唐曉璇,魏仁敏

(1.青島大學(xué)，山東省青島市 266071; 2.青島市衛(wèi)生和計劃生育委員會，山東省青島市 266071)

1 前言

1.1 研究背景

新醫(yī)改方案明確提出，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維觀念，建立新的績效考核指標(biāo)體系，實行以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位考核制，既是政府管理監(jiān)管醫(yī)院的關(guān)鍵手段，也是醫(yī)院提高自身管理水平的重要內(nèi)容，更是建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性、運行新機制的重要環(huán)節(jié)。在面臨巨大的醫(yī)療環(huán)境變化下，公立醫(yī)院在實行績效評價過程中不僅要關(guān)注財務(wù)指標(biāo)，還要注重非業(yè)務(wù)指標(biāo)，指導(dǎo)醫(yī)院的員工不斷堅持“以病人為中心”，堅持保證醫(yī)療質(zhì)量和效率，擴大醫(yī)療服務(wù)覆蓋面，保證醫(yī)院公益性，管控醫(yī)院成本[1]。

1.2 研究意義

公平、公正、科學(xué)的績效考核分配體系可以將醫(yī)療質(zhì)量、成本、費用、資產(chǎn)有效結(jié)合，充分調(diào)動員工提供公益性服務(wù)的積極性，促使醫(yī)院達(dá)到高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)和高效率，提高醫(yī)院的綜合管理水平。

1.3 績效改革的必要性

1.3.1 深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)精細(xì)化管理。目前，為保證醫(yī)院的運行和發(fā)展，公立醫(yī)院往往過度重視經(jīng)濟效益，且不能兼顧醫(yī)院員工和患者的需求，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)管理問題。傳統(tǒng)績效管理中科室經(jīng)營以財務(wù)核算為主、收支結(jié)余的分配方式容易出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，盲目追求經(jīng)濟效益而忽略醫(yī)療質(zhì)量和效率，還會導(dǎo)致科室間的攀比現(xiàn)象，減弱了團隊合作意識，既損害患者的切身利益，還會對醫(yī)院的整體形象造成不利影響。而且獎金平均分配不能體現(xiàn)員工的勞務(wù)價值，不能有效地激發(fā)員工積極性，而且還會導(dǎo)致效率低下，與醫(yī)院未來的發(fā)展不相適應(yīng)。面對新醫(yī)改背景下的機遇和挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院必須明確各個科室績效考核的目標(biāo)，采用信息化手段，建立科學(xué)有效的考核評價體系，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，營造良好的就醫(yī)環(huán)境，增加患者滿意度。

1.3.2 重視員工個人價值，促進(jìn)人才發(fā)展。隨著公立醫(yī)院的競爭加強，醫(yī)院員工的流動性問題日趨嚴(yán)峻。根據(jù)馬斯洛需求層次理論，員工的最高層為自我價值的實現(xiàn)，進(jìn)行績效改革可以更好地體現(xiàn)“以人為本”的理念，科學(xué)評價員工績效，合理體現(xiàn)員工的勞務(wù)價值，引導(dǎo)員工樹立正確的工作態(tài)度和職業(yè)道德，滿足自身和服務(wù)對象的需求。

2 理論概述

2.1 公立醫(yī)院公益性概述

公立醫(yī)院是社會公益性事業(yè)單位，公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時必須注重社會效益，鄭大喜[2]認(rèn)為績效改革的總體導(dǎo)向更是要防止醫(yī)院過多追求醫(yī)療收入等經(jīng)濟效益，改變以往醫(yī)生收入與醫(yī)療收入直接掛鉤的經(jīng)濟現(xiàn)象以及科室的趨利行為，轉(zhuǎn)為重視醫(yī)院內(nèi)部成本控制和效益問題，將醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意程度等作為考核的指標(biāo)，從而體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。

2.2 績效改革理論概述

目前，醫(yī)院常用的績效評價方法有許多種，以工作量為基礎(chǔ)績效改革主要涉及相對價值尺度法(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)和疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)。RBRVS主要是根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)點數(shù)或是勞動價值點數(shù)來評價其工作量[3]。DRGs主要以病例診斷或操作為依據(jù)，包括病例的年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病等個體特征，綜合考慮疾病的嚴(yán)重和復(fù)雜程度。隨著DRGs的不斷演進(jìn)和發(fā)展，越來越多的醫(yī)院將DRGs評價工具應(yīng)用于醫(yī)院績效管理工作中，建立相應(yīng)的績效考核指標(biāo)，從而提高醫(yī)院的績效管理水平[4]。

3 績效改革設(shè)計方案

S醫(yī)院是市屬規(guī)模最大的三級甲等綜合性醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健療養(yǎng)于一體的大型公立醫(yī)院。醫(yī)院于2017年6月開始實施 “績點制”績效改革，建立以崗位工作任務(wù)和工作量為基礎(chǔ)，以質(zhì)量、服務(wù)、核心能力、學(xué)科建設(shè)、運行效率和成本管控為主要分配導(dǎo)向，科學(xué)體現(xiàn)員工工作價值和貢獻(xiàn)度的全面績效管理與激勵體系。為此，醫(yī)院堅持“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的原則，借助RBRVS和DRGs等國際績效考核工具，在信息化平臺的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)和人力資源管理系統(tǒng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，利用醫(yī)院自主研發(fā)的DRGs分組器，合理地衡量疾病和手術(shù)操作的復(fù)雜程度和技術(shù)含量。其次堅持公平公正原則，保障醫(yī)院各個科室員工的績效考核可以充分反映其工作難度、工作負(fù)荷和工作效率，體現(xiàn)員工的個人價值?？冃Э己朔桨笇⑷悍譃榕R床科室、醫(yī)技科室、平臺科室、職能科室和后勤科室五部分，將全院員工分為醫(yī)師、護(hù)理、技師、藥師、管理和工勤六類，實施分類考核。

3.1 臨床科室

根據(jù)臨床科室崗位將臨床科室績效劃分為醫(yī)師績效和護(hù)理績效，主要包括床日績效、執(zhí)行績效、成本控制績效等。

3.1.1 床日績效。根據(jù)收治病人實際占用床位天數(shù)和床位功能確定工作績點值，結(jié)合收治病人數(shù)和現(xiàn)行床日收費標(biāo)準(zhǔn)按照一定比例加權(quán)分別確定醫(yī)師和護(hù)士系列績點單位價值，并根據(jù)床位使用率完成情況實行分段累進(jìn)獎勵(以90%分段)。床位使用率達(dá)到90%的科室床日績效全額發(fā)放，未達(dá)到90%的科室，床日績效按照80%標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。公式為：床日績效計算=實際占用床日×單位價值×床位使用率考核比例。

3.1.2 執(zhí)行績效。以RBRVS為依據(jù)，按照所執(zhí)行的技術(shù)性項目的難度風(fēng)險、技術(shù)含量和人力成本高低等因素確定工作績點值,并參照現(xiàn)行醫(yī)療收費價格和收費項目扣除直接成本后按照一定費率推算。具體公式為：醫(yī)師和護(hù)士的手術(shù)執(zhí)行績效=∑(相應(yīng)的手術(shù)項目績點值×單位價值×工作量)。

3.1.3 醫(yī)師的績效考核中還包括門診績效和核心能力績效。

(1)門診績效是根據(jù)門診掛號類型按照工作日和法定節(jié)假日設(shè)定不同的績點值，計算出各科室門診工作量績效。其中醫(yī)師的診斷能力績效是臨床醫(yī)師利用輔助檢查手段提高診斷能力從而確定合適的診療方案而產(chǎn)生的績效。依據(jù)診斷所需的臨床經(jīng)驗高低確定工作績點值。結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)療收費價格標(biāo)準(zhǔn)和完成數(shù)量按照一定比例加權(quán)確定績點單位價值。

診斷能力績效=∑(相應(yīng)的鑒別診斷績點值×單位價值×工作量)。

(2)醫(yī)師的核心能力績效則利用醫(yī)院DRGs分組器將不同病情的患者歸入相應(yīng)的疾病診斷組，按照收治患者的DRGs權(quán)重系數(shù)確定醫(yī)師的工作績點值，引導(dǎo)臨床科室優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，鼓勵收治CMI值高的患者。

核心能力績效=∑(相應(yīng)的DRGs疾病組RW值×出院人數(shù)×單位價值)。

3.2 醫(yī)技科室

醫(yī)技科室績效主要包括工作量績效和成本控制績效，工作量績效則根據(jù)不同崗位的工作性質(zhì)不同來確定績點值。

3.3 平臺科室

急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉手術(shù)科等平臺科室的工作強度較大，工作負(fù)荷量重，需要處理的緊急事件多，所以部分平臺科室的單位績點值在一定比例上高于臨床科室。

3.4 職能科室

職能科室考核主要參照科室員工的工作年限、工作強度、工作內(nèi)容完成情況來制定考核指標(biāo)，并將職能科室劃分為不同層級進(jìn)行分層管理，基礎(chǔ)績點值參照臨床科室當(dāng)月績效的一定比例設(shè)定。因為RBRVS和DRGs績效評價工具比較適用于臨床等執(zhí)行手術(shù)操作科室，而對于非手術(shù)科室特別是職能科室和后勤科室，工作量和工作強度的測算以及績點值的設(shè)定具有一定難度。以職能科室為例，績效改革方案將職能科室的績效發(fā)放基數(shù)初步設(shè)定為臨床醫(yī)技等科室績效均值的80%，對于醫(yī)務(wù)科、門診部等工作任務(wù)重、工作強度大的科室在此基礎(chǔ)上乘以系數(shù)1.1。其次，職能科室執(zhí)行綜合目標(biāo)考核，以各部門的工作目標(biāo)和任務(wù)完成情況、工作效率與執(zhí)行力、臨床醫(yī)技科室滿意度、辦公成本控制和精神文明指標(biāo)完成情況為考核內(nèi)容，每季度形成考核成績，作為職能科室績效發(fā)放的調(diào)節(jié)系數(shù)，直接將考核得分同績效分配掛鉤。

3.5 后勤科室

后勤科室績效包括崗位績效、能耗控制績效和維修監(jiān)管績效，并強調(diào)后勤科室的質(zhì)量效率考核，將科室安全生產(chǎn)、工作滿意度等管理指標(biāo)完成情況作為考核內(nèi)容，績效發(fā)放基數(shù)同樣也按照臨床科室當(dāng)月績效均值的一定比例和個人的工作年限設(shè)定。

在基本績效設(shè)計考核中，醫(yī)院還特別強調(diào)科室的成本控制，將成本控制專項考核賦予總績效10%的權(quán)重。成本控制采用收支比目標(biāo)值的方法，即收支比=科室運行支出(包括人力成本、物資成本和設(shè)備成本等)/科室執(zhí)行醫(yī)療收入，醫(yī)院各個科室設(shè)定相應(yīng)目標(biāo)值，超過目標(biāo)值的科室，超出部分全額從科室績效總額中扣除，對于低于目標(biāo)值的科室則按照比例給與獎勵。堅持客觀、公正、獎懲分明的原則，鼓勵醫(yī)院各個科室加強成本控制，提高醫(yī)療資源的使用效率，緩解資源稀缺性的壓力，促進(jìn)醫(yī)院回歸公益性?？剖业亩畏峙鋭t由科主任擔(dān)任組長，由相關(guān)職能部門提供數(shù)據(jù)支持，績效改革方案指導(dǎo)建議將科室績效總額的30%作為科室公共績效，醫(yī)護(hù)人均公共績效分配比例原則上為1∶0.8，也可根據(jù)科室內(nèi)部職責(zé)分工確定績效單項管理，最終聽取科室每位成員的意見匯總制定二次分配方案。

醫(yī)院于2017年對績效改革方案實施試運行，從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取了6個月績效指標(biāo)數(shù)據(jù)，結(jié)果表明：實施績效改革以來，醫(yī)院的門診量和手術(shù)臺次與2016年同期對比明顯提高(見圖1、圖2)，其中門診量8月份提高最為顯著，手術(shù)臺次6、7月份提高較為明顯；全院的平均住院日和藥占比呈下降趨勢；從表1醫(yī)院的病種RW值來看，RW值在1以下占比逐漸下降，RW值在1～2占比呈平穩(wěn)增長趨勢，通過圖3數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院2017年的RW值占比結(jié)構(gòu)有所改變，RW值在1以下在占比減少了9.51%，RW值在1～2占比增加了4.58%，RW值在2以上占比增加了3.67%，根據(jù)表2數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)CMI值與2016年相比提高了0.16，低風(fēng)險死亡率明顯下降，說明醫(yī)院的難度系數(shù)高的病種數(shù)量有所增加。從全院職工的月均績效變化來看(見圖4)，職工整體的月均績效增加，其中醫(yī)師的月均績效增長最多，平均為1 938元；其次是職能科室，平均增長1 796元；而技師的月均績效增長幅度最小，平均1 142元。

圖1 S院門診量同期對比

圖2 S院手術(shù)臺次同期對比

4 討論

4.1 績效改革方案順利推進(jìn)的關(guān)鍵因素

4.1.1 “頂層設(shè)計”與團隊意識。公立醫(yī)院回歸公益性不僅是順應(yīng)改革的大趨勢，更是加強醫(yī)院競爭力的保障。在這一過程中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度和決心可以發(fā)揮重大作用。S醫(yī)院在“績點制”績效改革實施前明確態(tài)度、自上而下地動員全員職工轉(zhuǎn)變思想觀念，在績效改革實施過程中給予重視，就績效發(fā)放的反饋與改革實施小組討論存在的問題并提出建議，醫(yī)院的高度重視為績效改革的成功推進(jìn)奠定了堅實的基礎(chǔ)。另一方面，在改革方案推動之前，醫(yī)院成立了改革專項小組，涵蓋管理、統(tǒng)計、信息、臨床一線多領(lǐng)域人才，小組各個成員利用自己的專業(yè)知識和團隊協(xié)作精神，為推進(jìn)改革工作發(fā)揮了強有力的支撐作用。

表1 2017年6—11月醫(yī)院病種難度系數(shù)情況表

圖3 S院病種難度系數(shù)對比

時間CMI低風(fēng)險死亡率組數(shù)時間指數(shù)費用指數(shù)2016年0.930.06%6241.021.202017年1.090.02%6491.031.25

圖4 全院職工月均績效變化

4.1.2 促進(jìn)績效考核指標(biāo)合理最大化。醫(yī)院根據(jù)本院的實際情況針對不同科室、不同崗位的員工制定不同的考核辦法，臨床科室執(zhí)行醫(yī)護(hù)分開計算績點制，醫(yī)師考核則強調(diào)核心能力考核，改革實施過程中開展多次培訓(xùn)，與臨床科室的醫(yī)務(wù)工作者積極交流，通過DRGs分組器合理劃分疾病組，讓績效考核與醫(yī)師們的醫(yī)療技術(shù)成正比，對于醫(yī)療技術(shù)含量高的手術(shù)制定較高的權(quán)重系數(shù)，充分體現(xiàn)員工的個人價值，滿足員工的自我實現(xiàn)需求。同時對于非手術(shù)科室、職能和后勤科室的績效值設(shè)定，績效改革小組在過渡時期根據(jù)不同崗位承擔(dān)的工作任務(wù)和工作強度不同，與各個科室充分溝通協(xié)調(diào)，聽取科室反饋與意見，力求促進(jìn)績效考核合理最大化。

4.1.3 動態(tài)化管理。醫(yī)院追求目標(biāo)管理需要在不同的階段根據(jù)患者和員工不斷發(fā)展變化的需求作出相應(yīng)的調(diào)整，制定階段化的目標(biāo)和計劃也是實施績效改革的重要步驟。動態(tài)掌握發(fā)展趨勢，對變化情況科學(xué)分析并合理優(yōu)化結(jié)構(gòu)，針對績效改革方案實施過程中的反饋進(jìn)行整改，在保持基本發(fā)展空間的基礎(chǔ)上實現(xiàn)動態(tài)化管理和監(jiān)控。

4.2 績效改革方案的不足與改進(jìn)

4.2.1 成本控制亟待加強。藥品零加成時代要求公立醫(yī)院藥占比低30%，在國家財政和業(yè)務(wù)收入的雙重壓力下，現(xiàn)代醫(yī)院管理必須重視成本控制。S醫(yī)院績效改革將藥占比和平均住院日建立專項考核，實施分段定額扣罰，現(xiàn)階段取得了一定成效，但是對于部分實際藥占比和耗材比占比較大的科室還缺乏合理性。面對新形勢的挑戰(zhàn)，醫(yī)院可以充分利用信息化管理，以信息化的手段管控藥品使用；另一方面，鼓勵臨床科室開展三、四級手術(shù)，增加日間手術(shù)量，加快周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)師的臨床能力，以此優(yōu)化學(xué)科建設(shè)，提高效率，加強成本控制。

4.2.2 職能科室績效考核尚不完善。“績點制”績效改革基于DRGs分組器確定醫(yī)務(wù)工作人員的工作量、工作難度和工作風(fēng)險，對于高風(fēng)險和高難度的手術(shù)或操作設(shè)計較高的績點值，從而體現(xiàn)其勞務(wù)價值。職能科室在醫(yī)院中擔(dān)任的角色不同，雖然工作要求有較大差別，但是擔(dān)任工作任務(wù)也很重要。目前職能科室的績效基數(shù)以臨床科室的一定比例設(shè)定，缺少量化的依據(jù)和科學(xué)的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院職能科室負(fù)責(zé)總體協(xié)調(diào)醫(yī)院的各項工作，發(fā)揮重要的后方作用，因此對職能部門的考核可以保持相對穩(wěn)定的逐級提升，績點值設(shè)定可以向承擔(dān)主要任務(wù)的醫(yī)務(wù)、護(hù)理等管理部門傾斜。

4.2.3 患者滿意度指標(biāo)。公立醫(yī)院的核心是以病人為中心，而醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用是病人最關(guān)心的部分，因此在各部門考核的過程中，可以合理地增加患者滿意度的考核指標(biāo)，患者根據(jù)接受的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量對醫(yī)務(wù)工作者給予公平公正的評價，以此發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給方面的問題，增強管理意識，最終實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)院本著救死扶傷、奉獻(xiàn)社會的宗旨，推動以公益性為導(dǎo)向的“績點制”績效改革，面對不斷發(fā)展變化的醫(yī)療市場，公立醫(yī)院回歸公益性是長遠(yuǎn)發(fā)展的根本途徑，只有將公益性放在主體位置，才能更好地滿足各方利益相關(guān)者的需求，推動醫(yī)院的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)以及精細(xì)化管理。

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