廖 建,任正舉,楊 博,魯棟梁,劉圣琢,楊璐辰,董 強(qiáng)

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科,四川成都 610044)

多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病(multiple endocrine neoplasia,MEN)指在同一個(gè)患者身上同時(shí)或先后出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的內(nèi)分泌腺腫瘤或增生性病變而產(chǎn)生的一種臨床綜合征，較罕見(jiàn)，本院收治兩例報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

病例1，女性，49歲，因“雙側(cè)腎上腺腫瘤術(shù)后15年余，左側(cè)復(fù)發(fā)1年余”入院，20年前患雙側(cè)甲狀腺髓樣癌；家族史：其姐患甲亢、高血壓病、2型糖尿病。血壓升高15年余，控制可。腹部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層顯像(computed tomography，CT)示左腎上腺區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影，最大截面積約4.8 cm×3.4 cm、4 cm×2.4 cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化，實(shí)驗(yàn)室檢查：腎上腺素1 504 ng/L，去甲腎上腺素2 018 ng/L，尿兒茶酚胺：多巴胺 170.92 μg/24 h，去腎上腺素 23.61 μg/24 h，腎上腺素58.83 μg/24 h，F(xiàn)T3 3.33 pmol/L，TSH 4.200 mU/L；甲狀旁腺素5.95 pmol/L。經(jīng)酚芐明控制血壓3周后在全麻下行腹腔鏡下左腎上腺腫瘤切除術(shù)+左腎切除術(shù)，術(shù)中血壓波動(dòng)在150～216/114～138 mmHg，術(shù)后血壓平穩(wěn)，未發(fā)生腎上腺危象，術(shù)后出現(xiàn)乏力明顯，予強(qiáng)的松5 mg、qd口服1周，癥狀緩解，術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)為左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。隨訪(fǎng)患者至今，預(yù)后良好。

病例2，女性，56歲，因“頭昏、頭痛1年余”入院，家族史：父親死于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，其兄患腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，其兄之女患腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌，其家族遺傳圖譜及患病情況見(jiàn)圖1；去甲腎上腺素424 ng/L，腎上腺素114 ng/L，尿兒茶酚胺：多巴胺309.21 μg/24 h尿，去甲腎上腺素103.80 μg/24 h尿，腎上腺素76.13 μg/24 h尿，甲狀旁腺素4.11 pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸 5.39 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸14.60 pmol/L ；B超：右腎上腺實(shí)性占位；甲狀腺彩超：甲狀腺左側(cè)葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴鈣化 Ca？腎上腺增強(qiáng)CT：雙側(cè)腎上腺區(qū)多發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤？予以酚芐明控制血壓及補(bǔ)液擴(kuò)容后行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤；2個(gè)月后行腹腔鏡下左側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤；半年后行甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+左頸側(cè)區(qū)功能性淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理診斷為甲狀腺髓樣癌，部分頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移；隨訪(fǎng)患者至今，預(yù)后良好。

圖1 病例2患者家族遺傳圖譜及患病情況

2 討 論

本病是一種常染色體顯性遺傳性疾病,目前認(rèn)為MEN2A的發(fā)病基礎(chǔ)是位于染色體10q11.2的RET原癌基因發(fā)生突變，有明顯家族發(fā)病聚集特點(diǎn)[1]。2A型較為常見(jiàn)，包括甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、伴或不伴甲狀旁腺增生或腺瘤，其發(fā)病率分別為80%～90%、70%～80%、30%～64%[2]，其中甲狀腺髓樣癌為首發(fā)腫瘤的MEN患者，其發(fā)病率為100%[3]，本文2例均為先發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌。有文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)腎上腺發(fā)病率約70%，雙側(cè)約10%，本組2例均為雙側(cè)腎上腺發(fā)病,其中惡性嗜鉻細(xì)胞瘤常見(jiàn)[4]。

2A型MEN患者主要表現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤，以甲狀腺髓樣癌為基本特征，幾乎100%發(fā)生[3]。典型表現(xiàn)為兒茶酚按分泌過(guò)多的表現(xiàn)，如頭痛，心悸，陣發(fā)性高血壓等。本組2例患者以?xún)翰璺影贩置谶^(guò)多的表現(xiàn)就診，且就診時(shí)已發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變，可能是由于甲狀腺髓樣癌的臨床表現(xiàn)不明顯未引起患者不適或重視，而嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀明顯且典型有關(guān)。B超、CT、MRI、血、24 h尿兒茶酚胺及尿VMA、MN測(cè)定可有助于診斷，有條件者需行RET原癌基因突變檢測(cè)，并對(duì)家族成員進(jìn)行基因篩查，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療。

手術(shù)是目前唯一可行有效的方法。對(duì)于同時(shí)存在甲狀腺髓樣癌及嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，原則上主張先處理嗜鉻細(xì)胞瘤，避免先行甲狀腺切除術(shù)引起的高血壓危象，術(shù)前應(yīng)控制好血壓，充分?jǐn)U容[5]，手術(shù)應(yīng)盡量保留部分正常的腎上腺組織，避免長(zhǎng)期的激素替代治療。目前主張對(duì)甲狀腺髓樣癌做淋巴清掃，術(shù)后補(bǔ)充甲狀腺素避免甲減的發(fā)生，并且應(yīng)定期復(fù)查降鈣素水平判斷預(yù)后及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)[6]。

綜上，臨床上應(yīng)高度重視有多個(gè)內(nèi)分泌腺體受累且激素水平增高的患者，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其家族病史，完善相關(guān)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，有條件者，對(duì)患者直系親屬行RET基因突變檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

參考文獻(xiàn)：

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