中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)《中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會(huì) 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心

前言

老年人不當(dāng)用藥是常見的問(wèn)題。有證據(jù)表明，老年人不當(dāng)用藥不僅花費(fèi)高昂，而且會(huì)導(dǎo)致不良的身體后果。老年人不當(dāng)用藥的問(wèn)題通常也是可以預(yù)防的。既往研究發(fā)現(xiàn)，在門診和長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象中大多數(shù)不當(dāng)用藥問(wèn)題發(fā)生在藥物治療程序制定和治療監(jiān)控階段。例如，在初級(jí)保健對(duì)象中有27%的ADEs和長(zhǎng)期保健對(duì)象中42%的ADEs是可以預(yù)防的。美國(guó)對(duì)2000/2001年度醫(yī)療支出的調(diào)查報(bào)告中指出，使用潛在不當(dāng)藥物相關(guān)的醫(yī)療支出總額高達(dá)72億美元。

其實(shí)，避免使用不當(dāng)藥物和高風(fēng)險(xiǎn)藥物是減少老年人藥物相關(guān)問(wèn)題和ADEs的重要、簡(jiǎn)單而有效的策略。解決藥物相關(guān)問(wèn)題的方法目前有隱性標(biāo)準(zhǔn)和顯性標(biāo)準(zhǔn)。顯性標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)已通過(guò)專家小組審查確定的PIMs指南清單，可以由藥物本身具有的不利風(fēng)險(xiǎn)和效益平衡，明確規(guī)定高風(fēng)險(xiǎn)藥物，并考慮使用替代治療。1991年，在美國(guó)出臺(tái)了為養(yǎng)老院居民研發(fā)和發(fā)布的一系列PIMs，隨后在1997年、2003年和2012年進(jìn)行了擴(kuò)大和修訂。隱性標(biāo)準(zhǔn)包括重復(fù)用藥和藥物之間可能的交互作用。最近發(fā)現(xiàn)，由顯性標(biāo)準(zhǔn)確定的PIMs也可用于識(shí)別隱性標(biāo)準(zhǔn)確定的藥物引起不當(dāng)用藥的問(wèn)題。

實(shí)際上，一些經(jīng)過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)開展的觀察性研究已經(jīng)證明，《老年人慎用藥物標(biāo)準(zhǔn)》中列出的藥物與患者的不良結(jié)局(如ADEs，住院率和死亡率)之間有緊密聯(lián)系。此外，研究表明許多PIMs在老年人中的治療效果有限，并伴有譫妄、消化道出血、跌倒和骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。除了確定可獲得更安全的替代藥物外，在許多情況下更安全的非藥物治療也可以替代這些藥物的使用，強(qiáng)調(diào)“l(fā)ess-is-more (少即多)的方法”，往往是改善老年人健康結(jié)局的最佳方法。

自1990年以來(lái)，已有超過(guò)500項(xiàng)研究調(diào)查了PIMs使用的流行病學(xué)特征，其中包括一系列門診、長(zhǎng)期保健、急癥保健和社區(qū)保健老年人的用藥情況。雖然，許多PIMs的調(diào)研數(shù)據(jù)證明了老年人不當(dāng)用藥產(chǎn)生的ADEs，但是臨床上仍然規(guī)定許多PIMs被用作最弱勢(shì)群體老年人的一線治療藥物,這些研究表明需要做更多的工作來(lái)解決老年人使用PIMs的問(wèn)題，提供老年人避免使用藥物的明確指南清單。目前，在政策、研究和臨床實(shí)踐中明確老年人慎用藥物仍然是一個(gè)重要的挑戰(zhàn)。由于越來(lái)越多的干預(yù)措施已經(jīng)成功地減少了這些藥物的使用并改善了臨床結(jié)局，現(xiàn)在國(guó)外已經(jīng)逐漸將PIMs列入醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)(CMS)法規(guī)中的政策和實(shí)踐的組成部分。在美國(guó)，它們也被用作國(guó)家質(zhì)量保證委員會(huì)(NCQA)醫(yī)療保健效能數(shù)據(jù)和信息數(shù)據(jù)庫(kù)(HEDIS)中的質(zhì)量測(cè)量手段。包括CMS，NCQA和藥品質(zhì)量聯(lián)盟(PQA)在內(nèi)的幾個(gè)利益相關(guān)機(jī)構(gòu)，已經(jīng)將老年人慎用藥物標(biāo)準(zhǔn)確定為重要的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。此外，一些研究已經(jīng)開始確定不當(dāng)藥物的非藥物替代品，并將老年人慎用藥物標(biāo)準(zhǔn)確定的PIMs納入電子健康記錄，作為實(shí)時(shí)電子處方的輔助手段。

《老年人慎用藥物指南》應(yīng)基于有明確證據(jù)，對(duì)須避免使用的藥物審查和分級(jí)。此外，隨著新藥不斷上市，伴之產(chǎn)生的與使用這些藥物相關(guān)的新證據(jù)，及作為評(píng)估證據(jù)研發(fā)的新方法的應(yīng)用，均需要定期更新指南。因此快速透明地定期更新這些指南，不僅會(huì)改善它們?cè)谂R床實(shí)踐中的推廣應(yīng)用建立相關(guān)性，也對(duì)其繼續(xù)作為決策工具的使用有重要價(jià)值。

我們這一版的《老年人慎用藥物指南》的建立，通過(guò)我們與中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)緊密的關(guān)系，有助于定期、透明、系統(tǒng)地更新和得到支持專家和臨床醫(yī)生的研究，支持政策和實(shí)踐中廣泛使用和推廣。這個(gè)指南將PIMs分成三部分：老年人忌用的不當(dāng)藥物，老年人應(yīng)避免使用的不當(dāng)藥物和老年人慎用的不當(dāng)藥物。不當(dāng)藥物就是不管老年人所患疾病或身體狀況如何均不適用或需慎用的藥物。

1.目標(biāo)

具體目標(biāo)：制訂對(duì)老年人藥物相關(guān)問(wèn)題和ADEs的證據(jù)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的回顧和分級(jí)老年人慎用藥物的指南。

實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的策略：根據(jù)證據(jù)水平和推薦等級(jí)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)PIM聲明的強(qiáng)度和質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。召集一個(gè)由9位老年保健和藥物治療專家組成的跨學(xué)科小組，將改進(jìn)的德爾菲法應(yīng)用于系統(tǒng)評(píng)估和分級(jí)，以達(dá)成老年人慎用藥物指南的共識(shí)。將所需的例外納入小組認(rèn)為臨床適宜的指南中，這些以證據(jù)為基礎(chǔ)的例外將被設(shè)計(jì)為使指南更加個(gè)性化，以適應(yīng)臨床保健，并且在整個(gè)醫(yī)療保健中更相關(guān)。

2.意向與目的

2018年《老年人慎用藥物指南》旨在用于我國(guó)所有門診和相應(yīng)機(jī)構(gòu)對(duì)60歲及以上人群的醫(yī)療保健，主要目標(biāo)受眾是臨床醫(yī)生，但是研究人員、藥學(xué)專家、監(jiān)管機(jī)構(gòu)和政策制定者也可廣泛使用這些指南。該指南的意圖包括改善臨床醫(yī)師和患者對(duì)處方藥的選擇，評(píng)估人群中的藥物使用模式，教育臨床醫(yī)生和患者適當(dāng)?shù)氖褂盟幬?，?duì)健康結(jié)果、保健質(zhì)量、成本和利用率數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估。

《老年人慎用藥物指南》的目標(biāo)是通過(guò)減少應(yīng)用PIM來(lái)改善老年人的保健。這是通過(guò)將其作為一種教育工具和一種質(zhì)量措施來(lái)實(shí)現(xiàn)的，這兩種用法并不總是一致的。這些指南并不是要以懲罰性的方式使用，而是為臨床醫(yī)生提供用藥的參考依據(jù)。因?yàn)榕R床醫(yī)生做出明確的用藥處方?jīng)Q定，必須考慮多種因素，所以必須明確規(guī)定用藥的參考依據(jù)，易于應(yīng)用，并用有限的信息進(jìn)行衡量。我們專家組審議了這兩個(gè)角色的用途，也確定了不適于這一指南的一些老年個(gè)體或僅適用指南特定部分的老年個(gè)體。我們制定的這樣一個(gè)指南可能不易于作為質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)應(yīng)用，因?yàn)檫@些藥物在應(yīng)用中應(yīng)與個(gè)人的具體需求和疾病的復(fù)雜性相平衡。專家組認(rèn)為，只有具有特定特征的個(gè)人可能受益或受到更大的傷害風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才能將指南擴(kuò)大到包括所有60歲以上的老年人。

3.指南框架

《老年人慎用藥物指南》分為三部分，老年人忌用的不當(dāng)藥物，老年人應(yīng)避免使用的不當(dāng)藥物和老年人慎用的不當(dāng)藥物，共計(jì)包括了53種(類)藥物。主要根據(jù)治療藥物分類和器官系統(tǒng)進(jìn)行分類。第一部分主要根據(jù)治療藥物分類，顯示了34種忌用的可能不合適的藥物和類別，以避免老年人使用。第二部分主要根據(jù)器官系統(tǒng)進(jìn)行分類，總括了老年人應(yīng)避免使用的不當(dāng)藥物，以避免可能來(lái)自藥物加重老年人某些疾病和證候的作用。第三部分列出了老年人慎用的14種藥物。

表1 證據(jù)質(zhì)量、強(qiáng)度和等級(jí)的定義

4.指南說(shuō)明

《老年人慎用藥物指南》可以廣泛用于醫(yī)療保健、教育和決策部門，并作為質(zhì)量檢測(cè)手段。指南制定基于確定最佳實(shí)踐指南的方法，其中包括嚴(yán)格的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，使用專家小組共識(shí)，并對(duì)證據(jù)和推薦力度進(jìn)行分級(jí)，準(zhǔn)則是確定老年人使用的藥物，風(fēng)險(xiǎn)大于收益。

應(yīng)避免使用第一部分中(與診斷或病情無(wú)關(guān))的所有藥物，最好更換為更安全的藥物或非藥物的方法。這些藥物用于老年人毒性和副作用風(fēng)險(xiǎn)更高且藥物的療效有限。

第二部分總結(jié)了藥物-疾病或藥物-綜合征的交互作用，其在老年人的保健中特別重要，因?yàn)樗麄兘?jīng)常服用多種藥物來(lái)治療多種合并癥。由于與年齡相關(guān)的生理儲(chǔ)備下降，其發(fā)生交互作用可能對(duì)老年人造成更大的后果。最近的研究突出了，藥物-疾病交互作用的重要性，已證明交互作用是ADEs的重要危險(xiǎn)因素。這一指南清單并不意味著取代臨床診斷或患者個(gè)體的價(jià)值和需求。處方治療和疾病狀況管理應(yīng)該是個(gè)體化的，需要共同決策。既往有多達(dá)40%的老年人接受上述指南清單中一種或多種藥物治療，取決于患者的具體醫(yī)療和保健的狀況。

歷史上，許多藥物臨床試驗(yàn)缺乏納入老年人受試者，而在某些個(gè)別情況下缺乏替代藥物，使老年人的用藥進(jìn)一步復(fù)雜化。在某些情況下，醫(yī)療保健工作者提供指南清單上的藥物是唯一合理的選擇(如終末期治療或姑息治療)。雖然專家組盡可能多地涵蓋一些文獻(xiàn)進(jìn)入指南，但在寬泛的臨床工作中，并不是所有可能的狀況都可以預(yù)期。在這些情況下，臨床上不僅可以處方本指南清單上的藥物用于治療，還可以用于老年人療效的監(jiān)測(cè)。如果藥廠無(wú)法提供替代品并選擇繼續(xù)給個(gè)體患者使用該指南清單上的藥物，那么將該藥物標(biāo)記為可能不適當(dāng)?shù)乃幬铮鳛槊芮斜O(jiān)測(cè)的提示，以使ADEs納入電子健康記錄，并提前預(yù)防或檢測(cè)。指南也強(qiáng)調(diào)了使用非藥物方法的重要性。

該指南有一些限制。首先，盡管老年人是最大的藥物消費(fèi)者，但在藥物試驗(yàn)中，他們往往代表性不足。因此，采用循證方法可能會(huì)低估一些與藥物相關(guān)的問(wèn)題，或者導(dǎo)致證據(jù)等級(jí)弱化。如前所述，《老年人慎用藥物指南》是作為一種教育工具和質(zhì)量手段，目的是通過(guò)減少老年人接觸PIM來(lái)改善老年人的保健。其次，它沒有涉及其他類型的不是老年人所特有的潛在的PIMs(如主要經(jīng)腎臟清除的藥物，藥物交互作用，重復(fù)用藥)。第三，指南并沒有全面地解決接受姑息治療和臨終關(guān)懷的個(gè)人需求，因?yàn)樵诖藭r(shí)癥狀控制往往比避免使用PIMs更重要。最后，所使用的搜索策略可能會(huì)遺漏一些其他語(yǔ)言發(fā)表的研究報(bào)道，以及未發(fā)表的技術(shù)報(bào)告、白皮書或其他來(lái)源的研究。

該指南的優(yōu)勢(shì)包括：慎重應(yīng)用該指南將有助于對(duì)藥物使用進(jìn)行更密切的監(jiān)測(cè)，將有助于應(yīng)用實(shí)時(shí)電子處方和干預(yù)措施以減少老年人的ADEs，并改善患者的預(yù)后。同時(shí)若能夠定期常規(guī)評(píng)估指南清單藥物的證據(jù)，不斷更新指南清單藥物，可使其對(duì)患者的治療結(jié)果更為相關(guān)和敏感。該指南的目的是評(píng)估和管理老年人的藥物使用，同時(shí)考慮醫(yī)療保健系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)性和復(fù)雜性。

編寫專家組成員(單位)：楊澤(國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)北京老年醫(yī)學(xué)研究所,國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心,國(guó)家老年醫(yī)學(xué)臨床研究中心,北京醫(yī)院，《中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)》雜志社)、隋小芳(佳木斯大學(xué)附屬醫(yī)院)、胡才友(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院)、靳洪濤(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物學(xué)研究所)、陳崢(北京老年醫(yī)院)、丘小霞(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院)、王鳳玲(佳木斯大學(xué)附屬醫(yī)院)、鮑文華(佳木斯大學(xué)附屬醫(yī)院)、陳福軍(佳木斯大學(xué)附屬醫(yī)院)