吳大鵬 陳黔妹 汪慧 畢曉霞 胡暢 劉芳

纖維肌性發(fā)育不良(FMD)是一種節(jié)段性、非動脈硬化性和非炎癥性的血管病，目前病因尚不明確；臨床報道多為累及腎動脈病例，其他動脈受累病例較少，且易誤診、漏診?，F(xiàn)將我院2012年7月-2013年8月收治并經病理證實的3例顳動脈纖維肌性發(fā)育不良報告如下，并結合文獻進行綜合分析，以探討其診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年7月-2013年8月就診于本院的3例經臨床及病理診斷為顳動脈纖維肌性發(fā)育不良的病例，其中男1例，女2例，男女之比為2∶1；年齡47～69歲，平均年齡(58.3±9.0)歲。

病例1：患者，男，69歲，農民，既往有腔隙性腦梗死病史；因發(fā)作性頭脹痛半年余，再發(fā)加重5 d入院；為陣發(fā)性全頭部脹痛，以雙顳部為著，脹痛明顯時可見雙顳部腫脹，伴有壓痛。入院查體：血壓130/80 mmHg，神志清楚，語言流利，雙顳部壓痛(+)；雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，眼動充分，未見眼震，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏；四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱(++)，四肢肌力5級，雙側肢體針刺覺對稱正常，左側Choddock征陽性，右側病理征(-)，共濟運動檢查穩(wěn)準，頸軟。心律齊，雙肺未聞及啰音，腹部無壓痛。輔助檢查：C反應蛋白8.44 mg/L，血沉正常；顳動脈超聲示雙側顳淺動脈管壁不規(guī)則增厚伴斑塊形成；顳動脈活檢(左)：(1)動脈纖維肌性結構不良造成管腔重度狹窄；(2)動脈內膜粥樣硬化(輕度)，未見血栓及炎癥；彈力VG染色證實，免疫組化：SMA(+)。診斷：纖維肌性發(fā)育不良；對最常見病變血管進行評估：雙腎動脈CTA及頸部血管增強MRA均未見明顯血管狹窄。

病例2：患者，女，59歲，干部，既往有血糖升高及血壓升高病史，未明確診斷及治療；因頭痛伴發(fā)熱20 d余入院；患者自覺右顳部有結節(jié)樣脹痛，觸痛明顯，癥狀逐漸加重，繼而出現(xiàn)左顳部疼痛，自測體溫在37～38 ℃。入院查體：血壓130/70 mmHg，37.4 ℃，神志清楚，語言流利，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，眼動充分，未見眼震，雙側額紋對稱，伸舌居中；四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱(+)，四肢肌力5級，雙側肢體針刺覺對稱正常，雙側病理征(-)，共濟運動檢查穩(wěn)準，頸軟。雙側顳動脈呈條索狀增粗，壓痛(+)；心律齊，雙肺未聞及啰音，腹部無壓痛。輔助檢查：CRP 48.73 mg/L，ESR 34 mm/h；自身抗體譜及腫瘤標志物(-)；顳動脈超聲示雙側顳淺動脈不規(guī)則增厚；頭MRA未見狹窄；腰椎穿刺術：測壓102 mm H2O，腦脊液常規(guī)、生化未見異常；考慮顳動脈炎，行右側顳淺動脈活檢，病理檢查示動脈纖維肌性結構不良性增厚造成管腔重度狹窄；未見炎癥、粥樣硬化及血栓形成(彈力VG染色證實)；免疫組化：CD68(-)SMA(+)。

病例3：患者，女，47歲，職員，既往有高血壓病、2型糖尿病病史，雙側股淺動脈狹窄支架置入術后狀態(tài)；因“雙下肢間歇性跛行1.5年，雙側股淺動脈支架術后13月，左下肢疼痛1月”入住本院血管外科。查體：神志清楚，語言流利，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，眼動充分，未見眼震，雙側額紋對稱，伸舌居中；肌張力正常，四肢腱反射低，四肢肌力5級，雙側肢體針刺覺對稱正常，雙側病理征(-)，共濟運動檢查穩(wěn)準，頸軟；心律齊，雙肺未聞及啰音，腹部無壓痛；雙足背動脈搏動減弱；住院期間補訴有間斷左顳部脹痛，外院診斷顳動脈炎；查顳動脈超聲示雙側顳動脈管壁不規(guī)則增厚伴斑塊形成；血沉、CRP及自身抗體譜均(-)；綜合患者有多血管病變，下肢動脈反復狹窄，考慮大動脈炎可能；行左側顳動脈活檢示動脈壁肌層厚，內膜有梭形細胞增厚，有的呈乳頭狀或增生內膜扭曲形成管腔狹窄；未見粥樣硬化，未見炎性反應，外膜無纖維化增厚，有神經纖維；動脈壁有點狀小鈣化灶，彈性VG染色證實；免疫組化：SMA(++)，desmin(+)，Vimentin(+++)。病理診斷：動脈纖維肌性結構不良增生造成管腔狹窄；未見炎癥、粥樣硬化。

1.2 診斷依據(jù) 本病的診斷金標準為病理檢查，本研究中3例患者病理檢查均見(圖ABC)動脈內膜纖維肌性結構不良造成管腔重度狹窄；未見或僅輕度動脈內膜粥樣硬化，未見血栓及炎癥(圖1)；彈力VG染色證實(圖1)；免疫組化：SMA(+-++)(圖1)；考慮診斷明確。

1.3 治療 其中2例擬診顳動脈炎后予激素治療，病理檢查后逐漸停用；余1例僅對癥止痛治療；隨訪患者活檢側未再出現(xiàn)疼痛，對側間斷疼痛。

2 討 論

纖維肌性發(fā)育不良是一種非動脈粥樣硬化性、非炎癥性動脈壁結構性疾病，1938年Leadbetter和Burkland[1]首次報道了該病，但一直未引起關注；1958年Mccormack等[2]描述了4種腎動脈閉塞性疾病，并將其中一種稱為“纖維肌肉疾病”；1964年Palubinskas和Ripley[3]首次報道了頭頸部動脈受累的患者；1965年Hunt等[4]觀察到該病在組織學上不一定都是異常增生，從而提出了纖維肌性發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD)。隨后國內外陸續(xù)報道了相關病例；其病理核心變化是平滑肌細胞發(fā)生纖維細胞轉化，在早期報道中認為病變主要累及腎動脈、頸內動脈顱外段及椎動脈，隨著對疾病的認識增加，發(fā)現(xiàn)此疾病可累及幾乎全身血管床，包括腎動脈、頭頸部動脈(包括椎基底動脈及頸內動脈)、冠狀動脈、脾動脈、腸系膜動脈、肝動脈、肺動脈、四肢動脈等[5-13]；在極少數(shù)病例中還發(fā)現(xiàn)累及靜脈系統(tǒng)[14]。首發(fā)臨床表現(xiàn)多種多樣，包括高血壓病、頭暈、頭痛、腹痛、胸悶、癲癇、腦卒中、跛行等，臨床上較易誤診為其他疾病或病因[15]。目前，此病作為一種系統(tǒng)性血管病變，越來越引人注目。

圖1 A為顳動脈纖維畸形結構不良增厚造成管腔重度狹窄,未見炎癥、粥樣硬化及血栓形成(HE染色×200倍);B為動脈內彈力纖維黑紫色,可見動脈內膜中彈力纖維變形(彈力VG染色×200倍);C為CD68(-),SMA(+)(免疫組化染色×400倍)

FMD病變可發(fā)生在動脈壁的任何一層，致動脈壁薄厚不均；據(jù)受累肌層不同可將FMD分為四種類型[16]，即(1)內膜纖維組織增生(約占FMD10%；)：膠原在血管內膜沉積，內彈力板破壞；如管腔呈較短的向心性狹窄，血管造影表現(xiàn)為環(huán)狀狹窄；如果狹窄區(qū)域較長，則表現(xiàn)為管狀狹窄；(2)中膜增生(約占FMD5%)：平滑肌向心性增生而無纖維化；(3)中膜纖維肌肉增生(約占FMD80%)：中膜增厚或變薄交替出現(xiàn)；增厚區(qū)域纖維增生、膠原沉積，血管造影表現(xiàn)為典型的串珠樣改變(string-of-beads)；(4)動脈中膜周圍發(fā)育不良(約占FMD5%)：外膜中疏松的結締組織被纖維組織所替代。上述類型以中膜增生最為常見，而本研究中3例患者病理檢查均顯示內膜纖維化改變，較罕見。上個世紀我國已有此病相關報道，隨著對此疾病的認識，血管受累被廣泛發(fā)現(xiàn)，但對腎外動脈病變的認識仍存在不足及誤診，尤其以“頭痛”起病的顳動脈受累患者，易誤診為顳動脈炎。本研究報道的3例患者最初結合性別、年齡、CRP、ESR、顳動脈超聲及臨床表現(xiàn)均被擬診為顳動脈炎，甚至予激素治療，但最終均經病理檢查證實無炎癥反應，確診為纖維肌性發(fā)育不良。

2.1 病因及流行病學特點 FMD病因尚不明確，但多認為是在先天性遺傳缺陷基礎上存在不良生活習慣或高血壓病、代謝、免疫異常等因素所致。其流行病學特點顯示30～50歲的女性多見，嬰兒罕見，但幼兒亦有報道[17]；此病具有一定的家族遺傳性，男∶女為1∶4。本研究患者男女比例為1∶2，男性存在高血壓病、吸煙的危險因素；2例女性患者存在糖尿病。

2.2 診斷及鑒別診斷 建議對于頑固性顳部疼痛患者，均應考慮此疾病，尤其因顳部疼痛，擬診為顳動脈炎患者，建議行病理檢查，明確診斷，并與顳動脈炎及動脈粥樣硬化血管狹窄鑒別。

2.3 治療 此疾病目前病因未明，尚無特異性治療；對于其他動脈受累病例，尤其為頸部血管、冠狀動脈及腎動脈局限性病變重度狹窄者，首選手術及支架治療[18-19]，而對于顳動脈受累出現(xiàn)頭痛患者可考慮內科保守治療及手術治療。Moskowitz[20]提出了三叉神經血管反射學說，是目前研究偏頭痛發(fā)病機制的主流學說，它將神經、血管、遞質三者相結合，主要涉及三種機制：供應腦膜的顱內腦外血管擴張、血管周圍神經釋放血管活性肽引起神經源性炎癥以及中樞痛覺傳導的抑制降低。因此，推測手術切除顳動脈主干及分支、阻斷血流可使頭皮血管搏動幅度減低，血管擴張反應減弱或消失，額顳區(qū)血流量減少，從而破壞了局部血管壁神經介質蓄積及痛閾降低的病理環(huán)節(jié)，而制止頭痛發(fā)作。隨訪本研究中3例患者，顳動脈活檢側頭痛均消失。

理論上推測，顳動脈纖維肌性發(fā)育不良可能在頑固性顳部頭痛患者中并不少見，但目前國內外罕有報道；隨著國家醫(yī)療水平的提高和人們對生活質量要求的提升，因頭痛就診患者將有增加趨勢，神經內科醫(yī)師應重視此疾病，避免誤診。

[1] Leadbetter WF,Burkland CE.Hypertension in unilateral renal disease[J].J Urol,1938,39(5):611-626.

[2] Mccormack LJ,Hazard JB,Poutasse EF.Obstructive lesions of the renal artery associated with remediable hypertension[J].Am J Pathol,1958,34(3):582.

[3] Palubinskas AJ,Ripley HR.Fibromuscular hyperplasia in extrarenal arteries[J].Radiology,1964,82(3):451-455.

[4] Hunt JC,Harrison EJ,Sheps SG,et al.Hypertension caused by fibromuscular dysplasia of the renal arteries[J].Postgrad Med,1965,38(1):53-63.

[5] Herget GW,Neuburger M,B?hm J.Reno-pulmo-aortal fibromuscular dysplasia causing angiorrhexis and mimicking pheochromocytoma/paraganglioma-case report[Z],2014:e79-e82.

[6] Su KY,Stanhope ML,Kaufman BP.Spontaneous hepatic artery dissection-a rare presentation of fibromuscular dysplasia[J].Oxford Medical Case Reports,2016(11):273-278.

[7] Vasuri F,Freyrie A,Pasquinelli G.Unusual lamellar calcifications in two rare cases of splenic aneurysms associated with fibromuscular dysplasia[J].Ultrastruct Pathol,2016,40(2):116-120.

[8] Kadoya Y,Zen K,Matoba S.Intraluminal fibrous Webs in brachial artery fibromuscular dysplasia[J].JACC Cardiovasc Interv,2017,10(17):1801-1802.

[9] Khan F,Ghani AR,Mackenzie L,et al.A rare presentation of fibromuscular dysplasia:postpartum vascular catastrophe and brief literature review[J].J Investig Med High Impact Case Rep,2017,5(3):2324709617719917.

[10] Nguyen N,Sharma A,West JK,et al.Presentation, clinical features, and results of intervention in upper extremity fibromuscular dysplasia[J].J Vasc Surg,2017,66(2):554-563.

[11] Plouin PF,Baguet JP,Thony F,et al.High prevalence of multiple arterial bed lesions in patients with fibromuscular dysplasia:the ARCADIA registry(assessment of renal and cervical artery dysplasia)[J].Hypertension,2017,70(3):652-658.

[12] Harriott AM,Zimmerman E,Singhal AB,et al.Cerebrovascular fibromuscular dysplasia:The MGH cohort and literature review[J].Neurol Clin Pract,2017,7(3):225-236.

[13] Tanemoto M.Lateralization of renal blood flow and renin secretion in fibromuscular dysplasia[J].J Hypertens,2017,35(8):1720-1721.

[14] Slovut DP,Olin JW.Fibromuscular dysplasia[J].N Engl J Med.2004Apr 29,350(18):1862-1871.

[15] 陳東育.誤診為大動脈炎的纖維肌性發(fā)育不良一例分析及文獻復習[J].中華風濕病學雜志,2006,10(2):105-107.

[16] Mettinger KL,Ericson K.Fibromuscular dysplasia and the brain.I.Observations on angiographic clinical and genetic characteristics[J].Stroke,1982,13(1):46-52.

[17] Van Wiechen PJ.Fibromuscular dysplasia as a cause of acute infantile hemiplegia[J].Diagn Imaging Clin Med,1985,54(2):82-87.

[18] Slovut DP,Olin JW.Fibromuscular dysplasia[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2005,7(2):159-169.

[19] Leary MC,Finley A,Caplan LR.Cerebrovascular complications of fibromuscular dysplasia[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2004,6(3):237-248.

[20] Moskowitz M.Basic mechanisms in vascular headache[J].Neurol Clin,1990,8(4):801-815.