黃偉 滕海英 毛媛媛 孟蘭芳 王衛(wèi)紅 王洋 隋鑫 趙麗娟

在急性腦梗死中進(jìn)展性腦梗死屬于比較常見且嚴(yán)重的臨床亞型，在全部腦梗死中約占26%～43%進(jìn)展性腦梗死，本院神經(jīng)內(nèi)科病房在對(duì)發(fā)病48 h內(nèi)病情進(jìn)行性加重的急性腦梗死患者普通肝素持續(xù)微量泵入抗凝治療，同時(shí)進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)抗凝治療對(duì)血流速度、頻譜形態(tài)和血管搏動(dòng)指數(shù)有明顯影響，且與預(yù)后的改善有明顯的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年6月開始選擇發(fā)病48 h內(nèi)病情進(jìn)行性加重的確診急性腦梗死患者，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例設(shè)觀察組和對(duì)照組，至2017年7月共收集完整資料68例，其中男36例，女32例、年齡51～74歲，平均年齡(58±11.2)歲，漢族60例，回族2例，維吾爾族6例，既往有高血壓病史26例，糖尿病史12例，冠心病史8例，心律失常史3例，入院時(shí)NIHSS評(píng)分(9.23±4.08)分，急診顱腦CT排除出血性腦血管病，腦萎縮5例、多發(fā)腔隙性腦梗死9例；觀察組34例，對(duì)照組34例，對(duì)2組基本資料均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。整個(gè)研究均在患者及其家屬知情同意下完成，并同時(shí)獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)與實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)首次發(fā)病、且發(fā)病后48 h內(nèi)進(jìn)行性加重的急性腦梗死患者，排除后循環(huán)供血區(qū)卒中病例；(2)所有病例臨床診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(3)病例均經(jīng)CT或MRI掃描證實(shí)，分型為缺血性腦卒中，定位在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)且未行動(dòng)靜脈溶栓的患者；(4)年齡≥50歲，<80歲；(5)經(jīng)顳窗雙側(cè)大腦中動(dòng)脈均可檢出滿意TCD信號(hào)；(5)愿意并能配合參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、腫瘤性與血液病引起的腦出血；(2)近期內(nèi)無重大手術(shù)和內(nèi)臟出血病史；(3)孕產(chǎn)婦；(4)嚴(yán)重肝腎疾病和呼吸困難患者；(5)NIHSS評(píng)分>25分或昏迷患者；(6)煩躁不能配合檢查者和頭部外傷不能固定頭架者。

1.4 治療 2組入選病例均常規(guī)給予阿托伐他汀、氫氯吡格雷口服、血栓通及依達(dá)拉奉等靜滴及常規(guī)監(jiān)護(hù)，根據(jù)需要調(diào)整血糖和血壓。觀察組在此基礎(chǔ)上給予普通肝素持續(xù)微量泵入，首劑20～30 mg加0.9%氯化鈉10 mL稀釋后靜推15 min，繼續(xù)用50 mg加0.9%氯化鈉稀釋50 mL微量泵泵入8～12 h，每次更換藥液前復(fù)查APTT調(diào)整泵入速度，控制在正常值2倍以內(nèi),逐漸減量至100 mg每日，持續(xù)72～96 h停用，根據(jù)病情需要改為低分子肝素鈣皮下注射或繼續(xù)常規(guī)治療。

1.5 TCD檢測(cè) 采用EMS-9A型TCD儀雙通道多深度對(duì)患者進(jìn)行腦血流監(jiān)測(cè)，保持環(huán)境安靜，患者均保持閉目、放松的狀態(tài)，仰臥于檢查床上數(shù)分鐘后開始；監(jiān)測(cè)時(shí)間定為1 h。兩側(cè)均用1.6 MHz的脈沖波多普勒探頭通過固定頭架放置在兩側(cè)顳窗，獲得雙側(cè)大腦中動(dòng)脈最佳血流信號(hào)后固定探頭，采用10 mm的取樣容積，大腦中動(dòng)脈取樣深度45～60 mm，雙深度取樣間距>5.0 mm，記錄遠(yuǎn)心端深度的平均血流速度Vm值、頻譜形態(tài)和血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)值，所有患者均于入院7 d左右復(fù)查常規(guī)TCD記錄雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、椎動(dòng)脈(VA)和基底動(dòng)脈(BA)各種血流參數(shù)。

1.6 觀察指標(biāo) (1)記錄治療前、治療1 h后和入院7 d后的雙側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度Vm值和PI值；(2)TCD頻譜形態(tài)出現(xiàn)波峰圓鈍后移、兩側(cè)Vm相差30%、頻窗消失或聲頻異常、出現(xiàn)踹流或渦流信號(hào)4種情況中1種以上判為異常頻譜形態(tài)；(3)記錄2組治療前及治療第7、15 d后的NIHSS評(píng)分；(4)治療15 d后由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行Glasgow(GOS)預(yù)后評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 2組間治療前病灶側(cè)平均血流速度、PI值和NIHSS評(píng)分比較均無明顯差異(P>0.05)(表1)；治療1 h后和治療7 d后病灶側(cè)Vm值、PI值和異常頻譜比例比較見表2；治療7 d后NIHSS評(píng)分比較見表3；治療15 d后GOS預(yù)后評(píng)分見表4。

2.2 2組不良反應(yīng)比較 觀察組1例患者進(jìn)食時(shí)牙齦少量出血，1例壓迫部位皮下出血點(diǎn)和片狀瘀斑，1例眼結(jié)膜下出血，均未影響治療。2組患者均未出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血及內(nèi)臟出血，復(fù)查凝血4項(xiàng)和血常規(guī)血小板均未見明顯異常。

3 討 論

典型的大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后其遠(yuǎn)端動(dòng)脈的血流頻譜除血流速度減慢外，收縮期上升速度減慢，峰延遲，峰尖消失而成圓鈍低搏動(dòng)指數(shù)波浪狀頻譜[2]。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究[3-4]證實(shí)腦缺血后TCD所測(cè)得的血流速度降低與局部腦組織血流量降低密切相關(guān)，由于本組病例研究的目的不是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，而是TCD雙通道監(jiān)測(cè)，取樣深度大部分在大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，所以頻譜形態(tài)以低流速、異常頻譜和低搏動(dòng)指數(shù)為主，高流速頻譜比例相對(duì)較少，監(jiān)測(cè)前后因?yàn)樘綔y(cè)深度不變，所以動(dòng)態(tài)觀察血流速度和頻譜形態(tài)判斷局部腦組織血流量是有意義的，通過TCD對(duì)受累動(dòng)脈血流速度的測(cè)定可反映缺血區(qū)腦組織缺血缺氧狀況，從而為病情判斷和預(yù)后的評(píng)估提供參考。

表1 2組治療前病灶側(cè)平均血流速度、PI值和NIHSS評(píng)分比較

表2 2組治療1 h報(bào)和治療7 d后病灶側(cè)Vm值、PI值和異常頻譜比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05,△P>0.05

表3 2組治療前和治療7 d后NIHSS評(píng)分比較,分)

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05,△P>0.05，與同組治療前比較，▲P<0.05

表4 2組治療15 d后GOS預(yù)后評(píng)分[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05,△P>0.05

本研究采用普通肝素首劑靜注后微量泵入后觀察TCD變化，低流速病例在15～40 min血流速度開始增快，頻譜形態(tài)有所改善，但PI值變化不大，個(gè)別病例在早期輕度增高；高流速病例血流速度和PI值均變化不大，本研究推測(cè)機(jī)制可能與血液黏稠度降低、側(cè)枝開放和微栓子清除有關(guān)。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用2 U·kg-1·h-1肝素治療2 h后全血粘度和紅細(xì)胞聚集性顯著降低，微動(dòng)、靜脈血流速度加快，微栓子數(shù)量減少，微循環(huán)和血液流變學(xué)異常得到顯著改善[6]。早期的缺血半暗帶區(qū)局部血流灌注改善是本組病例良好預(yù)后重要機(jī)制，王志勇等[6]對(duì)照研究顯示，給予微量持續(xù)靜脈泵入普通肝素，穩(wěn)定的血藥濃度不但可以有效改善神經(jīng)功能，又可減少出血事件的發(fā)生率；本院既往研究普通肝素微量泵入治療急性腦梗死有效的機(jī)制與肝素抗炎作用有關(guān)[7]，本研究結(jié)果顯示療效顯著的機(jī)制可能與局部缺血半暗帶區(qū)腦血流灌注的改善有關(guān)，證明普通肝素微量泵入對(duì)急性腦梗死可以通過多途徑多靶點(diǎn)改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示普通肝素微量泵入可以通過增加局部缺血半暗帶區(qū)腦血流而改善腦卒中預(yù)后，通過TCD不但可以微栓子監(jiān)測(cè)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，也可以動(dòng)態(tài)觀察血流參數(shù)，為病因探索及評(píng)價(jià)治療效果提供了依據(jù)，是CTA, MRA, DSA等影像檢查所無法取代的，是腦梗死患者個(gè)體化診療的必要檢測(cè)手段之一。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.

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