許華鋒

【Abstract】ObjectivesTo explore the application value of general anesthesia combined with epidural block on elderly patients undergoing laparoscopic radical surgery.Methods124 patients with laparoscopic radical surgery in our digestive department were taken as the research subjects,and they were randomly divided into combined group (62 cases) and control group (62 cases).The control group was given only general anesthesia,while the combined group was given general anesthesia combined with epidural block.The vital signs[mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR)] of the two groups were compared before anesthesia (T1),5min after intubation (T2),15min after pneumoperitoneum (T3),5min after extubation (T4) and 2h after operation (T5),the basic situation at perioperative period in the two groups (operation time,postoperative recovery time,postoperative analgesic times,postoperative hospital stay) and the incidence of adverse drug reactions in the two groups 1d after operation were analyzed.ResultsThere was no significant difference in MAP and HR levels between the two groups at T1 and T2(P>0.05);the levels of MAP and HR in the combined group were significantly lower than those in the control group at the time of T3,T4 and T5 (P<0.05).The operation time,postoperative recovery time,postoperative analgesic times and postoperative hospital stay in the combined group were all significantly less than those in the control group (P<0.05).1d after operation,there was no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the two groups (P>0.05).ConclusionGeneral anesthesia combined with epidural block which is safe and beneficial to the recovery of prognosis,has good effect for elderly patients undergoing laparoscopic radical operation.

【Keywords】 General anesthesia, Epidural block, Elderly, Laparoscopy, Radical surgery

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在消化外科已獲得廣泛應(yīng)用，由于具備周期短、創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快等特點(diǎn)，備受醫(yī)患雙方的青睞。腹腔鏡根治手術(shù)術(shù)前多采用全身麻醉，麻醉效果確切且安全性、舒適度均較為理想，但手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)物仍會(huì)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加之老年患者對(duì)疼痛等不良反應(yīng)耐受度更低，為術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)效果造成一定負(fù)面影響?？紤]到硬膜外阻滯能有效阻斷疼痛刺激傳導(dǎo)，本研究旨在將全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯應(yīng)用于老年腹腔鏡根治手術(shù)中，取得成果匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象：選取2016年6月至2017年6月期間于我院消化外科行腹腔鏡根治手術(shù)的124例患者為受試對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為聯(lián)合組與對(duì)照組，各62例。兩組患者一般臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(例)

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并具備對(duì)應(yīng)腹腔鏡根治手術(shù)指征者[1]；②年齡為65～80歲者；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[2]為Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)者；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并自愿簽署知情同意書(shū)者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究?jī)?nèi)藥物有過(guò)敏反應(yīng)或相關(guān)麻醉禁忌癥者；②伴有腦、心、肺、肝、腎等關(guān)鍵臟器器質(zhì)性病變者；③有精神疾病史、視聽(tīng)交流障礙或無(wú)法配合手術(shù)治療者；④存在凝血、免疫功能異?；驀?yán)重感染者；⑤手術(shù)進(jìn)行不順利或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者。

1.2 方法 所有患者術(shù)前根據(jù)其高血壓、糖尿病等合并癥情況給予對(duì)應(yīng)藥物控制，肌注阿托品0.5mg，建立靜脈通道與氣管插管，咪達(dá)唑侖0.06mg/kg+維庫(kù)溴銨0.08mg/kg+芬太尼0.10mg/kg+丙泊酚1.0～2.0mg/kg誘導(dǎo)；行靜吸復(fù)合全身麻醉，根據(jù)患者術(shù)中麻醉深度，調(diào)節(jié)吸入0.6%～1.5%七氟醚，維持靜脈泵注瑞芬太尼0.03～0.20μg/(kg·min)；密切觀察患者生命體征變化，對(duì)麻醉劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)，術(shù)后常規(guī)接靜脈鎮(zhèn)痛泵，蘇醒滿意后可離開(kāi)手術(shù)室。聯(lián)合組在其基礎(chǔ)之上，于全麻前先行硬膜外穿刺置管，推注0.2%利多卡因12ml，痛覺(jué)平面符合手術(shù)要求后可誘導(dǎo)實(shí)施全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較麻醉前(T1)、插管后5分鐘(T2)、氣腹后15分鐘(T3)、拔管后5分鐘(T4)、術(shù)后2小時(shí)(T5)時(shí)，兩組患者生命體征[平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)]變化情況，分析兩組患者圍術(shù)期基本情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間)及術(shù)后1天內(nèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 生命體征比較 T1，T2時(shí)，兩組患者M(jìn)AP與HR水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3，T4，T5時(shí)，聯(lián)合組患者M(jìn)AP與HR水平均明顯低于同期對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 圍術(shù)期基本情況比較 聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期基本情況比較

2.3 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后1天內(nèi)，兩組患者各項(xiàng)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后1天內(nèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3.討論

老年消化系統(tǒng)疾病患者多合并有心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的慢性疾病，加之身體機(jī)能有所衰退，應(yīng)激調(diào)節(jié)遲鈍且不易耐受疼痛，即使微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)考慮其承受能力。因此，麻醉方案的設(shè)計(jì)對(duì)其手術(shù)順利實(shí)施及預(yù)后效果保障有重要意義。

全身麻醉深度易于控制、劑量調(diào)節(jié)靈活、術(shù)后蘇醒迅速且鎮(zhèn)痛便利，是目前外科臨床應(yīng)用最為廣泛的麻醉方式，尤其在消化外科手術(shù)中，通常應(yīng)用丙泊酚維持全身麻醉，不僅避免血管過(guò)度收縮，還能弱化應(yīng)激損傷。但近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉盡管能夠有效抑制神經(jīng)中樞及其投影系統(tǒng)感應(yīng)活動(dòng)性，但腎上腺、垂體髓質(zhì)仍將感應(yīng)到手術(shù)刺激傳入，進(jìn)而大量分泌皮質(zhì)醇、腎上腺素、兒茶酚胺等應(yīng)激因子[3]，可作用于副交感神經(jīng)，仍能對(duì)生命體征穩(wěn)定性與心血管系統(tǒng)負(fù)荷造成較大不良影響。二氧化碳(CO2)人工氣腹作為腹腔鏡手術(shù)的主要步驟之一，腹內(nèi)壓增加與部分CO2吸收可引起體循環(huán)受阻、高碳酸血癥、心血管輸出量不足等癥狀，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)造成一定影響，通過(guò)有效的麻醉措施則是削弱此類(lèi)影響的有效途徑。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)中后期聯(lián)合組患者M(jìn)AP與HR均明顯低于對(duì)照組，這表明全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯可明顯減弱生命體征波動(dòng)，有利于減少生理反應(yīng)對(duì)手術(shù)造成的干擾， 究其原因可能與硬膜外阻滯能將手術(shù)帶來(lái)的不良刺激阻擋在脊髓神經(jīng)之下，進(jìn)而無(wú)法對(duì)腦部中樞神經(jīng)及下屬內(nèi)分泌腺體造成影響有關(guān)。

硬膜外阻滯多用于腹部及以下手術(shù)的麻醉與高位硬膜外鎮(zhèn)痛，較全身麻醉而言麻醉劑用量相對(duì)較少，因而治療成本較低，但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)鎮(zhèn)痛與肌松效果不如全身麻醉。有學(xué)者認(rèn)為，麻醉劑量過(guò)大可能誘使老年患者出現(xiàn)心律失常、血壓不穩(wěn)定等癥狀，嚴(yán)重者還將由于周身循環(huán)衰竭致死[4]，因而控制大型手術(shù)中老年患者麻醉劑用量極為關(guān)鍵。本研究中，聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，且聯(lián)合以硬膜外阻滯并未增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯可有效控制麻醉劑用量，縮短清醒時(shí)間與手術(shù)周期，有利于患者預(yù)后康復(fù)。金先紅等[5]也得到相似的結(jié)論，認(rèn)為全麻聯(lián)合以硬膜外阻滯麻醉可有效減少全麻丙泊酚與肌松藥物用量，有助于減少患者體內(nèi)藥物殘留，進(jìn)而能減少意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯能有效穩(wěn)定老年患者行腹腔鏡根治手術(shù)中的生命體征，縮短手術(shù)周期、蘇醒所用時(shí)間與康復(fù)周期，麻醉方案安全性較好，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)有利。

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