關(guān) 真 劉 紅

1.研究背景

老年危重癥急診具有起病隱襲、基礎(chǔ)病較多及病情進(jìn)展快等特點(diǎn)[1]。潛在危重病即入院時(shí)患者主觀訴求不強(qiáng)烈，表面上看無(wú)特定器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)處理，有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，演變?yōu)槲Ｖ夭?，甚至危及生命。所以?duì)該類患者的評(píng)估非常重要，評(píng)估的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系醫(yī)療方案的制定，與患者預(yù)后密切相關(guān)[2]。同時(shí)老年患者作為一個(gè)特殊的群體，病情復(fù)雜，為了進(jìn)一步明確診斷、及時(shí)有效地治療[3]，常需到輔助科室進(jìn)行檢查。有研究表明[4,5]，在外出檢查時(shí)，因?yàn)樵缙诓荒茏R(shí)別“潛在危重病”,患者有可能發(fā)生生命體征的改變，且可出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥或突發(fā)死亡等危險(xiǎn)，隱藏著極大的不安全隱患，易發(fā)生醫(yī)療意外，造成醫(yī)患糾紛。有資料顯示,外出檢查可增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率,病死率也較平常高9.6%[6]。因此在外出檢查前能夠?qū)夏昊颊叩牟∏榧皶r(shí)評(píng)估，早期識(shí)別老年科潛在危重病患者，盡快醫(yī)護(hù)干預(yù),對(duì)降低老年患者外出檢查的病死率及傷殘率有著積極的意義，也可有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。為了提高對(duì)潛在危重病患者的識(shí)別準(zhǔn)確率。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者深入研究開(kāi)展了相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)，目前臨床常用的識(shí)別潛在危重病的評(píng)分方法有：快速急性生理評(píng)分、簡(jiǎn)單臨床評(píng)分、早期預(yù)警評(píng)分、改良早期預(yù)警評(píng)分等。Subbe[7]等于2001年提出了改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)評(píng)分法，涵蓋心率、收縮壓、呼吸、體溫及意識(shí)等5項(xiàng)體格檢查指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)分別賦值0～3分，評(píng)分越高提示病情越危重。即對(duì)生理指標(biāo)賦予相應(yīng)的分值,根據(jù)不同的分值制定出相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理干預(yù),分值一旦達(dá)到“觸發(fā)”水平,就必須給予及時(shí)的治療。雖然許多研究顯示了MEWS的評(píng)估能力，但是Lee等對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)患者進(jìn)行研究得出，MEWS能評(píng)估患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果并非很理想[8]，因此我們認(rèn)為MEWS評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)具有個(gè)性化。

目前，針對(duì)老年患者潛在危重病的評(píng)估尚缺乏認(rèn)識(shí)，缺乏相應(yīng)的評(píng)估工具，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年患者病情的判斷主要憑臨床經(jīng)驗(yàn)或直覺(jué)，缺乏科學(xué)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，所以需要建立一個(gè)方便操作、易推廣的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)提高對(duì)病情危險(xiǎn)度的識(shí)別，及時(shí)給予醫(yī)療干預(yù)。本研究旨在構(gòu)建老年患者潛在危重病危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，結(jié)合老年患者的特點(diǎn)，應(yīng)用MEWS結(jié)合患者的年齡、基礎(chǔ)病、心電監(jiān)護(hù)、指脈氧等因素進(jìn)行評(píng)分，可以早期識(shí)別意外發(fā)生的“危險(xiǎn)信號(hào)”，能有效的控制風(fēng)險(xiǎn)，提高老年患者在住院期間行檢查的安全性。老年患者潛在危重病預(yù)見(jiàn)評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用，規(guī)范了護(hù)士對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)前的病情評(píng)測(cè)，并能根據(jù)干預(yù)系統(tǒng)有重點(diǎn)地、合理地安排工作，突出老年科護(hù)理的特殊性，側(cè)重了護(hù)理的系統(tǒng)性，尤其是老年患者在醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)安全得到有效保障，該評(píng)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也提高患者的滿意度。

2.研究方法

2.1 文獻(xiàn)資料法 通過(guò)查閱文獻(xiàn)獲取想關(guān)資料及信息的方法。

2.2 Delphi法 是由20世紀(jì)40年代美國(guó)RAND公司用于技術(shù)預(yù)測(cè)，隨后廣泛應(yīng)用于國(guó)外護(hù)理領(lǐng)域的各項(xiàng)研究中。自20世紀(jì)80年代,我國(guó)應(yīng)用此方法開(kāi)展了大量的決策分析、指標(biāo)篩選與指標(biāo)體系的構(gòu)建等方面的研究。其核心是通過(guò)3輪專家調(diào)查,征求意見(jiàn),并綜合、整理、歸納,再反饋給專家,通過(guò)專家分析判斷,又提出新的論證。經(jīng)過(guò)多次反復(fù),達(dá)成共識(shí),最終得出一個(gè)較為一致且可靠性的意見(jiàn)。

3.研究?jī)?nèi)容

3.1 老年患者潛在危重病危險(xiǎn)因素的初步擬定 本研究遵循科學(xué)性、系統(tǒng)性、先進(jìn)性、操作性、創(chuàng)新性原則，通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床工作中老年患者在外出檢查時(shí)易出現(xiàn)的問(wèn)題，在資料調(diào)研的基礎(chǔ)上，研究組成員積極討論，初步確定與潛在危重病發(fā)生比較密切的危險(xiǎn)因素共11條，分別為收縮壓、心率、呼吸、體溫、神志、年齡、指脈氧、心電圖、基礎(chǔ)病。

3.2 運(yùn)用Delphi法進(jìn)行專家咨詢 DelPhi法的核心是多次征求專家意見(jiàn)，并對(duì)意見(jiàn)進(jìn)行匯總整理，通過(guò)反饋使意見(jiàn)趨于一致，最終得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案。該方法是系統(tǒng)分析法在意見(jiàn)和價(jià)值領(lǐng)域內(nèi)的一種有益延伸，為更加合理地制定決策方案開(kāi)闊了思路，是應(yīng)用廣泛的一種預(yù)測(cè)方法。本研究采用DelPhi法對(duì)20名分別來(lái)自心內(nèi)科、ICU、老年科的臨床醫(yī)療、護(hù)理專家進(jìn)行三輪咨詢。專家咨詢表的設(shè)計(jì)是在大量查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)課題組反復(fù)論證，并征求有關(guān)專家的意見(jiàn)，評(píng)價(jià)咨詢表的完整性和調(diào)查方案的可行性。對(duì)其進(jìn)行多次調(diào)查和改進(jìn)，調(diào)試咨詢表的結(jié)構(gòu)和項(xiàng)目，經(jīng)專家進(jìn)一步確認(rèn)指標(biāo)的權(quán)重，形成老年潛在危重病評(píng)價(jià)指標(biāo)，見(jiàn)表1。

表1 老年科潛在危重病評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

注：基礎(chǔ)病(冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)心病、先心病、肺動(dòng)脈高壓、擴(kuò)張型心肌病)，其中單項(xiàng)為1分，2項(xiàng)為2分;ST段高、主動(dòng)脈夾層、重度肺動(dòng)脈高壓為單項(xiàng)3分。

3.3 實(shí)測(cè) 將初步形成的老年患者潛在危重病評(píng)價(jià)指標(biāo)完善，增加了患者年齡、基礎(chǔ)病和填表說(shuō)明后，對(duì)800例老年患者按評(píng)分表要求進(jìn)行評(píng)分,對(duì)患者病情評(píng)價(jià),共發(fā)放老年患者潛在危重病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表6345份，回收5838份，回收率為92%，評(píng)分0～3分組的患者1548例,無(wú)死亡例;4～7分的患者4217例,死亡52例,死亡0.72%;8～11分的患者73例,死亡58例,死亡93.1%。根據(jù)篩選和評(píng)分分值，制定醫(yī)療方案，建立相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)。

運(yùn)用潛在危重病預(yù)見(jiàn)評(píng)估表判斷病情危重程度，改變了臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的判斷普遍憑臨床經(jīng)驗(yàn)或直覺(jué)，缺乏科學(xué)、客觀標(biāo)準(zhǔn)，易造成誤診或漏診這一現(xiàn)狀，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年患者潛在危重病的認(rèn)識(shí)，提升了護(hù)理人員對(duì)對(duì)老年患者病情危重程度的評(píng)估分析能力。課題組還將該評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于患者外出轉(zhuǎn)運(yùn)前的病情評(píng)估，基于評(píng)分情況安排陪檢人員。評(píng)分4～5分，由專職人員陪檢；評(píng)分6～7分，病情危重，予以優(yōu)先處置，護(hù)理關(guān)注度相應(yīng)增加，由護(hù)理人員陪檢；評(píng)分≥8分，或單項(xiàng)3分者，轉(zhuǎn)運(yùn)危險(xiǎn)性明顯增加，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)攜搶救藥品、搶救儀器設(shè)備全程陪檢。強(qiáng)化以患者為中心的醫(yī)療安全管理理念，減少診療過(guò)程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。

4.結(jié)果

4.1 形成了老年患者潛在危重病評(píng)價(jià)指標(biāo) 見(jiàn)表2。

表2 老年科潛在危重病評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

注：基礎(chǔ)病(冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)心病、先心病、肺動(dòng)脈高壓、擴(kuò)張型心肌病)，其中單項(xiàng)為1分，2項(xiàng)為2分;ST段高、主動(dòng)脈夾層、重度肺動(dòng)脈高壓為單項(xiàng)3分。

4.2 在該評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)測(cè)的過(guò)程中，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年患者潛在危重病的認(rèn)識(shí)及重視程度，有效減少了院內(nèi)不良事件發(fā)生。

4.3 完善了老年患者潛在危重病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建。

5.討論

目前，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)老年患者潛在危重病的認(rèn)識(shí)不足，存在很大的醫(yī)療隱患。因此，建立一套科學(xué)的規(guī)范的簡(jiǎn)單易行的評(píng)估工具，對(duì)于提高醫(yī)療安全管理有著重大意義，并以此強(qiáng)化以患者為中心的醫(yī)療安全管理理念，減少診療過(guò)程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。后期還將考慮提供新的研究思路、方法，利用數(shù)字資源進(jìn)行編程處理，形成易于操作的軟件，更加方便臨床。為減輕患者痛苦，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量奉獻(xiàn)一份綿薄之力。

參 考文獻(xiàn)

1 王榮欣,秦儉,湯哲.我國(guó)老年人醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀及醫(yī)療服務(wù)需求[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(3):534-536.

2 周小金,趙紫榆,湯月萍,等.“潛在危重病”信息識(shí)別管理模式初探[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,23(1):13-14.

3 陳春.意識(shí)障礙患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19(7):629-630.

4 Mc Quillan P,Pilkington S,Allan A,et al.Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care[J].BMJ,1998,316(7148):1853-1858.DOI:10.1136/bmj.316.7148.1853.

5 McGloin H,Adam SK,Singer M.Unexpected deaths and referrals to intensive care of patients on generalwards.Are some cases potentially avoidable[J].J R Coll Physicians Lond,1999,33(3):255-259.

6 賴海燕,盧桂花,秦麗平.神經(jīng)外科急危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)檢查的安全護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(1):140-141.

7 Subbe CP,Kruger M,Rutherford P,et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].QJM,2001,94(10):521-526.DOI:10.1093/qjmed/94.10.521.

8 Lee LL,Yeung KL,Lo WY,et al.Evaluation of a simplified therapeutic intervention scoring system (TISS-28) and the modified early warning score (MEWS) in predicting physiological deterioration during inter-facility transport[J].Resuscitation,2008,76(1):47-51.DOI:10.1016/j.resuscitation.2007.07.005.