孟令峰，張 威，劉曉東，張耀光

(北京醫(yī)院泌尿外科，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心,北京 100730)

尿失禁是指任何非自主的尿液滲漏，其嚴(yán)重影響了患者的日常生活及心理狀態(tài)。目前，全球大概有2 260萬男性受到了尿失禁的困擾，其中單純壓力性尿失禁患者占到了12.5%左右[1]。人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter，AUS)植入術(shù)已成為治療各種中重度尿失禁及各種括約肌功能受損所導(dǎo)致真性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。

1972年第一代AUS裝置面世，并由SCOTT 1973年最先應(yīng)用于臨床并獲得成功[4]。而目前臨床上應(yīng)用最多的為1983年美國(guó)AMS公司推出的AMS 800系統(tǒng)，其大致分為3部分，分別為控制泵、儲(chǔ)水水囊與袖套，這些組成部分通過兩個(gè)管道相連接并一起植入體內(nèi)(圖1)。

圖1 人工尿道括約肌(AMS800系統(tǒng))

所有AUS裝置中袖套的寬度均為2 cm，而袖套尺寸是根據(jù)術(shù)中所測(cè)量的尿道周長(zhǎng)所選擇，臨床中最常用的袖套尺寸為4.0 cm，球囊的壓力一般調(diào)為61～70 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；而控制壓力的目的是在保證控尿的情況下持續(xù)保持最小的壓力，因?yàn)檫^大的壓力會(huì)導(dǎo)致部分尿道的缺血壞死，進(jìn)而出現(xiàn)萎縮或者侵蝕等并發(fā)癥。

問世至今，AMS 800系統(tǒng)的基本組成結(jié)構(gòu)并沒有發(fā)生大的改變，但其控尿效果不斷提升，且設(shè)備的使用壽命不斷增加，并做了一系列的改進(jìn)。這些改進(jìn)包括增多了可選擇的袖套尺寸，連接管道的防扭結(jié)設(shè)計(jì)以及設(shè)備表面增加抗菌涂層等等[5]，使得AUS植入術(shù)有了更高的安全性和更低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。但也有文獻(xiàn)質(zhì)疑AUS設(shè)備表面的抗菌涂層是否能夠減低AUS植入術(shù)后袖套侵蝕或感染等并發(fā)癥的幾率，因?yàn)槟壳癆MS 800系統(tǒng)僅在袖套及儲(chǔ)水囊上敷有利福平及米諾環(huán)素，但控制泵及連接管上并沒有抗菌涂層覆蓋。這種部分抗菌涂層覆蓋的AUS系統(tǒng)是否能減低袖套侵蝕或感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還有待進(jìn)一步探究[6]?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步對(duì)AUS植入術(shù)的適應(yīng)證、臨床效果、常見并發(fā)癥及其治療予以介紹。

1 適應(yīng)證

AUS植入術(shù)適用于各種括約肌受損引起的尿失禁，也稱括約肌源性尿失禁，如前列腺術(shù)后尿失禁、創(chuàng)傷或手術(shù)所致括約肌損害性尿失禁、神經(jīng)源性括約肌功能缺失性尿失禁、女性Ⅲ型壓力性尿失禁、各種膀胱重建或替代術(shù)后的尿流控制等[7]，而目前國(guó)內(nèi)外適應(yīng)癥中最常見的是前列腺術(shù)后尿失禁，且越來越多的文獻(xiàn)認(rèn)為，若接受前列腺癌根治術(shù)的患者之后出現(xiàn)壓力性尿失禁并經(jīng)保守治療后療效不滿意，應(yīng)該盡早(術(shù)后6月之內(nèi)最佳)行AUS植入術(shù)[8]。雖然如此，但并不意味著所有真性尿失禁的患者都適合安裝AUS，此時(shí)我們認(rèn)為安裝AUS的前提條件是患者擁有一個(gè)低張、穩(wěn)定的膀胱且尿道無明顯狹窄[7,9-10]。故有文獻(xiàn)推薦一旦確認(rèn)尿失禁需要外科干預(yù)，像尿流動(dòng)力學(xué)檢查及膀胱鏡檢等有創(chuàng)檢查則是很有必要的，因?yàn)檫@有可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些潛在的異常狀況。尿流動(dòng)力學(xué)檢查是用來評(píng)估尿失禁患者的膀胱功能，而膀胱鏡檢則是用來評(píng)估患者的尿道及膀胱頸的解剖結(jié)構(gòu)是否清晰[1,5]。

2 臨床效果

AUS植入術(shù)自首次應(yīng)用以來，國(guó)內(nèi)外已報(bào)道了較多的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，其中絕大多數(shù)為回顧性研究，而且由于各研究中心對(duì)于所達(dá)到控尿的標(biāo)準(zhǔn)、尿失禁的定義、評(píng)估系統(tǒng)以及隨訪時(shí)間等的不同，其觀察結(jié)果及得出的結(jié)論也是有所不同，故文獻(xiàn)所報(bào)告的AUS植入術(shù)成功率從61%～100%不等。最近VAN DER等[6]發(fā)表的1篇系統(tǒng)性綜述指出：在隨訪時(shí)間為5～192個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，大約有79%的患者達(dá)到了社交控尿(即每日所用尿墊為1塊)的標(biāo)準(zhǔn)；有4%～86%的患者達(dá)到了完全控尿(每日所用尿墊為零)的標(biāo)準(zhǔn)；超過90%的患者對(duì)手術(shù)表示滿意。SILVA等[11]對(duì)20例前列腺術(shù)后尿失禁的患者行AUS植入術(shù)，并行6～120個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其完全控尿率達(dá)到了82%(18/20)?？梢夾US植入術(shù)的臨床效果比較顯著。雖然AUS植入術(shù)后平均控尿率超過80%，但是文獻(xiàn)報(bào)道大概有60%的患者會(huì)由于術(shù)后出現(xiàn)感染、尿道侵蝕、裝置故障或復(fù)發(fā)尿失禁等并發(fā)癥而再次接受修復(fù)手術(shù)，其中尿道侵蝕及感染為最常見的翻修原因[1]。同時(shí)，還有文獻(xiàn)報(bào)道：行5例以內(nèi)、100例以上及200例以上AUS植入術(shù)的外科醫(yī)生為患者行AUS植入術(shù)，患者再次行翻修手術(shù)的幾率分別為24.0%、18.1%、13.2%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即外科醫(yī)生行AUS植入術(shù)的例數(shù)越多，其AUS植入的患者接受再次手術(shù)的幾率越低[12]。

3 并發(fā)癥

AUS植入術(shù)后常見的并發(fā)癥包括：術(shù)后尿失禁、尿潴留、尿道萎縮、機(jī)械故障、尿道侵蝕或感染等。LINDER等[13]對(duì)首次接受AUS植入術(shù)的1 082名患者進(jìn)行了中位隨訪時(shí)間為4.1年的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)31.2%(338/1 082)的患者接受了二次手術(shù)，其中設(shè)備侵蝕尿道或感染89例、裝置故障131例、尿道萎縮89例、由于控制泵移位或連接管道出現(xiàn)問題29例；同時(shí)，研究通過分析還發(fā)現(xiàn)患者1年、5年、10年、15年再次行手術(shù)的幾率分別為10%、26%、43%、59%，即通常情況下發(fā)生并發(fā)癥的幾率是比較低的，但是其會(huì)隨著植入時(shí)間的變長(zhǎng)而增加。下面主要介紹幾種臨床常見的并發(fā)癥。

3.1感染感染是AUS植入術(shù)中較為常見同時(shí)也是令外科醫(yī)生較為重視的并發(fā)癥，大多數(shù)致病菌為革蘭陽氏皮膚菌群，其臨床表現(xiàn)大多數(shù)為陰囊的紅斑或者控制泵周圍的硬結(jié)。LINDER等[14]對(duì)圍手術(shù)期(術(shù)后6周內(nèi))的100例患者研究觀察后發(fā)現(xiàn)，有2%患者的裝置發(fā)生了感染。在感染初期表淺的的蜂窩織炎一般可以通過口服或者靜脈輸注抗生素來控制，但是一旦其累及到AUS的任一部件，往往會(huì)導(dǎo)致整套裝置的取出[15]。我們?yōu)闇p少發(fā)生感染幾率，常在圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的抗生素應(yīng)用規(guī)范，臨床上更多地是根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)情況來選擇使用圍手術(shù)期抗生素，有文獻(xiàn)推薦使用同時(shí)覆蓋革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌，同時(shí)還對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌具有良好療效的抗生素在圍手術(shù)期使用，但是上述這些都只是經(jīng)驗(yàn)性的推斷，并沒有相關(guān)數(shù)據(jù)的支持[1,6]。

3.2尿道侵蝕對(duì)于任何植入物的手術(shù)，侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)都不能夠避免。大多數(shù)文獻(xiàn)所報(bào)道發(fā)生袖套侵蝕尿道的幾率在5%～10%之間，而且據(jù)LAI等[16]對(duì)其所在中心自1992～2005年所行AUS植入術(shù)的270名患者進(jìn)行中位隨訪時(shí)間為36.5個(gè)月的分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生侵蝕的中位時(shí)間為19.8個(gè)月。

在發(fā)生侵蝕之后如何處理，是留置尿管待其愈合還是行手術(shù)修復(fù)，目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因考慮到留置尿管待其愈合有行成尿道憩室的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可能導(dǎo)致尿道血流不暢而進(jìn)一步使尿道侵蝕更為嚴(yán)重；而行手術(shù)修復(fù)有可能會(huì)增加尿道周圍的纖維化，從而影響新袖套植入的成功率。近期，張帆等[17]提出對(duì)于僅發(fā)生袖套尿道侵蝕的患者，在確保水囊和控制泵工作無異常的前提下可以考慮一期單獨(dú)去除袖套后留置尿管，待尿道局部組織感染控制及尿道完整性恢復(fù)后再二期行修復(fù)術(shù)植入新袖套。但是，有文獻(xiàn)報(bào)道稱在出現(xiàn)袖套侵蝕后留置導(dǎo)尿管引流有可能會(huì)引起另一并發(fā)癥，即尿道狹窄[18-19]。同時(shí)，ROZANSKI等[18]研究發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)尿道狹窄后一期行原位尿道成形術(shù)的患者尿道狹窄的發(fā)生率(5/13，38%)顯著低于常規(guī)尿管留置引流的患者(11/13，85%)，P=0.047，即推薦在出現(xiàn)袖套侵蝕后一期行原位尿道成形術(shù)，因其可以保證更低的尿道狹窄發(fā)生率且無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3.3尿道萎縮尿道萎縮常導(dǎo)致術(shù)后尿失禁復(fù)發(fā)，多發(fā)生于袖套部位，常繼發(fā)于尿道周圍和尿道組織間的長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械壓迫，以及尿道周圍瘢痕組織及尿道的手術(shù)損傷，其周徑逐漸減小，使得當(dāng)初植入合適尺寸的袖套相對(duì)于萎縮的尿道顯得不再合適。但尿道侵蝕及尿道萎縮均可表現(xiàn)為復(fù)發(fā)尿失禁，其中尿道侵蝕所致復(fù)發(fā)尿失禁通常需要較長(zhǎng)時(shí)間，其控制泵的功能、影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡所見均正常，只是常伴肉眼或鏡下血尿[20]；而球囊直徑的減少及袖套內(nèi)液體的增加則可以提示尿道萎縮的出現(xiàn)[21]。故在發(fā)生尿道萎縮后均應(yīng)在行外科干預(yù)之前行膀胱鏡檢進(jìn)一步明確患者的病因以針對(duì)性的采取治療措施[1,15]。

然而，近期BUGEJA 等[20]提出新觀點(diǎn)，認(rèn)為并不存在尿道萎縮這一病理現(xiàn)象。其通過對(duì)單中心中50名接受AUS植入術(shù)但后來又出現(xiàn)復(fù)發(fā)性尿失禁的患者分析發(fā)現(xiàn)，在成功植入AUS之后復(fù)發(fā)尿失禁是因?yàn)檎{(diào)節(jié)壓力的水囊出現(xiàn)問題，可能是因?yàn)檫_(dá)到了使用年限，或者是不能持續(xù)提供要達(dá)到滿意控尿效果所需的壓力所導(dǎo)致，而其均沒有發(fā)生尿道萎縮的情況。故其只是單純的切除袖套表面形成的纖維瘢痕組織及摘除袖套后，就可以觀察到我們之前所認(rèn)為已經(jīng)萎縮的束腰狀尿道，慢慢的恢復(fù)了其正常周徑，隨后用各個(gè)參數(shù)均相同新裝置替換掉舊裝置之后就獲得了滿意臨床效果。

一旦出現(xiàn)尿道萎縮，行修復(fù)手術(shù)是較為必要的，而具體應(yīng)采取哪種修復(fù)手術(shù)則依據(jù)患者具體情況而言，包括減小袖套直徑、將袖套移至近端或遠(yuǎn)端位置、串聯(lián)袖套以及經(jīng)白膜途徑植入袖套等方式，目的是控制因此而出現(xiàn)的尿失禁癥狀。

3.4裝置故障發(fā)生裝置故障的時(shí)間一般晚于出現(xiàn)尿道萎縮、袖套侵蝕以及感染等其他并發(fā)癥的時(shí)間，其一旦出現(xiàn)，可取出發(fā)生故障的部件，重新植入新部件。目前，AUS的預(yù)期壽命為7～10年，而許多文獻(xiàn)均選擇以3年為界限，即行修復(fù)手術(shù)時(shí)如果裝置植入超過3年，應(yīng)更換整套裝置；不超過3年的患者，如果沒有發(fā)生感染或侵蝕，單獨(dú)更換部件是合理的[1,5,21]。

4 修復(fù)手術(shù)

雖然AUS植入術(shù)的成功率及患者的滿意程度均較高，但當(dāng)出現(xiàn)像復(fù)發(fā)尿失禁、袖套侵蝕、尿道萎縮、感染及裝置故障等并發(fā)癥時(shí)還是需要行修復(fù)手術(shù)來治療。多數(shù)文獻(xiàn)所報(bào)道的每年行修復(fù)手術(shù)的患者約占24～34%[13,22]，并且隨著裝置植入體內(nèi)的時(shí)間越來越長(zhǎng)，其需要行修復(fù)手術(shù)的幾率也越來越高，不過已有文獻(xiàn)報(bào)道修復(fù)手術(shù)后仍能達(dá)到初次植入后的控尿效果[23]。一多中心的研究得出：接受修復(fù)手術(shù)的中位時(shí)間約在植入術(shù)后的28.9個(gè)月左右[24]。修復(fù)手術(shù)包括縮減袖套尺寸、串聯(lián)袖套、經(jīng)白膜途徑植入袖套及調(diào)整袖套位置等等，除此之外，患者的滿意程度獨(dú)立于行修復(fù)手術(shù)的次數(shù)，有文獻(xiàn)表明90%接受修復(fù)手術(shù)的患者在AUS裝置恢復(fù)功能之后其滿意程度并沒有受到影響[6]。

4.1串聯(lián)袖套BRITO等[25]在1993年首次描述了串聯(lián)袖套的方法，其大多適用于植入AUS裝置后又復(fù)發(fā)的難治性尿失禁。其原理為單個(gè)的袖套所提供的壓力較低，其不自主漏尿的壓力(最低漏尿壓)較容易達(dá)到，而增加第二個(gè)袖套進(jìn)一步提高最低漏尿壓后即可達(dá)到滿意效果。但MANKA等[26]對(duì)此有不同看法，其對(duì)4具尸體分別植入兩個(gè)袖套后觀察研究發(fā)現(xiàn)，串聯(lián)放置袖套并沒有顯著的提高最低漏尿壓。

盡管文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后控尿率可達(dá)到95%[25]，但是串聯(lián)袖套會(huì)增加壓迫部位發(fā)生侵蝕的可能性，且兩個(gè)串聯(lián)袖套之間的尿道侵蝕及缺血的風(fēng)險(xiǎn)很高，有文獻(xiàn)在隨訪28.5個(gè)月后指出串聯(lián)袖套之后的尿道侵蝕發(fā)生率很高(10.5%)[27]，其獲益與其所帶來的風(fēng)險(xiǎn)增加相比來看，似乎并不合適[1，26]。

4.2經(jīng)白膜途徑植入袖套經(jīng)白膜途徑植入袖套是另外一種比較有效地修復(fù)手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是在尿道背面將袖套放入陰莖海綿體白膜內(nèi)，可以增加尿道周圍組織體積，降低侵蝕的危險(xiǎn)，即在修復(fù)手術(shù)時(shí)可以避免尿道和陰莖海綿之間的分離，減少尿道損傷[7]。GURALNICK等[28]對(duì)31例行經(jīng)白膜途徑修復(fù)手術(shù)的患者平均隨訪17個(gè)月，發(fā)現(xiàn)26例(84%)患者術(shù)后獲得控尿，即每天0～1塊尿墊，其中的25例患者表示對(duì)術(shù)后尿失禁改善情況非常滿意。

同時(shí)，較多文獻(xiàn)也比較了經(jīng)白膜途徑與標(biāo)準(zhǔn)途徑植入AUS裝置在治療具有危險(xiǎn)因素的尿失禁患者中的效果，其均認(rèn)為對(duì)于那些之前曾行放射治療或者尿道成形術(shù)等容易發(fā)生袖套侵蝕的操作或治療的高?；颊?，經(jīng)白膜途徑更為安全有效[29-30]。

然而值得注意的是，該方法有引起患者勃起功能障礙的危險(xiǎn)[5,7,29,31]，但也有文獻(xiàn)認(rèn)為并不一定是該修復(fù)手術(shù)所導(dǎo)致患者勃起功能障礙，因?yàn)榻邮茉撔迯?fù)手術(shù)的患者大多之前經(jīng)歷過前列腺癌根治術(shù)，其本身已經(jīng)存在一定程度的勃起功能障礙[30，32]。即便如此，大多數(shù)專家均對(duì)一點(diǎn)達(dá)成共識(shí)，即若得知患者有保持勃起功能的需求，則不采用該術(shù)式。

4.3調(diào)整袖套位置COUILLARD 等[33]成功將6名尿道萎縮患者的AUS袖套移至近端位置，平均隨訪時(shí)間均為1年以上，其中5例(83%)患者術(shù)后癥狀明顯改善。無獨(dú)有偶，MANKA等[26]研究發(fā)現(xiàn)袖套包饒組織越多，其越不容易漏尿。這在一定程度上提示我們袖套位置調(diào)整向近端尿道后控尿效果可能會(huì)更好一些，但袖套位置究竟是向近端還是遠(yuǎn)端尿道調(diào)整才能得到更好的控尿效果，尚未見文獻(xiàn)明確報(bào)道，筆者認(rèn)為還需進(jìn)一步臨床研究。

5 結(jié) 語

人工尿道括約肌植入術(shù)是治療括約肌源性及各種難治性尿失禁的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，修復(fù)率高，但是在技術(shù)上不難完成，并且修復(fù)術(shù)后仍可以達(dá)到一個(gè)比較滿意的控尿效果，患者的滿意程度也不會(huì)因此改變。同時(shí)，隨著新設(shè)備逐漸改良之后推向臨床及手術(shù)技巧的不斷完善，將來應(yīng)用AUS植入術(shù)治療尿失禁患者一定會(huì)更安全、有效。

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