張耀光，孟令峰，劉曉東，張 威

(北京醫(yī)院泌尿外科，國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

尿失禁是泌尿外科常見病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，按病理原因可分為真性尿失禁、假性尿失禁、急迫性尿失禁和壓力性尿失禁。其中真性尿失禁是由于支配膀胱括約肌的神經(jīng)損傷或者是括約肌本身喪失控制能力，多見于先天性尿路畸形、神經(jīng)源性膀胱、手術(shù)損傷、截癱的患者，傳統(tǒng)手術(shù)治療效果不滿意，大多數(shù)患者需要終身攜帶尿袋[1]。人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter，AUS)植入術(shù)已成為治療各種中重度尿失禁及各種括約肌功能受損所導(dǎo)致真性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，其在國外已被廣泛應(yīng)用并作為此類患者的首選治療方法，且有文獻(xiàn)報道其長期臨床效果較為滿意[4]。

1 AUS植入術(shù)的適應(yīng)證

AUS植入術(shù)適用于尿道固有括約肌受損或張力減退所致的尿失禁，即括約肌源性尿失禁，如前列腺術(shù)后尿失禁、壓力性尿失禁其他手術(shù)失敗者、神經(jīng)源性括約肌功能缺失性尿失禁、創(chuàng)傷或手術(shù)創(chuàng)傷后尿失禁及先天性尿路畸形所致尿失禁等[2，5]。但這并不意味著所有真性尿失禁患者都適合行AUS植入，目前我們認(rèn)為接受AUS的前提條件是患者膀胱低張、穩(wěn)定且無明顯尿道狹窄[1，6-7]，故該術(shù)不可應(yīng)用于伴有嚴(yán)重逼尿肌反射亢進(jìn)者、合并原發(fā)性膀胱攣縮者、嚴(yán)重膀胱輸尿管返流者和存在尿道梗阻的患者[8]。在1985年之前接受AUS植入術(shù)者大多為神經(jīng)源性疾病患者，約占17%～50%[9]；后有文獻(xiàn)統(tǒng)計分析了從1985年至2005年接受AUS植入術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)多為前列腺術(shù)后所致尿失禁，約占39%～69%[9-10]；而目前國內(nèi)外適應(yīng)證中最常見的仍為前列腺術(shù)后尿失禁，且早在10余年前歐美各國已將AUS植入術(shù)作為前列腺術(shù)后永久性尿失禁的首選治療方法[11-13]，故現(xiàn)有越來越多的文獻(xiàn)達(dá)成共識，即接受前列腺手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)壓力性尿失禁并且保守治療療效不滿意，應(yīng)該盡早(術(shù)后6月之內(nèi)最佳)行AUS植入術(shù)[14]。

2 AUS植入的術(shù)前準(zhǔn)備

若確認(rèn)尿失禁需要外科干預(yù)，尿流動力學(xué)檢查與膀胱鏡檢等有創(chuàng)檢查是很有必要的，因為這可以確認(rèn)膀胱、尿道的解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，并且有可能發(fā)現(xiàn)一些潛在的異常狀況，從而使手術(shù)獲得較為滿意效果及降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本手術(shù)操作并不復(fù)雜，但對無菌條件要求較高，術(shù)后局部感染常為手術(shù)失敗被迫取出該裝置的原因。雖然如此，對于AUS植入術(shù)圍手術(shù)期的抗生素使用尚無明確規(guī)范，外科醫(yī)生只是在按照所在醫(yī)學(xué)中心習(xí)慣或?qū)＜乙庖妬硗瓿蓢中g(shù)期抗生素的選擇及使用[15]。而且目前并沒有文獻(xiàn)證明長時間使用抗生素能夠減少外科植入物的感染幾率，故在圍手術(shù)期及手術(shù)過程中嚴(yán)格遵循無菌原則，適時適量應(yīng)用抗生素，減少耐藥菌株形成仍是十分重要的原則。

3 AUS植入術(shù)的手術(shù)過程

本中心采用經(jīng)陰囊單切口放置人工尿道括約肌，現(xiàn)將手術(shù)過程大致介紹如下：患者取截石位，一般在硬膜外麻醉下完成。在會陰處縱行切開皮膚、皮下組織及肉膜，分離球海綿體肌，顯露尿道海綿體腹側(cè)，自該層環(huán)形游離尿道，用測量帶測量尿道海綿體周長。后經(jīng)會陰處切口用手指沿腹股溝外環(huán)口向外上鈍性分離腹橫肌與腹內(nèi)斜肌潛在間隙，將球囊(balloon)放置于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，并向內(nèi)注射23mL生理鹽水，同時選擇合適尺寸的袖套(cuff)并圍繞海綿體固定。分離陰囊皮膚與肉膜間隙，將控制泵(pump)放置于該間隙并固定，用特殊連接器連接各組件，檢查人工尿道括約肌各組件內(nèi)部的液體循環(huán)，以確保其完成并能正常工作(圖1)。擠壓控制泵數(shù)次，將袖套內(nèi)的液體擠壓到球囊內(nèi)，按壓控制泵上的失活閥，使人工尿道括約肌處于失活狀態(tài)(詳見手術(shù)視頻)。需注意術(shù)后6周內(nèi)不使用人工尿道括約肌，以利于切口在沒有尿道外周壓力的情況下愈合。

圖1 AUS各部件植入部位示意圖

4 臨床效果

自AUS植入術(shù)首次應(yīng)用以來，國內(nèi)外已報道了較多長期隨訪結(jié)果，不過其中絕大多數(shù)為回顧性研究。且自從1987年引入窄背型袖套，成功改進(jìn)AMS 800后，并發(fā)癥尤其是尿道侵蝕和萎縮已明顯減少。迄今為止最大的研究來自梅奧(Mayo clinic)，他們報道了對323名患者平均隨訪約6年的結(jié)果，90%的患者的人工尿道括約肌功能良好。在窄背型袖套出現(xiàn)之前再手術(shù)率為42%(21%為機械故障，17%為非機械原因)，其后下降到17%(8%為機械故障，9%為非機械原因)[10]。最近VAN DER等[15]發(fā)表的一篇綜述指出：在隨訪時間為5～192個月的時間內(nèi)，大約有79%的患者達(dá)到了社交控尿(即每日所用尿墊為1塊)的標(biāo)準(zhǔn)；有4%～86%的患者達(dá)到了完全控尿(每日所用尿墊為零)的標(biāo)準(zhǔn)；超過90%的患者對手術(shù)表示滿意。同時還有文獻(xiàn)指出大約80%接受AUS植入術(shù)的患者實現(xiàn)了社交控尿的標(biāo)準(zhǔn)，即每日所用尿墊小于等于1塊[16]。可見AUS植入術(shù)的臨床效果較為顯著。雖然AUS植入后平均控尿率超過80%，但是文獻(xiàn)報道幾乎1/3的患者在接受AUS植入術(shù)后5年內(nèi)因并發(fā)癥需要行修復(fù)手術(shù)[17-18]，其中侵蝕和感染是最常見的翻修原因[2]。與此同時，F(xiàn)AWZY FARAG與其團(tuán)隊[19]對2003至2014年在其機構(gòu)接受AUS植入術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，調(diào)查其手術(shù)效果及裝置目前的狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：既往有手術(shù)史及放療史的患者裝置翻修的幾率更高。

5 AUS植入術(shù)并發(fā)癥

5.1尿失禁AUS裝置植入術(shù)后發(fā)生的尿失禁可以分為兩種：持續(xù)性尿失禁及復(fù)發(fā)性尿失禁[21]。持續(xù)性尿失禁是指患者在激活裝置后沒有獲得任何癥狀的改善，其可能是因為術(shù)者在手術(shù)中操作的錯誤或者在術(shù)前未行尿流動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在逼尿肌過度活動等其他病癥；而復(fù)發(fā)性尿失禁是指在一開始達(dá)到控尿效果后又再次出現(xiàn)的尿失禁。一旦術(shù)后發(fā)生尿失禁的情況，需詳細(xì)的追溯整個診療過程，完善輔助檢查，明確導(dǎo)致尿失禁的原因后盡早給予相應(yīng)處理。

5.2尿潴留接受AUS植入術(shù)的少部分患者會出現(xiàn)尿潴留的情況，其中大多數(shù)為一過性的，少數(shù)與手術(shù)區(qū)域的無菌性炎癥反應(yīng)所致組織水腫有關(guān)，一般在幾天內(nèi)都會得到緩解。如果尿潴留的時間超過1周，其原因多是袖套尺寸不合適，此時需要通過修復(fù)手術(shù)調(diào)整袖套尺寸從而解決患者尿潴留的情況。同時，LINDER等[22]通過研究發(fā)現(xiàn)AUS植入術(shù)后發(fā)生尿潴留的幾率為31%；雖然如此，其并不推薦在術(shù)后延長留置尿管的時間，因為這可能會導(dǎo)致尿道血流不暢進(jìn)而進(jìn)一步增加尿道侵蝕的可能性[2]。

5.3尿道萎縮尿道萎縮是由于袖套對尿道的壓迫，所導(dǎo)致的尿道平滑肌和海綿體組織萎縮，形成相對的尿道縮小，而引起尿失禁復(fù)發(fā)[2]，此種萎縮可以通過夜間失活袖套而減輕[10]。盡管窄背型袖套的使用使尿道所受壓力分布更均勻，并減少了袖套打折的發(fā)生，在需重新校正人工尿道擴約肌的患者中，尿道萎縮依然占了非機械性因素的大半。放置尺寸較小的袖套，以及使用改良的雙袖套也有助于減少尿道萎縮。如果一旦出現(xiàn)尿道萎縮，行修復(fù)手術(shù)是較為必要的，而具體應(yīng)采取哪種修復(fù)手術(shù)則依據(jù)患者具體情況而言，包括減小袖套直徑、將袖套移至近端或遠(yuǎn)端位置、串聯(lián)袖套以及經(jīng)白膜途徑植入袖套等方式，目的是控制因此而出現(xiàn)的尿失禁癥狀。

5.4侵蝕和感染侵蝕和感染是兩個重要的并發(fā)癥，兩者通常是互相關(guān)聯(lián)的，其常常導(dǎo)致整套裝置的取出。將感染和侵蝕視為同一并發(fā)癥時，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0～25%[23-24]。不論侵蝕和感染誰為因果，人工尿道括約肌都需要且常是整個被去除。而2/3的侵蝕發(fā)生于術(shù)后第1年，可通過使用盡可能低的水囊壓力、在球部尿道的袖套下方包裹網(wǎng)膜等方式來減少侵蝕的發(fā)生[1]。需要注意的是，袖套內(nèi)壓力須適中，壓力過高可導(dǎo)致尿道侵蝕，過低又難以糾正尿失禁，所以袖套的大小和張力是減少侵蝕發(fā)生的關(guān)鍵。

6 AUS植入術(shù)前景展望

雖然AUS植入術(shù)后并發(fā)癥相對較多，手術(shù)修復(fù)率高，完全控尿的比例有限，但是已有文獻(xiàn)報道修復(fù)手術(shù)后仍能達(dá)到初次植入后的控尿效果。除此之外，患者的滿意程度獨立于行修復(fù)手術(shù)的次數(shù)，有文獻(xiàn)表明90%接受修復(fù)手術(shù)的患者在AUS裝置恢復(fù)功能之后其滿意程度并沒有受到影響[15]。同時，隨著我國患者對生活質(zhì)量要求的提高，可以預(yù)見未來尿失禁患者會越來越有愿望尋求有效治療，而作為治療各種括約肌源性及各種難治性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)，AUS植入術(shù)可能將逐步普及，來造福為數(shù)不少的尿失禁患者。

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