閻妍

(天津市兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，天津市 300134)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展之本，手術(shù)管理則是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理又是強(qiáng)調(diào)手術(shù)資質(zhì)、手術(shù)安全的重要管理制度，是將醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和人員資質(zhì)轉(zhuǎn)入相結(jié)合的醫(yī)療管理手段[1]。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委及天津市衛(wèi)生計(jì)生委先后制定并印發(fā)了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》《天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》，明確要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)入、分級(jí)管理，并制定嚴(yán)格的分級(jí)授權(quán)、考核制度。為此，天津市兒童醫(yī)院結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，以醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及監(jiān)督指導(dǎo)為重點(diǎn)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，推行手術(shù)分級(jí)管理。為進(jìn)一步探究該院實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理持續(xù)改進(jìn)的效果，筆者選取了2014年7月至2015年6月實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理改進(jìn)前的手術(shù)相關(guān)質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)及2015年7月至2017年6月實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理改進(jìn)后的相同質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)作為研究對(duì)象，對(duì)比實(shí)施改進(jìn)前后的各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)的變化情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2014年7月至2015年6月實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理改進(jìn)前的住院手術(shù)病例相關(guān)質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)作為對(duì)照組，選取2015年7月至2017年6月實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理改進(jìn)后的相同質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)作為觀察組進(jìn)行研究。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方式，自行設(shè)計(jì)《術(shù)后10日內(nèi)死亡率統(tǒng)計(jì)表》《非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)表》《醫(yī)療糾紛統(tǒng)計(jì)表》《I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物評(píng)價(jià)表》等手術(shù)相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表，提取數(shù)據(jù)并逐一錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)算手術(shù)量、術(shù)后10日內(nèi)死亡率、非計(jì)劃再次手術(shù)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率等，對(duì)比手術(shù)分級(jí)管理改進(jìn)前后上述各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。

1.3 改進(jìn)措施

1.3.1 建立院科兩級(jí)手術(shù)分級(jí)管理機(jī)構(gòu)。成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能科室科長(zhǎng)為質(zhì)控組負(fù)責(zé)人，部分手術(shù)科室科主任為專家的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，監(jiān)督管理手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度的執(zhí)行，協(xié)調(diào)制定手術(shù)分類及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，定期考核手術(shù)科室的執(zhí)行情況。各手術(shù)科室成立以科主任為組長(zhǎng)的科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)分級(jí)評(píng)定小組，負(fù)責(zé)對(duì)本科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行能力評(píng)價(jià)。

1.3.2 制定手術(shù)分級(jí)目錄。該院原手術(shù)分級(jí)目錄是在原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》及原天津市衛(wèi)生局《天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上修訂的，2016年天津市衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好手術(shù)分級(jí)管理工作的通知》(津衛(wèi)醫(yī)政[2016]144號(hào))，重新制定了《天津市手術(shù)分級(jí)目錄》。參照此標(biāo)準(zhǔn)，該院醫(yī)務(wù)科將涉及兒科專業(yè)的手術(shù)分級(jí)目錄分解下發(fā)至各手術(shù)科室，并組織各手術(shù)科室科主任進(jìn)行討論，結(jié)合各科實(shí)際開(kāi)展手術(shù)情況進(jìn)行細(xì)化，初步擬定各科室手術(shù)分級(jí)目錄。隨后召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，對(duì)初步擬定的手術(shù)分級(jí)目錄進(jìn)行審核，最終形成適用于該院的手術(shù)分級(jí)目錄。

1.3.3 建立健全手術(shù)醫(yī)師管理檔案。制定《天津市兒童醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》《天津市兒童醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入與分級(jí)授權(quán)管理制度》。為全院每位手術(shù)醫(yī)師建立了《手術(shù)醫(yī)師管理檔案》，檔案中包含手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別晉升審核表、手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表，詳細(xì)記錄了醫(yī)師工作年限、專業(yè)技術(shù)職稱、既往開(kāi)展的手術(shù)名稱及數(shù)量，操作能力以及授予的手術(shù)級(jí)別等。

1.3.4 完善手術(shù)審批及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。制定手術(shù)審批制度，一、二級(jí)手術(shù)需由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》；三級(jí)手術(shù)需由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》；四級(jí)手術(shù)必須由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。根據(jù)手術(shù)級(jí)別、手術(shù)者的操作技能、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的合作能力等，制定醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。對(duì)于開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性的科研手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)論證，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能開(kāi)展。

1.3.5 實(shí)施動(dòng)態(tài)化監(jiān)管。

(1)資格準(zhǔn)入：手術(shù)醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)申請(qǐng)、資質(zhì)審核、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)批準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)科授權(quán)后，才能獲得相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)權(quán)限；新取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的手術(shù)醫(yī)師需主持手術(shù)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的資歷、實(shí)際技術(shù)水平和操作能力等情況提出申請(qǐng)，填寫《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表》；預(yù)申請(qǐng)晉升高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師可在當(dāng)年晉升后提出申請(qǐng)，并填寫《手術(shù)醫(yī)師級(jí)別晉升審核表》；各科室主任根據(jù)醫(yī)師的申請(qǐng)，組織科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評(píng)定小組成員進(jìn)行討論，認(rèn)定后經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論后授予相應(yīng)的手術(shù)級(jí)別。

(2)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：將手術(shù)分級(jí)管理與醫(yī)療質(zhì)量管理相結(jié)合，建立信息化與人為監(jiān)管雙重的精細(xì)化管理模式。醫(yī)務(wù)科設(shè)專人利用信息系統(tǒng)科學(xué)統(tǒng)計(jì)手術(shù)醫(yī)師的相關(guān)信息，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的工作量、適應(yīng)癥把握、手術(shù)效果等指標(biāo)實(shí)施監(jiān)測(cè)，做到信息真實(shí)、有效，同時(shí)不定期到手術(shù)室查看是否有越級(jí)手術(shù)的現(xiàn)象，為定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)提供依據(jù)。

(3)定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行能力評(píng)價(jià)及再授權(quán)管理，責(zé)成醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)，定期和不定期考核手術(shù)科室的執(zhí)行情況。每年年末各手術(shù)科室醫(yī)師均需填寫《手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表》，科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評(píng)定小組根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平及能力進(jìn)行評(píng)定，包括工作量、適應(yīng)癥把握、手術(shù)操作規(guī)范等，評(píng)價(jià)結(jié)果提交醫(yī)務(wù)科審核。醫(yī)務(wù)科根據(jù)各科室上報(bào)的評(píng)定結(jié)果結(jié)合相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)評(píng)，同時(shí)組織召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)復(fù)核認(rèn)定后，再次對(duì)各級(jí)別手術(shù)醫(yī)師授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，考評(píng)結(jié)果均納入醫(yī)師年度考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示、采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)量對(duì)比

實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理改進(jìn)后，觀察組二、三、四級(jí)手術(shù)量較對(duì)照組逐年增長(zhǎng)，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后10日內(nèi)死亡率、非計(jì)劃再次手術(shù)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率對(duì)比

觀察組術(shù)后10日內(nèi)死亡率、非計(jì)劃再次手術(shù)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及使用時(shí)程(24小時(shí)內(nèi))合格率對(duì)比

觀察組I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率逐年降低，使用時(shí)程(24小時(shí)內(nèi))合格率逐年提高。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

研究結(jié)果顯示，二、三、四級(jí)手術(shù)量逐年增加，其中二級(jí)手術(shù)增加6.06%和6.46%，三級(jí)手術(shù)增加12.78%和18.14%，四級(jí)手術(shù)增加31.50%和38.47%。由此可見(jiàn)，實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理，最大限度發(fā)揮了科室主任的管理能動(dòng)性，加大了對(duì)本科室人員醫(yī)療行為的督導(dǎo)力度，杜絕了手術(shù)醫(yī)師越級(jí)開(kāi)展手術(shù)的現(xiàn)象。同時(shí)激發(fā)了手術(shù)人員的積極性，充分調(diào)動(dòng)了手術(shù)者的特長(zhǎng)，使手術(shù)者的業(yè)務(wù)能力穩(wěn)步提升，進(jìn)而增加了手術(shù)范圍和業(yè)務(wù)量[2]。

表1 手術(shù)分級(jí)管理改進(jìn)前后各級(jí)手術(shù)量對(duì)比(例)

表2 對(duì)照組與觀察組術(shù)后10日內(nèi)死亡率、非計(jì)劃再次手術(shù)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

注：*P<0.05。

表3 對(duì)照組與觀察組I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及使用時(shí)程(24小時(shí)內(nèi))合格率對(duì)比[例(%)]

注：*P<0.05。

手術(shù)后10日內(nèi)死亡率、非計(jì)劃再次手術(shù)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率是監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量與安全的有效指標(biāo)，嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)審手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入，杜絕越級(jí)手術(shù)，對(duì)于保障手術(shù)質(zhì)量，降低術(shù)后10日內(nèi)死亡率、非計(jì)劃再次手術(shù)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率有著重要意義[3]。研究結(jié)果顯示，術(shù)后10日內(nèi)死亡率降低50.00%和60.00%，非計(jì)劃再次手術(shù)率降低22.22%和34.29%，醫(yī)療糾紛發(fā)生率降低55.56%和50.00%。同時(shí)，通過(guò)制定I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)及檢查標(biāo)準(zhǔn)，將抗菌藥物合理使用指標(biāo)量化后納入手術(shù)醫(yī)師考核，有效提高了圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性。事實(shí)說(shuō)明，實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理，醫(yī)療缺陷、醫(yī)療糾紛得到了有效控制，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理，明確各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，是確保手術(shù)質(zhì)量和患者安全的重要措施[4]，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、防范醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量起到了保障作用。通過(guò)建立科學(xué)有效的動(dòng)態(tài)管理平臺(tái)，不斷持續(xù)改進(jìn)，手術(shù)相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)逐漸趨于科學(xué)合理，手術(shù)者在實(shí)現(xiàn)了自身的醫(yī)療水平的同時(shí)，也創(chuàng)建了科室、醫(yī)院的良好口碑。

今后的工作方向是將手術(shù)分級(jí)管理更加精細(xì)化，進(jìn)一步把握手術(shù)資質(zhì)的準(zhǔn)入門檻，提高準(zhǔn)入質(zhì)量，并依托信息化手段，將手術(shù)級(jí)別的整體授權(quán)逐步轉(zhuǎn)變成按照具體的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行逐項(xiàng)授權(quán)的方式，明確每位醫(yī)師可開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目，在系統(tǒng)中使手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和手術(shù)名稱逐一對(duì)應(yīng)[5]，實(shí)現(xiàn)真正的信息化管控，促進(jìn)手術(shù)分級(jí)管理工作的可持續(xù)發(fā)展，保證醫(yī)療安全。

[1] 馬曉,王婷,李曉北.北京市屬醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2017,37(9):39-41.

[2] 史樹(shù)銀,唐獻(xiàn)江,吳芳,等.手術(shù)分級(jí)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理工作的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(6):29-30.

[3] 狄杰斌,戚麗娜.某綜合醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析及對(duì)策[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(2):145-148.

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[5] 馬曉,王婷,李曉北.某大型三甲醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)院,2017,21(4):47-49.