陳 昱 趙明明,2# 蘇振文 李昌柳 唐北水 張俊川 董 奎 黃大海 胡才友△ 龐聲航

腦卒中又稱為腦中風，是一種常見的腦血液循環(huán)障礙性疾病。腦卒中的特點是高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率。中國每年新發(fā)卒中患者約200萬人，其中70%～80%的卒中患者因為肢體功能障礙不能獨立生活[1,2]。而引起功能障礙的原因大多是由于卒中發(fā)生后關(guān)節(jié)活動度、肌力、肌張力的改變，同時與Brunnstrom分期有關(guān)。

中醫(yī)綜合治療是兩種或兩種以上的中醫(yī)治療方法聯(lián)合應用于治療某種疾病，從而達到提高療效的目的[3]。常用的中醫(yī)治療方案有口服或鼻飼或灌腸湯藥(或中藥免煎顆粒)、口服中成藥、靜脈點滴中藥制劑、針刺、推拿、穴位注射、中藥熏洗等，且臨床研究發(fā)現(xiàn)采用中醫(yī)綜合治療對腦卒中患者的功能恢復有顯著療效[4]。

針灸是治療腦卒中的一種安全有效方法，在西藥治療的基礎(chǔ)上病情穩(wěn)定后可以根據(jù)不同情況聯(lián)合針灸治療或針灸、中藥并用治療腦卒中，可以明顯緩解卒中后運動功能障礙(1級推薦，A級證據(jù))[5]。中醫(yī)推拿治療是我國傳統(tǒng)康復醫(yī)學特色之一，作為一種無痛苦、無副作用的綠色療法，深受廣大患者的青睞[6]。歷代很多醫(yī)家都有中醫(yī)推拿治療腦卒中的記載[7]?，F(xiàn)代臨床研究也驗證了推拿可以降低肌張力，改善運動功能[8,9]。中藥外敷是依據(jù)中醫(yī)辨證施治原理，在相應經(jīng)絡(luò)穴位上外敷，利用中藥的不同性味作用，刺激穴位以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血。溫熱作用可緩解肌腱、韌帶和肌肉的痙攣及僵直狀態(tài)，促進肢體運動，改善肢體功能。中藥熏蒸可誘發(fā)血管擴張，一定程度上改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，尤其在缺血半暗帶早期，短期內(nèi)迅速恢復腦血流尤為重要，可限制神經(jīng)元損傷、丟失，從而改善缺血腦組織的微循環(huán)[10]。腦卒中不僅嚴重影響了患者的健康和生活質(zhì)量，同時也給社會和家庭帶來沉重負擔。因此，探討積極有效的治療方法對提高患者的生活質(zhì)量以及減輕社會、家庭負擔有很重要的意義。本研究主要通過前瞻性病例對照研究觀察中醫(yī)綜合治療方案對769例腦卒中患者運動能力的影響，為臨床治療提供更有效的參考方案。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2016年12月在廣西江濱醫(yī)院及其聯(lián)合協(xié)作醫(yī)院康復住院的腦卒中患者796例。采用隨機分組對照設(shè)計方法，試驗方案經(jīng)過各中心倫理委員會批準。中醫(yī)綜合治療組共242例，男性287例，女性137例，平均年齡62.00±16.37歲；缺血性腦卒中247例，出血性腦卒中177例。對照組共372例，男性269例，女性123例，平均年齡62.75±14.83歲；缺血性腦卒中225例，出血性腦卒中179例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標準 腦卒中診斷標準:①符合中華醫(yī)學會2006版《臨床診療指南：神經(jīng)外科學分冊》有關(guān)閉合性、開放性顱腦卒中的診斷標準;②符合全國第四次腦血管學術(shù)會議制定的腦血管疾病斷標準，且經(jīng)CT或MRI檢查證實為腦卒中后遺留有肢體功能障礙者。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準，并符合以下條件：①生命體征平穩(wěn)，頭顱CT與MRI可見明確梗死或出血灶；②符合腦卒中、運動障礙診斷標準,并且MMSE判定為輕、中度AD患者，MMSE評分：5分～24分；③Brunnstrom分期在Ⅲ-Ⅳ期；④能夠參與聽說活動,具有交流能力；⑤年齡在18歲至80歲之間；⑥腦卒中后病程在0～1年患者；⑦無嚴重的其他臟器疾病并簽署知情同意。

1.4 排除標準 ①既往存在運動功能障礙病史，如類風濕性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)畸形及神經(jīng)肌肉的病變等對運動功能有直接影響的疾?。虎诩韧袊乐卣J知障礙疾病,MMSE總分0～5分患者；③生命征不平穩(wěn)，合并有心血管、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重的原發(fā)性疾病、病情危重以及精神病患者；④納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準的病例或納入后未接受治療者。

1.5 治療方法 兩組均接受常規(guī)康復訓練，包括病情穩(wěn)定后48小時后盡可能早的進行康復訓練，康復訓練方法包括：正確良肢位擺放、被動運動、肌力增強訓練、牽張訓練、神經(jīng)促通抑制技術(shù)、協(xié)調(diào)能力訓練、平衡能力訓練、減重步行訓練等。以上治療1次/天，45分鐘/次，5天/周，15次/療程，共12周。其中，中醫(yī)綜合治療組在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上采用加以中醫(yī)綜合治療(分別為每日治療組、每周1～3次治療組、每周4～6次治療組)，包括中醫(yī)針灸、中醫(yī)推拿、中藥熏蒸。

1.5.1 中醫(yī)針灸應用腦卒中治療方案，治法：醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)。主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交，輔穴：極泉、尺澤、委中、風池、合谷、足三里。操作方法：內(nèi)關(guān)：直刺1寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法1～3分鐘，人中：向鼻中隔方向斜刺0.2寸，將針向一個方向旋轉(zhuǎn)360度，讓肌纖維纏繞針身，然后用雀啄瀉法10次，以眼球濕潤或流淚為佳。三陰交：沿脛骨后緣與皮膚呈45°夾角進針1～1.5寸，行提插補法，以下肢抽動3次為宜。取患側(cè)上下肢輔穴，采用捻轉(zhuǎn)提插補法，加之電針治療，電針強度以針處肌肉跳動為宜，每日1次，每次20～30分鐘，治療5天/周，15日1療程，共12周。

1.5.2 推拿治療方案：自患側(cè)上下肢伸側(cè)施以?法3分鐘，使局部肌肉有酸脹感；患肢屈側(cè)施以掌擦法，使皮膚產(chǎn)生溫熱感。再于患肢內(nèi)、外側(cè)施以拿揉法，以大關(guān)節(jié)為重點部位，手法宜輕柔緩慢，由輕到重，操作3分鐘。每日1次，每次20分鐘，治療5天/周，15日1療程，共12周。

1.5.3 中藥方劑以伸筋草30g，透骨草30g，桑枝20g，雞血藤30g，赤芍15g，紅花15g，川芎15g，丹參20g，川牛膝30g，當歸15g，配入放至藥包中加熱，后敷至患肢。本藥方可舒經(jīng)活絡(luò)，行氣活血，通過中藥分子在加熱的作用下，使藥物具有更強的滲透力，從而軟化、擴張血管以促進血液循環(huán)；同時在中藥的熱效應下，有較強的降低肌張力的效果。中藥外敷每日1次，每次10～30分鐘，治療5天/周，15日1療程，共12周。

1.6 觀察指標 本研究主要針對患者肌力、Holden分級和重心轉(zhuǎn)移能力變化情況進行觀察。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者基線比較，兩組干預前性別、年齡、腦卒中分類均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.2 兩組治療前后肢體肌力比較 如表2、表3所示，中醫(yī)綜合治療組僅一個階段有35.1%(149/424)患者的肌力出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，對照組患者在治療一階段治療未見肢體肌力好轉(zhuǎn)；中醫(yī)治療組兩個階段肌力均好轉(zhuǎn)者占32.3%(137/424)，對照組中肢體肌力兩個段均好轉(zhuǎn)占49.2%(183/372)；中醫(yī)綜合治療組肢體肌力總好轉(zhuǎn)率為100%，對照組為73.1%(272/372)，兩組好轉(zhuǎn)率有顯著差異(P<0.001)，提示中醫(yī)綜合治療結(jié)合常規(guī)康復治療對肢體功能改善幅度更大。

表2 兩組好轉(zhuǎn)情況的構(gòu)成比[例(%)]

表3 兩組肌力好轉(zhuǎn)的比較[例(%)]

2.3 兩組干預后步行及重心轉(zhuǎn)移能力比較 如表4所示，有23.9%(89/372)對照組患者僅一個階段(第1～6周)Holden分級與重心轉(zhuǎn)移好轉(zhuǎn)；中醫(yī)綜合治療組僅一個治療階段好轉(zhuǎn)者1例(占改組人數(shù)的0.2%)，無兩個階段均好轉(zhuǎn)者。如表5所示，中醫(yī)綜合治療組Holden分級與重心轉(zhuǎn)移能力改善者占100%高于對照組(為23.9%)，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表4 左右重心轉(zhuǎn)移[例(%)]

表5 兩組Holden步行能力及重心轉(zhuǎn)移比較

3.討論

腦卒中又稱為急性腦血管意外，是臨床中發(fā)病率較高的一種心腦血管疾病，也是威脅人類身體健康的三大疾病之一?；颊呋疾『髸a(chǎn)生運動能力、意識、聽力、語言等障礙，主要由于某種誘發(fā)因素使顱內(nèi)血管阻塞、破裂，腦中血液循環(huán)發(fā)生障礙，從而導致一次性或終身性腦功能障礙。腦卒中具有多發(fā)性、致殘率高且難治愈等特點，且患者行動能力降低，給家庭和社會帶來嚴重負擔，因此如何有效針對腦卒中后出現(xiàn)的運動能力等方面障礙的治療備受關(guān)注。

早在晉代皇甫謐、葛洪和南北朝時期的陶弘景等對藥物、針灸、按摩、氣功、飲食、精神等主要康復治療手段進行了總結(jié)。隋代巢元方《諸病源候論》記述了運用導引、氣功、按摩等方法治療偏枯、麻木、風濕痹痛、眩暈、消渴等疾病，并認識到康復治療與普通臨床治療的不同之處。唐代孫思邈在《備急千金要方》中對藥物、氣功、按摩等康復方法進行了詳細闡述。王燾的《外臺秘要》強調(diào)了飲食治療在疾病康復中的作用。此外，宋代《圣濟總錄》，元代《脾胃論》《壽親養(yǎng)老新書》，明代李時珍《本草綱目》和清代潘蔚《內(nèi)功圖說》中均有康復治療的論述[11]。

大量臨床研究發(fā)現(xiàn)[12]，康復介入可明顯改善腦卒中患者運動能力。本課題前期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，集成現(xiàn)代及傳統(tǒng)康復方式可明顯改善腦卒中患者的平衡功能。本研究將常規(guī)康復治療與常規(guī)康復聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)綜合治療干預手段的治療效果進行對比，結(jié)果顯示，常規(guī)康復訓練聯(lián)合中醫(yī)綜合康復治療總有效率明顯增加。在本研究中觀察組給予常規(guī)康復聯(lián)合使用針灸、中醫(yī)推拿、中藥整體治療，對照組予以常規(guī)康復治療，兩組患者經(jīng)過治療均有肢體肌力、步行能力及重心轉(zhuǎn)移能力的改善。結(jié)果顯示，一方面聯(lián)合治療方案組患者肢體肌力改善率、步行及重心轉(zhuǎn)移總改善率均高于對照組。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在對照組中患者往往出現(xiàn)一個階段的明顯好轉(zhuǎn)和一個階段的功能停滯期，不除外為神經(jīng)功能重塑過程中的平臺期。然而，在聯(lián)合中醫(yī)綜合治療組中，所有患者均表現(xiàn)出兩個階段步行能力及重心轉(zhuǎn)移能力均好轉(zhuǎn)，提示中醫(yī)綜合治療結(jié)合常規(guī)康復治療效果持久，對肢體功能改善幅度更大。中醫(yī)治療手段作為一項日益重要的治療方法，在臨床實踐中也得到肯定。而針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學的精髓，在數(shù)千年的發(fā)展中形成了辨證論治、整體兼顧的原則，在臨床治療中廣泛應用。腦卒中患者中，應用針灸治療可緩解血管痙攣，擴張血管，有效促進腦血管血液循環(huán)，從而改善休克神經(jīng)細胞的功能恢復[13]。體針治療著重于提高肢體的肌肉張力，促使上下肢共同活動，有效抑制痙攣。針灸可促進中樞與周圍神經(jīng)的聯(lián)系，調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境，從而使患者的神經(jīng)功能、運動功能及生活自理能力提升[14]。因此在腦卒中的康復中，針灸改善神經(jīng)功能和運動功能發(fā)揮著極大的作用。中醫(yī)推拿運用循經(jīng)推拿、配合穴位的手法推拿，運動推拿中的拍打法、掐法、擦法及手指點穴等手法全面調(diào)整機體平衡狀態(tài)，根據(jù)不同的證候辨證取穴，選擇相應推拿手法和力度，以調(diào)整人體陰陽，使氣血平衡，達到改善卒中后偏癱肢體功能障礙的目的。在緩解痙攣和降低肌張力，改善肢體運動功能有很明顯的效果。中藥通過不同性味作用，調(diào)節(jié)臟腑功能，從而作用全身，且中藥熏洗具藥療、理療雙重作用，借助熱力讓中藥有效成分經(jīng)孔竅滲入筋骨。通過溫熱效果緩解肌腱、韌帶和肌肉痙攣等，促進肢體運動運動，改善運動功能，同時溫熱效果還可促進肌力恢復，降低肌張力。

總而言之，中醫(yī)整體治療方案能夠有效改善腦卒中患者的運動能力，有利于提高日常生活能力，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣、應用，未來將極大地促進具有中國特色的中醫(yī)康復發(fā)展壯大。

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