京市石景山區(qū)八角街道在“孝和居”社區(qū)建立智能養(yǎng)老服務(wù)驛站，通過365天 24小時(shí)人工值守的“老街坊”平臺(tái)，提供健康管理服務(wù)。此外，還有上海市長(zhǎng)寧區(qū)新華街道及浦東新區(qū)塘橋街道所構(gòu)建的幸福養(yǎng)老示范區(qū)等，不勝枚舉。同時(shí)，第三部門（介于政府部門與營(yíng)利性部門之間，提供志愿服務(wù)的公益性部門或組織）、城鄉(xiāng)社區(qū)居民乃至社會(huì)各界也在積極關(guān)注和探索。椿熙堂民辦非企業(yè)組織于2014、2015年分別在桐鄉(xiāng)市、常州市、上海市成立了老年服務(wù)發(fā)展中心，社區(qū)老年幸福指數(shù)顯著提高，并探索將居家養(yǎng)老服務(wù)模式復(fù)制推廣到農(nóng)村。當(dāng)前民辦非營(yíng)利性老年公寓、康復(fù)中心、護(hù)理院等類型多樣、各具服務(wù)特色的養(yǎng)老服務(wù)中心日益增多，成為我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要力量[14]（P159）。海峽兩岸同胞也在不斷努力，2013年11月27日，“首屆京臺(tái)智慧養(yǎng)老論壇”就居家養(yǎng)老的服務(wù)模式、養(yǎng)生文化村建設(shè)理念、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)營(yíng)模式進(jìn)行了深入交流探討，以期借助智慧城市、智慧社區(qū)理念的指引，通過行之有效的治理和服務(wù)方式，為海峽兩岸社區(qū)居民養(yǎng)老創(chuàng)造更美好的未來[15]。

智慧社區(qū)的興起為社區(qū)養(yǎng)老提供了機(jī)遇，智能技術(shù)提升了養(yǎng)老服務(wù)的精準(zhǔn)性，在智慧養(yǎng)老理念和政府宏觀政策的引領(lǐng)下，通過學(xué)術(shù)界和實(shí)業(yè)界的共同努力，養(yǎng)老服務(wù)變得更豐富、更有溫度、更智慧。

二、養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體智慧社區(qū)精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的提出

與智能化機(jī)遇相伴而生的是服務(wù)化的挑戰(zhàn)。當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系迫切需要深化和完善，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)更需要規(guī)范化和精細(xì)化?；陬U養(yǎng)、醫(yī)療、護(hù)理的本質(zhì)屬性和老年人的養(yǎng)老需求，結(jié)合制度、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、技術(shù)條件分析論證，從而探索構(gòu)建智慧社區(qū)居家精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系。

（一）智慧社區(qū)聯(lián)通智慧養(yǎng)老的邏輯支撐

智慧養(yǎng)老是一個(gè)復(fù)雜且內(nèi)涵豐富的話題，與完善國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)體系的訴求相契合。中華人民共和國(guó)成立以來，國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)費(fèi)用主要由政府承擔(dān)，保障對(duì)象和層次有限。隨著機(jī)構(gòu)養(yǎng)老式微、社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)育不足、重醫(yī)輕養(yǎng)、城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)差距懸殊等問題的集中聚合，盡快借助技術(shù)手段、調(diào)動(dòng)多元主體協(xié)同構(gòu)建科學(xué)全面的養(yǎng)老服務(wù)體系，任務(wù)日益緊迫。在當(dāng)前形勢(shì)下，智慧養(yǎng)老儼然上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面。如圖1所示，智慧社區(qū)背景下技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用是達(dá)成智慧養(yǎng)老目標(biāo)的手段和工具，智能技術(shù)的定位當(dāng)是催化而非替代，其作用在于捋順養(yǎng)老服務(wù)的體系機(jī)制，發(fā)揮橋梁作用，將各養(yǎng)老服務(wù)供給主體有機(jī)嵌入網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的弱關(guān)系，喚起養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)供給主體的意識(shí)自覺，促進(jìn)信息流動(dòng)，協(xié)同高效提供養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)；同時(shí)促進(jìn)百姓訴求的充分呈現(xiàn)，最終實(shí)現(xiàn)線上線下、社區(qū)、家庭和個(gè)人、軟服務(wù)與硬體系的結(jié)合，將智慧養(yǎng)老的目標(biāo)落到實(shí)處。這是養(yǎng)老服務(wù)引入智慧社區(qū)理念的初衷，是智慧社區(qū)技術(shù)應(yīng)用于養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)鍵，也是研究中力圖解決的核心問題。

如前所述，智能技術(shù)絕非無限利好，如何發(fā)揮其價(jià)值，關(guān)鍵在于主體的理性程度和心智模式。毋庸置疑，智能技術(shù)引入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)將會(huì)產(chǎn)生新的問題，如將社區(qū)分割為孤立碎片式的網(wǎng)格；形成新的以經(jīng)濟(jì)形態(tài)為基礎(chǔ)的養(yǎng)老服務(wù)貧富分化，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間的養(yǎng)老服務(wù)差距擴(kuò)大，導(dǎo)致民眾心理認(rèn)知不平衡等；導(dǎo)致老年人的隱私泄露。張丙宣、周濤認(rèn)為，智慧治理遭遇的種種困境并非無法克服，未來的智慧治理應(yīng)該用人本主義、智慧心智和新的想象力彌補(bǔ)純粹的技術(shù)管理主義下的智能技術(shù)治理的缺陷，開發(fā)更安全的技術(shù)，讓公民參與到智慧治理過程中，培育社會(huì)企業(yè)家，讓社會(huì)機(jī)制在城市智慧治理中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用[16]（P21）。精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展同樣如此，在社區(qū)居家養(yǎng)老成為主流選擇的趨勢(shì)下，以智慧社區(qū)和智能技術(shù)為契機(jī)，嘗試構(gòu)建精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)智慧養(yǎng)老。

圖1 智慧社區(qū)聯(lián)通智慧養(yǎng)老的邏輯支撐

（二）養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體的內(nèi)涵

圖2 養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的內(nèi)涵闡釋

整體審視當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)體系：養(yǎng)老保障方面，企業(yè)、事業(yè)、農(nóng)村并存的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系基本涵蓋全國(guó)城鄉(xiāng)老年人，但尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌；長(zhǎng)期照護(hù)方面，試點(diǎn)階段僅僅涵蓋職工醫(yī)保參保人群，覆蓋域有限，城鄉(xiāng)社區(qū)中失能失智、慢病臥床老人尚未得到長(zhǎng)期護(hù)理；醫(yī)療保障方面，除上海、北京、杭州等少數(shù)城市外，全國(guó)絕大多數(shù)城市基本沒有專門的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由此可見，醫(yī)療、養(yǎng)老、長(zhǎng)期護(hù)理的碎片化制約著養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合將成為解決養(yǎng)老問題的先行之策。

養(yǎng)護(hù)醫(yī)是連貫的體系，有著內(nèi)在的耦合性，頤養(yǎng)是常態(tài)，照護(hù)是本質(zhì)，醫(yī)療是保障。養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體的構(gòu)想在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施尚存在很大的難度，而在社區(qū)居家的局部秩序中，資源的銜接、主體的協(xié)同易于實(shí)現(xiàn)，將養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體作為智慧社區(qū)的公共服務(wù)內(nèi)容開發(fā)，能夠讓老年人特別是失能、慢病老人在社區(qū)居家中享受疾病診治、溝通社交、專業(yè)護(hù)理、長(zhǎng)期照料、休閑娛樂等衣食住行、精神心理和文化生活服務(wù)，使其更加自信而有尊嚴(yán)地安享晚年。以智慧社區(qū)理念為指引，以政策因素、經(jīng)濟(jì)因素為基礎(chǔ)，以智能技術(shù)平臺(tái)為支撐，充分匹配社會(huì)因素，做好愿景和規(guī)劃。在實(shí)際構(gòu)建中減小四重因素間的張力和摩擦力，提升共同行動(dòng)力，從而構(gòu)建起養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體的智慧社區(qū)精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系。如圖2所示。

（三）養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的PEST-SWOT分析

通過PEST-SWOT分析法，從政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、技術(shù)四重因素具體剖析社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合的外部機(jī)會(huì)、威脅和內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)、劣勢(shì)，進(jìn)而以智慧社區(qū)為著力點(diǎn)，把握優(yōu)勢(shì)和機(jī)會(huì)，充分利用社會(huì)和技術(shù)因素，促進(jìn)智慧養(yǎng)老的實(shí)現(xiàn)。如表1所示。

1.機(jī)遇（Opportunity,O）。首先，制度因素，即國(guó)家宏觀戰(zhàn)略的引領(lǐng)和導(dǎo)向。近年來，民政部聯(lián)合工業(yè)和信息化部、發(fā)展改革委等部門先后印發(fā)《關(guān)于開展養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)服務(wù)信息惠民工程試點(diǎn)工作的通知》（民函〔2014〕325號(hào)）、《關(guān)于確定首批養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)服務(wù)信息惠民工程試點(diǎn)單位和地區(qū)的通知》（民辦函〔2015〕315號(hào)）為智慧社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提供了制度保障。2017年3月5日，李克強(qiáng)《政府工作報(bào)告》提出發(fā)展居家、社區(qū)和互助式養(yǎng)老，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；中共中央于 2018年3月21日印發(fā)《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》，成立了國(guó)家醫(yī)療保障局和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，老年人的衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障服務(wù)進(jìn)一步得到優(yōu)化。其次，經(jīng)濟(jì)因素。經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)，政府養(yǎng)護(hù)醫(yī)投入加大，在一定程度上為養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)的開展提供穩(wěn)定的資金支持，消除了后顧之憂。再次，社會(huì)因素。養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合符合養(yǎng)老發(fā)展趨勢(shì)，老人和子女對(duì)于長(zhǎng)期、專業(yè)護(hù)理有強(qiáng)烈需求，養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)發(fā)展逐漸引起社會(huì)的關(guān)注。最后，技術(shù)因素。“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)的發(fā)展，智能養(yǎng)護(hù)醫(yī)平臺(tái)的建立，為構(gòu)建精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系提供了先備經(jīng)驗(yàn)。民政部“金民工程”的實(shí)施和“數(shù)字民政綜合平臺(tái)”的建立，使得養(yǎng)老服務(wù)信息管理系統(tǒng)建設(shè)更加科學(xué)，為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系信息化建設(shè)提供規(guī)范化指導(dǎo)。

表1 養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體：精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的PEST-SWOT描述

2.威脅（Threat,T）。第一，制度因素。保障體系分割、扯皮推諉現(xiàn)象猶存。囿于土地、編制、隸屬關(guān)系、行業(yè)資質(zhì)等靜態(tài)要素和服務(wù)方式、醫(yī)保報(bào)銷、專業(yè)人才培養(yǎng)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定等要素尚未關(guān)聯(lián)，養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)主體間的銜接協(xié)調(diào)性不足。養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合缺乏明確的法律指導(dǎo)和系統(tǒng)的政策法規(guī)支撐的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，部門間難以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和配合。醫(yī)療和養(yǎng)老體系長(zhǎng)期割裂，養(yǎng)老屬于民政系統(tǒng)，“養(yǎng)老不醫(yī)護(hù)”；醫(yī)療屬于衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)，“治病不養(yǎng)老”；養(yǎng)老保險(xiǎn)則由社會(huì)保障部主管，使得一些失能老人在養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，需要經(jīng)常往返家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，耽誤治療又增加家屬負(fù)擔(dān)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，處于醫(yī)院和普通養(yǎng)老院之間的模糊地帶，老人的護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)療等服務(wù)無法享受醫(yī)保報(bào)銷。加之國(guó)家層面尚未出臺(tái)社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)政策，因此許多患病老人把三甲醫(yī)院當(dāng)成養(yǎng)老院長(zhǎng)期押床，進(jìn)一步加劇醫(yī)療資源的緊張。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)立法不充分，準(zhǔn)入規(guī)范、投融資、稅費(fèi)補(bǔ)貼細(xì)則不夠明晰，涉老服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不足。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)PPP機(jī)制欠缺，政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的形式、內(nèi)容單一；監(jiān)督、評(píng)估體系缺乏；風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制不健全，削弱了社會(huì)組織、志愿者、企業(yè)參與提供社區(qū)養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)的熱情。第二，經(jīng)濟(jì)因素。基層政府養(yǎng)老財(cái)力缺乏，非營(yíng)利組織、民營(yíng)企業(yè)動(dòng)力不足。社區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)務(wù)社工的培訓(xùn)、制度建設(shè)和完善都需要投入大量資金，政府財(cái)力吃緊。養(yǎng)護(hù)醫(yī)供需不匹配，當(dāng)前居家養(yǎng)老服務(wù)主要由官辦社區(qū)組織提供，效率較低。農(nóng)村老人對(duì)“上門看病”（19.8%）、“上門護(hù)理”（16.3%）和“康復(fù)治療”（14.9%）等服務(wù)需求很高，但從已獲得服務(wù)的成效看，滿意率比較低[17]（P94）。東中西部間發(fā)展差距大，阻礙了養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合在全國(guó)社區(qū)的普及。第三，社會(huì)因素。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)固化，擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍阻力較大；區(qū)域間、省際、城鄉(xiāng)間差距大。農(nóng)村社區(qū)同質(zhì)性強(qiáng)，養(yǎng)老保障比較薄弱；農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力流失致使老齡化程度將更深更快，養(yǎng)護(hù)醫(yī)需求更加迫切，但思想意識(shí)不足，社區(qū)專業(yè)護(hù)理人員少，醫(yī)療條件相對(duì)較差、急救醫(yī)生少，養(yǎng)老設(shè)施更為落后，村民空有服務(wù)熱情，但缺乏專業(yè)知識(shí)和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。城市社區(qū)異質(zhì)性強(qiáng)，老年人經(jīng)濟(jì)水平和受教育程度較高，社會(huì)資本更廣，養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合模式在進(jìn)度、層次和發(fā)展水平上存在差異。社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)資源不均，醫(yī)療診治要求較強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，養(yǎng)老服務(wù)需要大量的護(hù)工，長(zhǎng)期照護(hù)需要系統(tǒng)的專業(yè)人員。我國(guó)高校的社區(qū)工作專業(yè)、醫(yī)療護(hù)理專業(yè)、社會(huì)保障專業(yè)設(shè)置不系統(tǒng)，專職社工、護(hù)工數(shù)量缺乏。第四，技術(shù)因素。服務(wù)精準(zhǔn)性不強(qiáng)，平臺(tái)間難以銜接。信息平臺(tái)建設(shè)滯后，接轉(zhuǎn)不流暢，服務(wù)針對(duì)性不強(qiáng)，效率較低，重復(fù)會(huì)診導(dǎo)致資源浪費(fèi)。

3.優(yōu)勢(shì)（Strength,S）。首先，領(lǐng)軍社區(qū)的不斷探索和實(shí)踐路徑的支撐。20世紀(jì)50年代興起于天津的家庭病床制度是社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合的雛形。近年來，杭州市、蘇州市、上海佘山鎮(zhèn)、天津和平區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展較快。2013年，佘山鎮(zhèn)委主導(dǎo)，衛(wèi)生、民政、保障部門聯(lián)合，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，整合衛(wèi)生、養(yǎng)老、服務(wù)設(shè)施資源，形成養(yǎng)護(hù)醫(yī)一體化服務(wù)模式[18]（P87）。其次，養(yǎng)護(hù)醫(yī)一體化試點(diǎn)的建立。2017年12月，在天津勸業(yè)場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)全市首批“養(yǎng)護(hù)醫(yī)一體病房”[19]。加之學(xué)者對(duì)養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合或一體化的關(guān)注度不斷提高，相關(guān)報(bào)道、會(huì)議、期刊乃至博碩士論文均有呈現(xiàn)，發(fā)表文獻(xiàn)量逐年上升。這些學(xué)術(shù)研究主要包括：一是對(duì)養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合發(fā)展模式的探討，二是基于某一地域或個(gè)別機(jī)構(gòu)的實(shí)踐發(fā)展和現(xiàn)狀剖析，三是對(duì)于服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估和效果的考量。與此同時(shí)，媒體報(bào)道的宣傳作用進(jìn)一步推進(jìn)了養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合的實(shí)踐發(fā)展，越來越多的子女和社區(qū)居家老人主動(dòng)尋求長(zhǎng)期照護(hù)和專業(yè)護(hù)理服務(wù)。

4.劣勢(shì)（Weakness,W）。一是社區(qū)能力有限，發(fā)展動(dòng)力不足。與城市社區(qū)相比，農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)的發(fā)展更為滯后。長(zhǎng)期以來我國(guó)養(yǎng)老、醫(yī)療、長(zhǎng)期照護(hù)的提供主要依賴于政府的制度供給，養(yǎng)老資金來源不穩(wěn)定，養(yǎng)老服務(wù)體系缺乏成熟的模式；養(yǎng)護(hù)醫(yī)不均衡，收費(fèi)項(xiàng)目較多的醫(yī)療體系偏重，養(yǎng)老護(hù)理、預(yù)防保健投入不足。對(duì)此，楊勇剛《供給側(cè)視角下的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展策略》一文有較深論述。在社區(qū)養(yǎng)老資源不足的情況下，再讓社區(qū)承擔(dān)“醫(yī)老”“護(hù)老”的責(zé)任，越發(fā)捉襟見肘，心余力絀。特別是城市老舊社區(qū)和偏遠(yuǎn)農(nóng)村，養(yǎng)老事業(yè)長(zhǎng)期行政化色彩濃厚，配套設(shè)施滯后，無障礙設(shè)施、休閑空間缺乏，適老性公共環(huán)境建設(shè)亟待規(guī)劃提升。二是公益性與營(yíng)利性相互掣肘。城鄉(xiāng)社區(qū)對(duì)養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合的認(rèn)識(shí)不夠清晰，發(fā)展愿景模糊，管理方式粗放。三是社區(qū)簽約醫(yī)生、護(hù)理人員缺乏。社會(huì)力量參與薄弱，與醫(yī)院聯(lián)系較少，缺乏長(zhǎng)期日間照料和康復(fù)護(hù)理人員，激勵(lì)機(jī)制缺乏，居民信任度、滿意度不高。

（四）養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的雛形設(shè)計(jì)

毋庸置疑，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合的智慧養(yǎng)老目標(biāo)存在難度，智慧社區(qū)建設(shè)存在一定的問題，城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系統(tǒng)籌的條件遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)。2013年，劉曉靜等在《城鄉(xiāng)統(tǒng)籌視角下中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建》一文中指出，構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系，需要處理好公平與效率、政府與市場(chǎng)、家庭養(yǎng)老與社會(huì)養(yǎng)老、養(yǎng)老服務(wù)需求與供給的關(guān)系。因此，養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建更需要政府立足客觀實(shí)際冷靜分析，敢于攻堅(jiān)克難，從思維路徑和實(shí)踐路徑方面，通過上下、縱橫機(jī)制的協(xié)調(diào)融合，調(diào)動(dòng)社區(qū)、市場(chǎng)、非營(yíng)利組織、志愿者多主體聯(lián)合發(fā)力；協(xié)調(diào)配置制度、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、技術(shù)要素，借助數(shù)據(jù)技術(shù)整合資源，提供智能服務(wù)；依托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)評(píng)估；實(shí)施對(duì)相關(guān)服務(wù)主體問責(zé)等手段，構(gòu)建城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合服務(wù)體系，探索智慧社區(qū)與養(yǎng)護(hù)醫(yī)的深度融合，實(shí)現(xiàn)智慧養(yǎng)老的終極目標(biāo)。如圖3所示。

三、養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展

圖3 養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的雛形設(shè)計(jì)

十九大報(bào)告指出，要賦予省級(jí)及以下政府更多的自主權(quán)，在省市縣對(duì)職能相近的黨政機(jī)關(guān)探索合并設(shè)立或合署辦公[5]。精細(xì)化社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建，需要立足現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)保障體系，抓住機(jī)遇和優(yōu)勢(shì)條件，克服威脅和不利條件，借助智慧行政理念的指引，通過科層制的激勵(lì)約束，自上而下搭好制度框架，為社區(qū)居家養(yǎng)老創(chuàng)造宏觀的制度環(huán)境；鼓勵(lì)城鄉(xiāng)社區(qū)抓住智慧社區(qū)發(fā)展的契機(jī)，以養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站為核心，自下而上擴(kuò)散創(chuàng)新。同時(shí)，激發(fā)民間資本和公益力量活躍參與，進(jìn)駐社區(qū)發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，科學(xué)提供養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)。在此過程中，智能技術(shù)既作為智慧社區(qū)與養(yǎng)老服務(wù)體系之間的橋梁紐帶，又發(fā)揮催化作用，打破養(yǎng)護(hù)醫(yī)體系的割裂，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、長(zhǎng)期護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同發(fā)展。如圖4所示。

（一）區(qū)縣政府自上而下著力推進(jìn)

智慧社區(qū)居家養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體的精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建離不開各級(jí)政府的協(xié)同，區(qū)縣政府直面群眾養(yǎng)老現(xiàn)實(shí)情境，需要組建相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，推進(jìn)養(yǎng)老、護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)的一體化。

圖4 養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的形態(tài)架構(gòu)

1.組建養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合機(jī)構(gòu)。政府統(tǒng)籌規(guī)劃，成立老年養(yǎng)護(hù)醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)小組，區(qū)縣長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，民政、衛(wèi)生、人社局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，主導(dǎo)規(guī)劃和組織工作。街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立老年養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)中心；城鄉(xiāng)社區(qū)成立養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站，與社區(qū)居委會(huì)銜接，鄉(xiāng)村可根據(jù)實(shí)際情況選擇養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站位置，劃片管理。區(qū)縣養(yǎng)護(hù)醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)小組要自上而下加強(qiáng)宣傳，明確職責(zé)定位，從而構(gòu)建起完整的老年養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)體系。

2.統(tǒng)一養(yǎng)護(hù)醫(yī)制度體系，規(guī)范機(jī)構(gòu)運(yùn)作。制定養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施細(xì)則；促進(jìn)民政、衛(wèi)生、人社機(jī)構(gòu)涉老事務(wù)的協(xié)同和資源的銜接整合，注重資源下沉基層并適當(dāng)向落后地區(qū)傾斜，探索基層首診，鼓勵(lì)社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站與居民簽約，采取“小病診療在社區(qū)、大病治療到醫(yī)院、養(yǎng)護(hù)回社區(qū)、急慢分治”的分級(jí)診療模式，轉(zhuǎn)診單通過社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)醫(yī)智能服務(wù)平臺(tái)傳送（如圖4所示），讓信息多跑路，從而避免“扎堆”三甲醫(yī)院現(xiàn)象，節(jié)約資源成本；探索完善報(bào)銷機(jī)制，向上級(jí)政府報(bào)備申請(qǐng)，逐步減輕群眾報(bào)銷的后顧之憂；在醫(yī)保付費(fèi)方式上，按人頭、病種付費(fèi)。規(guī)范行業(yè)監(jiān)督、完善老年人投訴受理制度，對(duì)非營(yíng)利組織和民辦非企業(yè)的資金使用、服務(wù)效果加強(qiáng)監(jiān)管，啟動(dòng)篩查和健康管理機(jī)制。建立巡訪制度，每季度到城鄉(xiāng)社區(qū)深度訪談，組織社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站之間橫向交流考察，互補(bǔ)所長(zhǎng)。

3.豐富資金籌措渠道，建造輔助設(shè)施。加大財(cái)政支持，科學(xué)規(guī)劃養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目工程，加強(qiáng)軟硬件設(shè)施建設(shè)，打造老年宜居環(huán)境。設(shè)立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，明晰服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，適當(dāng)將養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目下放企業(yè)運(yùn)營(yíng)，完善招標(biāo)制度，簡(jiǎn)化審批手續(xù)，酌情提供場(chǎng)地，適當(dāng)給予資金補(bǔ)貼，借力市場(chǎng)機(jī)制帶動(dòng)社區(qū)居家養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合的社會(huì)化和產(chǎn)業(yè)化。鼓勵(lì)第三部門投入社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)事業(yè)，通過政府購(gòu)買、補(bǔ)貼激勵(lì)非營(yíng)利組織的發(fā)展；科學(xué)監(jiān)管評(píng)估，確保公益性和服務(wù)實(shí)效。

（二）智慧社區(qū)自下而上擴(kuò)散創(chuàng)新

城鄉(xiāng)社區(qū)要樹立自立養(yǎng)老意識(shí)，改變被動(dòng)依賴政府扶持的慣性思想。社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站應(yīng)立足社區(qū)居委會(huì)、物業(yè)公司和社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生院、個(gè)人診所，整合社區(qū)家政、商店、餐飲資源信息，鼓勵(lì)就近融合協(xié)作，通過理性討論達(dá)成共識(shí)。探索創(chuàng)新機(jī)制，科學(xué)設(shè)立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，打造有特色的養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)體系，分階段、分層次、分級(jí)別推廣，接受社會(huì)監(jiān)督。立足社區(qū)傳統(tǒng)文化，借鑒區(qū)縣內(nèi)其它社區(qū)成功模式，加強(qiáng)社區(qū)間溝通對(duì)話，培育地域養(yǎng)老生態(tài)文化，通過家庭自助、老人互助、社區(qū)共助的網(wǎng)絡(luò)體系，貫通民政、衛(wèi)生、社保服務(wù)資源，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合。

1.以養(yǎng)助老。第一，儲(chǔ)備養(yǎng)護(hù)醫(yī)人員，推行義工制度，招募志愿者，招募下崗人員、高齡農(nóng)民工通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)參與養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)，擴(kuò)充服務(wù)人手。聯(lián)系周邊高校資源，為大學(xué)生提供實(shí)踐平臺(tái)。第二，老年增能，構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，打造社會(huì)交往平臺(tái)，提供才藝展示機(jī)會(huì)。利用農(nóng)村鄰里風(fēng)尚優(yōu)勢(shì)，村莊合作共建老年俱樂部，尋找組織能力強(qiáng)、有責(zé)任心的低齡老人組織開發(fā)魔術(shù)、剪紙等生活創(chuàng)意，獲取的經(jīng)濟(jì)收入作為社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)集體資金，由社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站統(tǒng)一管理，明細(xì)進(jìn)出賬目。舉行書法、棋類、太極拳比賽，活化心智，提升生命價(jià)值，增強(qiáng)自我認(rèn)同。智慧在民間，集合銀色力量，傾聽老年人的經(jīng)驗(yàn)智慧，特別是農(nóng)村宗族中意見領(lǐng)袖的建議，解決社區(qū)事務(wù)和社區(qū)管理中的難題。

2.以護(hù)助老。創(chuàng)新養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)形式，關(guān)注老人需求，結(jié)合供需情況，充分挖掘社區(qū)照護(hù)資源和人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，推行時(shí)間銀行制度，儲(chǔ)蓄長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)時(shí)數(shù)。第一，社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站應(yīng)號(hào)召社區(qū)“4050”人員、低齡老人參加養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)，做好服務(wù)時(shí)間、次數(shù)記錄，接受政府監(jiān)督，保證量化公正。服務(wù)者可以臨時(shí)換取養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)資源，或者“儲(chǔ)蓄”起來，以后“兌換”。通過這種微型互助機(jī)制，暖化鄰里關(guān)系，激活互助熱情，強(qiáng)化信任感和自我效能感，營(yíng)造親情共融的社區(qū)氛圍。第二，鼓勵(lì)半工半養(yǎng)。經(jīng)濟(jì)條件差但身體素質(zhì)較好的老人照顧、守望失能老人，同時(shí)換取相應(yīng)的養(yǎng)護(hù)醫(yī)資源，滿足自身養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)訴求。

3.以醫(yī)助老。老年病、慢性病首診在社區(qū)衛(wèi)生院進(jìn)行。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方案和康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，將服務(wù)設(shè)施、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)方式精細(xì)化。推行積金制度，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力。社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站組織慈善捐款，成立特困急救金。借助保險(xiǎn)公司力量加以托管經(jīng)營(yíng)，解決社區(qū)特殊困難老年人的后顧之憂。老年人疾病在得到調(diào)理救治的基礎(chǔ)上，身心才能愉悅，才能積極接觸、學(xué)習(xí)新事物。社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站舉辦養(yǎng)生食療交流會(huì)，邀請(qǐng)醫(yī)院專業(yè)人士為老年人提供用藥指導(dǎo)。

（三）社會(huì)力量積極參與

民營(yíng)企業(yè)、社會(huì)資本、私人力量應(yīng)積極進(jìn)駐社區(qū)，與社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站協(xié)作，根據(jù)其服務(wù)能力和老人經(jīng)濟(jì)實(shí)力開發(fā)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。探索延長(zhǎng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈，在挖掘盈利點(diǎn)的同時(shí)，多一份關(guān)懷和責(zé)任感，提升口碑，促進(jìn)自身長(zhǎng)效發(fā)展。

房地產(chǎn)業(yè)積極為社區(qū)提供宜居環(huán)境設(shè)計(jì)，依托地緣優(yōu)勢(shì)打造養(yǎng)護(hù)醫(yī)資源豐富便利的住宅區(qū)。水泥建材行業(yè)投資建設(shè)配套設(shè)施，提供社區(qū)居家養(yǎng)護(hù)醫(yī)設(shè)施修繕服務(wù)。文化休閑、旅游產(chǎn)業(yè)應(yīng)積極開發(fā)老年旅游產(chǎn)品，設(shè)計(jì)精品旅游線路，讓老年人在旅游中改善心智，調(diào)理療養(yǎng)。養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)積極開發(fā)老年特色服務(wù)項(xiàng)目，依托社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站舉辦養(yǎng)生保健論壇，介紹中醫(yī)藥護(hù)理養(yǎng)生保健方法，進(jìn)行康復(fù)培訓(xùn)，穴位按摩、針灸拔罐，心理輔導(dǎo)；康復(fù)體檢機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站聯(lián)合，舉辦免費(fèi)體檢等義診活動(dòng)。電子設(shè)備行業(yè)加強(qiáng)研發(fā)針對(duì)性，推出具有監(jiān)測(cè)、呼救功能的宜老電子終端產(chǎn)品。物業(yè)服務(wù)行業(yè)探索如何豐富社區(qū)文化場(chǎng)景，與社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站合作推出特色家政服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該結(jié)合社區(qū)老年人經(jīng)濟(jì)狀況和健康需求，設(shè)計(jì)養(yǎng)護(hù)醫(yī)保險(xiǎn)產(chǎn)品。

四、養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的技術(shù)路徑與實(shí)踐圖景

（一）智慧助老平臺(tái)——智慧社區(qū)“物聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)護(hù)醫(yī)”養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)

圖5 智慧社區(qū)“物聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)護(hù)醫(yī)”養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)

通過智慧社區(qū)理念的指引，以科技賦能于養(yǎng)老服務(wù)。通過智慧社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站為老年人精準(zhǔn)配置養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)資源。城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站應(yīng)該逐步普及物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，整合醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理資源，合理配置服務(wù)人員，打造“物聯(lián)網(wǎng) +養(yǎng)護(hù)醫(yī)”的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)老人與社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站的連結(jié)，借力大數(shù)據(jù)提供24小時(shí)智能養(yǎng)老服務(wù)。社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)、處理網(wǎng)站信息，做好線上線下養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)安排，通過信息層、服務(wù)層和人員層的貫通聯(lián)合，激活資源要素流通體系，促進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)發(fā)展。設(shè)立全天候監(jiān)控中心，每戶有一鍵通緊急呼叫設(shè)施，放在老人活動(dòng)關(guān)鍵位置，與社區(qū)平臺(tái)相接。為失能老人佩戴防走失手環(huán)，但要注意防止老年人的個(gè)人信息和隱私泄露。在醫(yī)療方面，社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站應(yīng)積極引導(dǎo)社區(qū)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)與附近醫(yī)院簽約，分工合作。首診在社區(qū)，必要時(shí)就近轉(zhuǎn)往醫(yī)療中心，由社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)的智能服務(wù)系統(tǒng)直接將診療信息傳送醫(yī)院，避免重復(fù)檢查，病情穩(wěn)定后回到社區(qū)調(diào)理休養(yǎng)，形成鏈條完整的“家庭/養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站––首診醫(yī)院+三甲醫(yī)院––養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站/家庭”醫(yī)療服務(wù)模式，全程做好監(jiān)測(cè)和評(píng)估。如圖5所示。其中，信息層是基礎(chǔ)，社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站要安排人員定期走訪登記，收集社區(qū)老年人健康狀況的信息。建立老年人健康資料庫，統(tǒng)計(jì)老年養(yǎng)護(hù)醫(yī)需求，預(yù)估社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)供給配備情況。服務(wù)層是運(yùn)轉(zhuǎn)的主體，運(yùn)維人員要做好三項(xiàng)工作：第一，及時(shí)發(fā)布養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目信息；第二，分類記錄好老人醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理服務(wù)的線上線下需求，利用社區(qū)護(hù)理群、養(yǎng)老養(yǎng)生群提供線上服務(wù)，便于居家老人間溝通交流、進(jìn)行健康養(yǎng)生、慢病調(diào)理咨詢，獲取運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)和配膳建議，優(yōu)質(zhì)信息共享；第三，開設(shè)老年人投訴反饋功能，隨機(jī)電話回訪，社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站人員上門抽訪，做好跟蹤監(jiān)測(cè)，收集整理反饋信息。人員層是機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的保證，失能老人、空巢老人比重較大的社區(qū)，社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站應(yīng)安排專門工作人員通過物聯(lián)網(wǎng)精準(zhǔn)配置醫(yī)護(hù)人員和日常護(hù)理人員，采用“簽約”醫(yī)生和護(hù)士的模式，加強(qiáng)與附近醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，及時(shí)送診、轉(zhuǎn)診，從而在常態(tài)頤養(yǎng)的基礎(chǔ)上，保證醫(yī)療和照護(hù)。依此平臺(tái)設(shè)計(jì)思路，城鄉(xiāng)社區(qū)可以根據(jù)信息技術(shù)發(fā)達(dá)程度和社區(qū)實(shí)際發(fā)展情況，加以擴(kuò)展。

（二）智慧孝老平臺(tái)——遠(yuǎn)程連結(jié)助力虛擬養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)

利用居家養(yǎng)老智能服務(wù)平臺(tái)，建立子女與老人的遠(yuǎn)程連結(jié)，子女通過“養(yǎng)護(hù)醫(yī)APP”時(shí)時(shí)關(guān)注老人的動(dòng)態(tài)，緊急時(shí)刻及時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)程操作控制，閑暇時(shí)間與老人進(jìn)行視頻交流。通過子女與老人的連結(jié)，讓養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)再近100米，等待時(shí)間再縮短一刻鐘，實(shí)現(xiàn)智慧孝老。如圖6所示。

圖6 子女與老人的遠(yuǎn)程連結(jié)體系

（三）智慧自助平臺(tái)——養(yǎng)護(hù)醫(yī)高端服務(wù)專屬定制

智慧社區(qū)理念指引下，涉老企業(yè)更應(yīng)為老人量身打造需求，推出各色適老輔助器具，建立高端服務(wù)平臺(tái)，為社區(qū)居家老人定制個(gè)性服務(wù)，滿足更高層次的需求。涉老企業(yè)應(yīng)依托智能高端養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)推送平臺(tái)，設(shè)計(jì)多樣化養(yǎng)護(hù)醫(yī)套餐，依托VR、AR、AI技術(shù)研發(fā)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)器人，老人通過主動(dòng)、自助的按需選擇，逐步彌合銀色數(shù)字鴻溝，享受線上線下、社區(qū)居家、養(yǎng)護(hù)醫(yī)契合于一體的養(yǎng)老服務(wù)。

五、養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)實(shí)效的測(cè)評(píng)與保障

精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系中，養(yǎng)護(hù)醫(yī)的服務(wù)實(shí)效需要通過第三方專業(yè)評(píng)估，及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確地衡量，建立行之有效的問責(zé)機(jī)制，強(qiáng)化服務(wù)主體的自省意識(shí)；政府還應(yīng)鼓勵(lì)民眾參與和討論，理性看待智能技術(shù)作用，保障養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)的有效落實(shí)。

（一）評(píng)估考核補(bǔ)偏糾弊

社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合需要借助第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)的力量，對(duì)社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)站工作能力進(jìn)行評(píng)估，對(duì)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)績(jī)效進(jìn)行考核。據(jù)此，政府應(yīng)嚴(yán)格設(shè)定評(píng)估資質(zhì)，保證主體的專業(yè)化和豐富化，從區(qū)縣養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)小組、醫(yī)院、涉老企業(yè)、省域內(nèi)高校、社區(qū)居民中選拔人員，優(yōu)化評(píng)估指標(biāo)，構(gòu)建社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)評(píng)估體系。如表2所示。通過養(yǎng)護(hù)醫(yī)評(píng)估體系，設(shè)置權(quán)重，逐層計(jì)算各指標(biāo)的指數(shù)，對(duì)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)效果以及智能服務(wù)平臺(tái)利用程度運(yùn)用 AHP等方法進(jìn)行評(píng)估考核，及時(shí)了解養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合服務(wù)的開展進(jìn)程和落實(shí)情況，準(zhǔn)確把握養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合模式的發(fā)展趨勢(shì)和規(guī)律。同時(shí)，挑選若干權(quán)重較大的因素進(jìn)行相關(guān)分析和回歸分析，精準(zhǔn)量化影響社區(qū)居家養(yǎng)老的養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合服務(wù)體系的關(guān)鍵因素，為后續(xù)研究和實(shí)踐的開展提供科學(xué)依據(jù)。第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)也應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)部制度建設(shè)，規(guī)范運(yùn)作，促進(jìn)養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的完善和發(fā)展。

表2 智慧社區(qū)精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估體系

（二）問責(zé)強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)

建立健全問責(zé)機(jī)制，通過軟硬尺度考核政府、企業(yè)、第三部門在養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)中的責(zé)任和效果反饋。第一，問責(zé)區(qū)縣政府及養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)小組。加強(qiáng)對(duì)政府養(yǎng)護(hù)醫(yī)制度供給、對(duì)社會(huì)資本準(zhǔn)入審批標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、財(cái)政支持變化率、老年養(yǎng)護(hù)醫(yī)基礎(chǔ)設(shè)施、組織協(xié)調(diào)能力、監(jiān)督管理能力的問責(zé)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)區(qū)縣政府購(gòu)買養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)的法律法規(guī)、范圍、程序、數(shù)量、質(zhì)量、定價(jià)和收益管理的監(jiān)督，杜絕尋租、暗箱操縱行為，保證企業(yè)參與政府購(gòu)買服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)性、獨(dú)立性。行政與社會(huì)動(dòng)態(tài)相連，從這個(gè)意義上說，對(duì)于政府在社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)責(zé)任的考察也將作為一種疏導(dǎo)，彰顯價(jià)值理性，彌合理念和實(shí)踐之間的張力，倒逼區(qū)縣政府摒棄以GDP論英雄的思想，切實(shí)保障養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)的落實(shí)。第二，問責(zé)提供養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)的企業(yè)和第三部門。監(jiān)督社會(huì)資本的運(yùn)行，約束規(guī)范養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)行為，強(qiáng)化社會(huì)責(zé)任和服務(wù)意識(shí)，同時(shí)激發(fā)效能，激勵(lì)其提高養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)質(zhì)量、效率。當(dāng)然，受益者和評(píng)估者要換位思考，不能求全責(zé)備，要以科學(xué)解決問題，以增進(jìn)養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)為目的。

（三）理性看待智能技術(shù)的作用

智能技術(shù)的支撐、聯(lián)通、預(yù)判作用，能夠聚合主體要素和資源要素，型塑豐富靈活的養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)形式，促進(jìn)資源優(yōu)化配置，集萬眾社區(qū)之智慧，在輻射擴(kuò)散、互動(dòng)交融中不斷創(chuàng)新，從而構(gòu)建精細(xì)化的養(yǎng)老服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)智慧養(yǎng)老。然而，智能技術(shù)僅僅是精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系中的催化劑，體系機(jī)制的設(shè)計(jì)同樣不可偏廢，借力智能技術(shù)不等于陷入技治主義。為此，我們必須首先完善心智結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)對(duì)智能技術(shù)的心理認(rèn)同，正確認(rèn)知智能技術(shù)在社區(qū)居家養(yǎng)老中的作用，避免盲目的技術(shù)樂觀主義。其次，各主體自覺廣泛地關(guān)注和自由開放地溝通，理性討論，凝聚共識(shí)，志愿參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，在實(shí)踐中提高運(yùn)用智能技術(shù)的能力；各服務(wù)提供方通過競(jìng)爭(zhēng)增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，讓老人充分享受智能技術(shù)在養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)中的作用效果。再次，政府加強(qiáng)監(jiān)管，理性適度、循序漸進(jìn)地推進(jìn)，支持研發(fā)養(yǎng)護(hù)醫(yī)信息加密技術(shù)，保護(hù)老年人的財(cái)產(chǎn)安全和生活隱私，工具理性與價(jià)值理性并舉，促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。

六、結(jié)語

遙想古人尚有“息我已衰老”的思想，新時(shí)代我們更要對(duì)老年人多一份關(guān)懷，傳承“老吾老，以及人之老”的責(zé)任。全面二胎、延遲退休對(duì)于緩解老齡化危機(jī)的成效還未顯現(xiàn)，眼前養(yǎng)老服務(wù)中問題的解決不容懈怠。毋庸置疑，精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建不能一蹴而就，地方政府要積極發(fā)揮主動(dòng)性，穩(wěn)妥開展試點(diǎn)，逐步摸索經(jīng)驗(yàn)，立足社區(qū)重點(diǎn)，分步推進(jìn)，逐層落實(shí)，提升擴(kuò)展性和兼容性。養(yǎng)護(hù)醫(yī)三位一體的精細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建中涉及機(jī)構(gòu)改革、職能轉(zhuǎn)變和公共服務(wù)，為此我們要秉持平和的心態(tài)，擁有寬廣的胸懷，給予行政改革一定的調(diào)整時(shí)間，給予公共政策一定的實(shí)施與糾錯(cuò)空間，認(rèn)知政府提供養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)的能力和階段，扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)。同時(shí)，還應(yīng)積極借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，從人類命運(yùn)共同體的視角探索老齡社會(huì)規(guī)律，進(jìn)而拿出中國(guó)智慧，凝聚“愛心”“智慧”“專業(yè)”精神，通過問需于老、以護(hù)助養(yǎng)、以醫(yī)促養(yǎng)，最終實(shí)現(xiàn)老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所護(hù)、老有所樂、老有所為。囿于能力限制，本文尚有諸多紕漏。對(duì)于老年流動(dòng)人口，因受戶籍歸屬、健康檔案脫嵌的影響，如何在社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)斷裂的情況下享受養(yǎng)護(hù)醫(yī)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)等問題，亟須補(bǔ)充研究；政府如何建立適度的容錯(cuò)機(jī)制以激發(fā)地方創(chuàng)新的動(dòng)力、如何設(shè)定合理的護(hù)理報(bào)酬機(jī)制喚起民眾照護(hù)的熱情，促進(jìn)農(nóng)村失能老人長(zhǎng)期照護(hù)事業(yè)的發(fā)展，還需持續(xù)的關(guān)注與推進(jìn)，希望引起學(xué)者的思考和社會(huì)各界的關(guān)注，群智群策，共同推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展，最終提升老年人的尊嚴(yán)感和獲得感。

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