王輝 劉珍 李鋼

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm)是指顱內(nèi)動脈血管壁局部出現(xiàn)瘤樣突起，70%的蛛網(wǎng)膜下腔出血是由顱內(nèi)動脈瘤破裂所致[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動脈瘤的幾率不斷升高，對于未破裂顱內(nèi)動脈瘤進行早期治療能夠預(yù)防其破裂出血的風(fēng)險。隨著微創(chuàng)介入技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，越來越多的顱內(nèi)未破裂動脈瘤采用介入栓塞治療方式得到根治，其具有創(chuàng)傷小、療效穩(wěn)定、預(yù)后良好的優(yōu)點[2-3]。顱內(nèi)微小動脈瘤是指瘤體直徑≤3 mm的小型動脈瘤，由于此類動脈瘤體積微小、相對寬頸等獨特的形態(tài)特點，既往研究顯示，越小的動脈瘤破裂風(fēng)險越低，但手術(shù)治療難度和風(fēng)險相對較高[4]。也有學(xué)者指出，對于微小動脈瘤可采用保守觀察治療，若一味給予介入手術(shù)治療可導(dǎo)致顱內(nèi)較為廣泛的出血[5]。目前臨床上對于介入栓塞治療不同直徑的顱內(nèi)動脈瘤療效和安全性的報道較少，本研究通過回顧性收集本院行介入治療的87例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料，分析介入栓塞治療不同直徑的顱內(nèi)動脈瘤的療效和安全性，為臨床提供一些參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2015年8月-2017年1月收治的87例顱內(nèi)未破裂動脈瘤患者的臨床資料，其中男62例，女25例，年齡31～67歲，平均年齡(48.6±5.5)歲；其中前交通動脈瘤18例，大腦中動脈15例，后交通動脈17例，脈絡(luò)膜前動脈10例，眼動脈段11例，床突段9例，椎動脈7例；單發(fā)動脈瘤59例，多發(fā)動脈瘤28例；納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腦血管造影(DSA)證實顱內(nèi)動脈瘤大小和位置；均接受介入栓塞治療；為未破裂顱內(nèi)動脈瘤，Hunt-Hess分級≤II級；排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動靜脈畸形或動靜脈瘺者；存在介入治療禁忌癥者；既包含小型動脈瘤又包含中大型動脈瘤的顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤者，其他不適合本研究情況。根據(jù)動脈瘤直徑大小分為小型動脈瘤組(瘤體直徑≤3 mm)41例，中大型動脈瘤組46例，2組患者在性別、年齡、瘤體部位、單多發(fā)及Hunt-Hess分級等基線資料方面比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較)

1.2 介入栓塞治療 完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者于術(shù)前1 h頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg抗血小板聚集治療；全麻成功后于股動脈穿刺采用5F造影管先后置入雙側(cè)頸內(nèi)動脈及左側(cè)鎖骨下動脈造影，進一步確認(rèn)動脈瘤位置、大小及載瘤動脈角度；采用低分子肝素于術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)管，持續(xù)靜脈滴注尼膜同；首選使用微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選動脈瘤，超選成功后置入彈簧圈，若瘤體較小，瘤頸較寬，彈簧圈無法穩(wěn)定置入瘤腔內(nèi)則采用支架輔助覆蓋瘤頸，再填入彈簧圈栓塞動脈瘤，栓塞成功后行DSA造影確認(rèn)，明確栓塞程度及載瘤動脈通暢情況；支架輔助患者術(shù)后12 h內(nèi)皮下注射低分子肝素4100 IU抗凝治療，所有患者術(shù)后均長期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)6個月。

1.3 療效評價 (1)隨訪6個月，采用Raymond分級法觀察動脈瘤栓塞程度及載瘤動脈情況，分為完全栓塞、動脈瘤瘤頸殘留、動脈瘤腔殘留；(2)記錄患者出現(xiàn)腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦梗死等并發(fā)癥情況；(3)記錄患者介入栓塞使用材料情況；(4)隨訪6個月記錄動脈瘤復(fù)發(fā)率；(5)術(shù)后30d采用電話隨訪方式記錄患者恢復(fù)情況及有無殘留神經(jīng)功能障礙，根據(jù)患者預(yù)后情況進行格拉斯哥預(yù)后評分(GCS)，分為恢復(fù)良好(≥4分)、重度殘疾(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)設(shè)為0.05，以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者栓塞情況比較

術(shù)后6個月小型動脈瘤組完全栓塞率為100%，中大型動脈瘤組完全栓塞率為91.30%，動脈瘤瘤頸殘留3例，動脈瘤腔殘留1例，2組比較無明顯差異(P>0.05)；小型動脈瘤組單純彈簧圈栓塞16例，支架輔助彈簧圈栓塞25例，中大型動脈瘤組單純彈簧圈栓塞23例，支架輔助彈簧圈栓塞18例，球囊輔助彈簧圈栓塞5例，2組比較無明顯差異(P>0.05)(表2)。

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

小型動脈瘤組并發(fā)癥發(fā)生率較中大型動脈瘤組低，但無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后6個月小型動脈瘤組無復(fù)發(fā)病例，中大型動脈瘤組復(fù)發(fā)率為8.69%，2組比較也無明顯差異(P>0.05)(表3)。

2.3 2組患者預(yù)后GCS評分比較

術(shù)后30 d，小型動脈瘤組GCS預(yù)后評分中恢復(fù)良好例數(shù)明顯高于中大型動脈瘤組(87.80%vs58.69%)(P<0.05)(表4)。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，影響學(xué)檢查和介入治療在顱腦疾病中應(yīng)用越來越廣泛，大量的無癥狀或輕微癥狀的顱內(nèi)動脈瘤被檢出接受早期治療，提高了治療效果。目前臨床上主張顱內(nèi)未破裂的中大型動脈瘤均應(yīng)積極接受手術(shù)治療，即栓塞瘤體，防止其破裂出血，但對于微小動脈瘤是否接受手術(shù)治療尚存在一定爭議。有研究顯示，直徑≤3 mm的小動脈瘤，若患者無明顯臨床癥狀，可進行保守觀察治療[6]；但也有觀點指出，微小動脈瘤應(yīng)積極采用手術(shù)治療，其認(rèn)為小型瘤體一旦破裂可能會造成更佳廣泛的出血[7]。介入栓塞是顱內(nèi)動脈瘤治療的有效方式，通過栓塞瘤體，達(dá)到防止其出血、復(fù)發(fā)的目的[8]。但目前多數(shù)報道僅針對中大型動脈瘤的療效，對于小型動脈瘤介入栓塞療效與安全性的報道較少，且缺乏不同直徑動脈瘤栓塞治療效果的對比。研究介入栓塞治療不同直徑顱內(nèi)動脈瘤的療效與安全性對于臨床選擇合適的治療方案具有積極意義。

介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的目的就是要將動脈瘤完全栓塞，防止其破裂出血和復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，小型動脈瘤組經(jīng)介入治療后完全栓塞率達(dá)100%，高于中大型動脈瘤組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外，小型動脈瘤組支架輔助彈簧圈栓塞率高于中大型動脈瘤組。本研究認(rèn)為，小型動脈瘤由于直徑小，瘤頸寬，單純彈簧圈無法完全封閉瘤頸，術(shù)中微導(dǎo)管到位相對困難，因此在栓塞過程中多使用支架穩(wěn)定微導(dǎo)管，支架輔助栓塞是治療顱內(nèi)寬頸動脈動脈瘤常用方法之一，支架的使用有助于完全封閉瘤頸，減少血流沖擊引發(fā)的彈簧圈壓縮[9-10]。其強調(diào)將支架和微導(dǎo)管同時放置到位，先部分釋放第 1 枚彈簧圈，后釋放支架，使載有彈簧圈的微導(dǎo)管被壓于瘤側(cè)血管壁和支架之間， 最后引入其余彈簧圈技術(shù)[11]。

表2 2組患者動脈瘤栓塞情況比較

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 [n(%)]

表4 2組患者預(yù)后GCS評分比較 [n(%)]

注：與小型動脈瘤組比較，*P<0.05

在并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率方面小型動脈瘤組低于中大型動脈瘤組，但兩者差異不明顯，考慮與樣本量較小有關(guān)，本研究中大型動脈瘤存在4例部分栓塞病例，殘留的瘤腔易受到血流沖擊而復(fù)發(fā)再通。國內(nèi)外研究均顯示，動脈瘤的復(fù)發(fā)與瘤體大小有關(guān)，小型動脈瘤復(fù)發(fā)率低，中大型動脈瘤復(fù)發(fā)率高，且多發(fā)于部分栓塞病例中[12-14]，這與本研究報道相符。手術(shù)的并發(fā)癥包括腦血管痙攣、瘤體破裂、腦梗死等，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中盡量避免瘤體破裂和腦血管痙攣的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，小型動脈瘤組并發(fā)癥發(fā)生率較中大型動脈瘤組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。有研究顯示[15]，相比于中大型動脈瘤，小型動脈瘤長期承受不均一的剪切力，術(shù)中更易出現(xiàn)瘤壁破裂，在技術(shù)上要求術(shù)者在術(shù)中選取更小更柔軟的彈簧圈。另外，在推進過程中不可用力過猛，栓塞過程中也不可過度填塞，避免意外破裂出血。本研究中大型動脈瘤組出現(xiàn)2例腦梗死，分析其原因可能為操作過程中刺激腦血管引起痙攣，尼膜同解痙不徹底，導(dǎo)致部分腦組織供血不足，引發(fā)腦梗死。要求術(shù)者嚴(yán)格按照操作規(guī)范、動作要柔和，避免對動脈壁造成過多的刺激，若出現(xiàn)腦血管痙攣，應(yīng)退低導(dǎo)管導(dǎo)絲，并術(shù)中以尼膜同灌注加強解痙[16]。

國外有學(xué)者對200例顱內(nèi)動脈瘤患者的預(yù)后進行隨訪發(fā)現(xiàn)，瘤體大小與預(yù)后呈正相關(guān)，其指出瘤體直徑越大，預(yù)后越差[17]。另外，有研究顯示瘤體直徑>3 mm患者病死率明顯高于直徑<3 mm者[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后30 d小型動脈瘤組GCS預(yù)后評分中恢復(fù)良好例數(shù)明顯高于中大型動脈瘤組。但國內(nèi)學(xué)者鄭鑒鋒等人研究顯示，雖然小型動脈瘤患者預(yù)后恢復(fù)良好患者多由于中大型動脈瘤，但差異不明顯[19]。

綜上所述，介入栓塞治療對不同直徑的顱內(nèi)動脈瘤均具有較好的療效，但小型動脈瘤預(yù)后較好；由于本研究樣本量較小，科學(xué)性有限，后期仍需大樣本隨機對照研究進一步證實此結(jié)論。

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