曹月鵬，周 軍，李偉健，郭宏騫，燕 翔

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇南京 210046；2.南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤(又名嗜鉻細(xì)胞瘤)，是臨床上罕見的一種腫瘤，其起源于與膀胱壁相關(guān)交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜鉻組織。腫瘤可分為無(wú)功能性或功能性，主要取決于是否分泌兒茶酚胺。功能性腫瘤病人，通常表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓、心悸和排尿暈厥，頭痛。這些癥狀主要在膀胱受到過(guò)度膨脹、排尿、排便、性交、射精等情況下發(fā)生。但是，有研究表明，約17%激素分泌異常的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者，可無(wú)臨床癥狀[1]。同時(shí)，大約60%的患者可出現(xiàn)無(wú)痛性血尿，這與膀胱尿路上皮癌往往難以區(qū)分[2]。本文報(bào)道8例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者一般臨床資料，結(jié)合我院治療經(jīng)驗(yàn)及復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，希望能對(duì)提高該病認(rèn)識(shí)有所幫助。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2011年10月至2017年4月，于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院住院，經(jīng)過(guò)病理證實(shí)的8例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者的臨床資料(表1)?；颊甙l(fā)病年齡范圍為49～63歲，中位發(fā)病年齡54.50歲，平均發(fā)病年齡(55.25±6.32)歲；其中男性2例，女性6例。首發(fā)癥狀1例表現(xiàn)為心悸，1例表現(xiàn)為尿頻，1例表現(xiàn)為尿失禁；5例無(wú)明顯癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。3例有癥狀患者中，2例具有高血壓，尤其是臨床表現(xiàn)為心悸的患者，排尿后血壓可達(dá)170/110 mmHg，其余5例無(wú)癥狀患者有1例為高血壓。除1例為廣泛高密度結(jié)節(jié)，其余7例患者泌尿系B超及CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)提示：均為膀胱單發(fā)腫瘤，大小為直徑0.7～2.7 cm。以心悸為發(fā)病表現(xiàn)患者，24 h尿兒茶酚胺、臥立位醛固酮試驗(yàn)未見明顯異常。其余泌尿?qū)？撇轶w未見明顯異常。

1.2治療方法8例患者，1例表現(xiàn)為排尿后心悸，術(shù)前查24 h尿兒茶酚胺、臥立位醛固酮試驗(yàn)未見明顯異常，予先行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱前壁見一新生物，突入膀胱內(nèi)，組織黏膜光滑完整，考慮占位來(lái)源于膀胱黏膜下，遂行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，術(shù)中血壓正常。其余7例均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)中病情平穩(wěn)。

表18例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者臨床資料

序號(hào)性別年齡(歲)首發(fā)癥狀腫瘤部位及大小(cm×cm)免疫組化CgASynCD56Ki-67指數(shù)1男63無(wú)明顯癥狀右輸尿管開口下,約1.8×2.0+++++++++<0.012女52尿頻膀胱頂后壁,約1.0×0.7+++++++0.013女49無(wú)明顯癥狀膀胱右側(cè)壁,約1.0×1.0++++++++<0.014女46心悸膀胱前壁結(jié)節(jié)樣高密度+++++<0.015女53無(wú)明顯癥狀膀胱頂壁,約2.5×2.5+++<0.016男62無(wú)明顯癥狀左頂側(cè)壁,約2.7×1.8+++<0.017女61尿失禁膀胱前壁,約2.0×2.0+++++<0.018女56無(wú)明顯癥狀膀胱左側(cè)壁,約1.2×2.0++++++++<0.01

2 結(jié) 果

8例患者術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果見圖1，均證實(shí)為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤。除1例為多發(fā)結(jié)節(jié)樣病灶，其余7例為單發(fā)病灶。5例患者腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布，或片狀分布，巢間纖細(xì)血管網(wǎng)豐富，細(xì)胞較大，有的細(xì)胞無(wú)明顯界限，可見異型，間質(zhì)血竇豐富，部分細(xì)胞質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，細(xì)胞核圓形、或不規(guī)則，部分瘤細(xì)胞可見明顯的核仁。 3例細(xì)胞呈多角形，胞漿嗜堿性或透明胞。2例患者鏡下未見明顯異常，結(jié)合免疫組化，符合膀胱副神經(jīng)瘤。8例患者腫瘤組織均行免疫組化檢測(cè)，結(jié)果為：神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物——嗜鉻蛋白(CgA)均為陽(yáng)性，其中4例呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(+++)，2例(++)，2例(+)；突觸素(Syn)8例均為陽(yáng)性，其中2例強(qiáng)陽(yáng)性(+++)，2例(++)，4例(+)；CD56陽(yáng)性8例，其中3例(+++)，2例(++)，3例(+)；7例Ki67<1%，1例1%(-)，其余少數(shù)表達(dá)S100(極少數(shù)細(xì)胞+)；血管CD34(+)，血管CD31(+)。多數(shù)組織均不表達(dá)P53(-)，CK20(-)，Uroplakin(-)，P63(-)等。

圖1腫瘤組織鏡下病理及免疫組化(×200)

A：膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤HE染色；B、C、D：免疫組化分別示CgA陽(yáng)性、Syn陽(yáng)性、CD56陽(yáng)性。

3 討 論

膀胱副神經(jīng)瘤起源于膀胱壁副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，其發(fā)病率在所有膀胱腫瘤中<5/104，在副神經(jīng)節(jié)瘤中小于1%[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，膀胱副神經(jīng)瘤約90%以上為良性腫瘤[4]。本中心自2011年以來(lái)，收治的8例患者所發(fā)均為良性腫瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道相同。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤可發(fā)生于膀胱各壁，但三角區(qū)少見，這與膀胱尿路上皮癌發(fā)生部位明顯不同[5]。本中心8例患者，腫瘤組織分布分別位于：膀胱左側(cè)壁、右側(cè)壁、頂壁、前壁，但無(wú)三角區(qū)，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，該腫瘤發(fā)病年齡為11～84歲，平均年齡為44.3歲[1]。國(guó)內(nèi)楊曉群等[6]報(bào)道，腫瘤發(fā)病年齡為26～81歲，中位發(fā)病年齡和平均發(fā)病年齡分別為50.4歲和49歲[6]。我院病人發(fā)病年齡為49～63歲，中位發(fā)病年齡54.50歲，平均發(fā)病年齡(55.25±6.32)歲，與國(guó)內(nèi)外文章報(bào)到大致相符。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤又稱膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤，主要和分泌兒茶酚胺有關(guān)，因此可分為功能性腫瘤和無(wú)功能性腫瘤。功能性腫瘤主要表現(xiàn)為：心悸、頭痛、血尿、高血壓、排尿時(shí)血壓升高、甚至排尿后暈厥等[7]。假如術(shù)前準(zhǔn)備不足，術(shù)中兒茶酚胺大量入血，可出現(xiàn)血壓波動(dòng)較大，甚至發(fā)生高血壓危象等嚴(yán)重后果。因此，高度懷疑為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的患者，術(shù)前需完善血尿兒茶酚胺、醛固酮、VMA檢測(cè)[8]。本中心1例患者，臨床表現(xiàn)為明顯的排尿后血壓升高，最高時(shí)達(dá)170/110 mmHg，同時(shí)伴有心悸等表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。但該患者術(shù)前復(fù)查24 h尿兒茶酚胺、臥立位醛固酮試驗(yàn)均正常，術(shù)中血壓亦無(wú)明顯波動(dòng)。其余2例功能性腫瘤患者，術(shù)前表現(xiàn)為尿頻和尿失禁，術(shù)中未見異常，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，這可能為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤非常見臨床表現(xiàn)。其余5例患者，無(wú)任何癥狀，均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。國(guó)外BEILAN等[1]回顧分析了106例膀胱副神經(jīng)節(jié)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)好發(fā)癥狀為：高血壓、頭痛、心悸、血尿。國(guó)內(nèi)徐維峰等[9]報(bào)道常見癥狀為：血尿、高血壓、心悸。我中心與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本相符。

影像學(xué)檢查和生化檢測(cè)對(duì)于診斷膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤尤為重要[10-12]。B超及CT可發(fā)現(xiàn)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)部位，如可與膀胱尿路上皮癌三角區(qū)好發(fā)相鑒別，但無(wú)特異性。同時(shí)，腫瘤多為單發(fā)，可發(fā)生肌層浸潤(rùn)，類似常見尿路上皮腫瘤。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography,PET-CT)和間碘芐胍(metaiodoenzylguanidine,MIBG)閃爍法等檢測(cè)手段，對(duì)于具有功能的副神經(jīng)節(jié)瘤較為敏感，但對(duì)于無(wú)功能的腫瘤則差異不大，并且，其特異性較差，費(fèi)用較高等因素制約了其使用[11]。目前，臨床上膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷仍主要依賴于免疫組化[13]。膀胱副節(jié)瘤常見神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物有Syn、Cg A 和 CD56，一般均呈強(qiáng)陽(yáng)性或彌漫陽(yáng)性，同時(shí)，支持細(xì)胞S-100陽(yáng)性，散在表達(dá)CK，但一般Ki-67表達(dá)均較低。

目前，對(duì)于膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤治療尚存爭(zhēng)議，主要依據(jù)腫瘤數(shù)目、部位，尤其是良惡性，選擇不同的治療方案[14]。有研究表明，可以通過(guò)檢測(cè)SDHD基因突變，來(lái)預(yù)測(cè)腫瘤良惡性及預(yù)后[15-16]，但是，其還處于試驗(yàn)階段，尚未用于臨床。因此，目前只能依據(jù)腫瘤有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，來(lái)區(qū)分良惡性[2]。對(duì)于良性，無(wú)功能單發(fā)膀胱副神經(jīng)瘤，首選手術(shù)治療，經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)及腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)均可。有文獻(xiàn)報(bào)道兩者對(duì)于生存時(shí)間沒有顯著差異，但經(jīng)尿道膀胱電切并發(fā)癥較少，生活質(zhì)量較高[17]。對(duì)于功能性腫瘤，首選腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)參照嗜鉻細(xì)胞瘤充分準(zhǔn)備，包括應(yīng)用酚妥拉明進(jìn)行α受體阻滯以及充分?jǐn)U容2～4周，術(shù)中應(yīng)避免破壞腫瘤組織，導(dǎo)致兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物入血，防止術(shù)中出現(xiàn)高血壓危象等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于惡性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，應(yīng)選擇綜合療法，包括手術(shù)，放療及化療[7，14，17]。有文獻(xiàn)報(bào)道，大部分膀胱副神經(jīng)節(jié)腫瘤進(jìn)展緩慢，通常轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在手術(shù)后20年。因此，BEILAN等[1]認(rèn)為對(duì)于局限性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤無(wú)需隨訪。但是，KATIYAR等[18]提出不同意見，他們認(rèn)為，即使無(wú)功能腫瘤患者，也應(yīng)該密切長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間隨訪，防止惡變。我院進(jìn)行6～20個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，這可能和病例數(shù)量較少及隨訪時(shí)間較短相關(guān)。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是一種罕見腫瘤，無(wú)特異性診斷方法，診斷主要依賴術(shù)后免疫組化。但如術(shù)前懷疑功能性腫瘤，應(yīng)參照嗜鉻細(xì)胞瘤，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。目前治療尚無(wú)明確定論，如良性腫瘤，建議以手術(shù)為主，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切及腹腔鏡下膀胱部分切除均可。對(duì)于惡性腫瘤，可選輔助綜合治療，術(shù)后建議長(zhǎng)期隨訪。

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